La consommation de médicaments chez les personnes âgées: le rôle des pharmaciens THEORIE.

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1 La consommation de médicaments chez les personnes âgées: le rôle des pharmaciens
THEORIE

2 Proportion de citoyens âgés de 65 ans et plus en Europe
< 12% < 14% < 16% < 17% > 17% Source: Base de données européenne de la Santé pour tous, OMS/Europe, sur plusieurs années ( )

3 Consommation de médicaments en Italie par tranche d’âge et par sexe
Année 2007 (Report OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco) Un patient âgé de 75 ans ou plus consomme 17 fois plus de médicaments qu’un jeune adulte âgé de 25 à 34 ans.

4 Médicaments, le paradoxe: “rien”
“La prise de médicaments est vraisemblablement la principale technique de soins de santé pour prévenir les blessures, l’invalidité et la mortalité parmi les personnes âgées.” (Avorn J. Medication use and the elderly: current status & opportunities. Health Aff, 1995) “Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à preuve du contraire.” (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) BENEFICE RISQUE

5 Phyiological alterations
Contre-indications aux thérapies pharmaceutiques pour les personnes âgées… Modifications physiologiques Preuves scientifiques Phyiological alterations Polythérapie  interactions pharmaceutiques  adhésion au traitement Médicaments inappropriés Effets indésirables

6 Problèmes liés aux thérapies médicamenteuses destinées aux personnes âgées
Le risque d’effets indésirables est presque deux fois plus important chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes (Br J Clin Pharmacol, 2002) 20% des personnes âgées en Europe prennent au moins un médicament inapproprié (JAMA, 2005) 30% des admissions hospitalières concernant les personnes âgées sont dues aux effets indésirables de médicaments. On pense qu’il s’agit de la 5e cause principale de mortalité dans les hôpitaux (J Am Geriatr Soc, 2001) En 1994, selon les estimations, plus de décès aux Etats-Unis ont eu pour cause une réaction indésirable à un médicament (JAMA, 1998)

7 Médicaments à l’origine de l’admission
Quels médicaments sont en cause? (Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004) Admissions Réactions indésirables aux médicaments/Total 1 225/18 820=6,5% (16% d’interactions pharmaceutiques) Médicaments à l’origine de l’admission FANS (29,6%) Diurétiques (27,3%) Warfarine (10,5%) Décès dûs à des réactions indésirables à des médicaments 28/1 225=2,2% Décès causés par: FANS 67,8% Warfarine+FANS 10,7%

8 Plus des 2/3 des effets indésirables dûs aux médicaments sont PREVISIBLES et EVITABLES (Ger et Soc, 2002 – BMJ, 2004 – Pharmacotherapy, 2006).

9 Motilité gastrique réduite Sécrétion d’acides et d’enzymes réduite
Modifications physiologiques chez les personnes âgées (Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics: Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004) Motilité gastrique réduite Sécrétion d’acides et d’enzymes réduite Modification du nombre des hépatocytes Production d’albumine réduite Nombre réduit de glomérules en état de fonctionner Flux sanguin réduit Altérations de la transmission neurochimique Capacités et aptitudes cognitives réduites

10 …la présence d’insuffisances organiques.
Modifications physiologiques chez les personnes âgées : quelle solution? A prendre en compte… … la prise de médicaments reconnus, dont on connaît suffisamment les avantages et inconvénients pour les personnes âgées. …la présence d’insuffisances organiques. …le recours à des traitements non pharmaceutiques (programme d’assistance, arrêt du tabac, activité physique).

11 Certains médicaments doivent être évités dans tous les cas…
Flurazépam (Dalmadorm) et Diazépam (Valium):  sédation prolongée et taux de chutes et de fractures fémorales plus élevé. Kétorolac (Acular, Toradol, Lixidol):  risque d’hémorragie gastro- intestinale même à court terme. Naproxène et Piroxicam :  risque d’hémorragie gastro- intestinale, d’insuffisance rénale et d’hypertension si le médicament est pris sur le long terme. Ticlopidine (Ticlid):  risque de neutropénie.

12 … ou dans des circonstances particulières
Troubles gastro- intestinaux Constipation Contre-indiqués: anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques Ulcères Contre-indiqués: FANS, aspirine, médicaments contenant de la vitamine K Troubles endocriniens Diabète Contre-indiqués: corticoïdes, - bloquants Troubles cardiovasculaires Arythmie cardiaque Contre-indiqués: antidépresseurs tricycliques Troubles urinaires Incontinence Contre-indiqués: - bloquants Troubles respiratoires Asthme ou BPCO Contre-indiqués: - bloquants ¼ des patients âgés en chirurgie, et 40% de ceux qui se trouvent en maison de repos reçoivent des médicaments inappropriés, selon les critères de la liste de Beers. (Willcox SM et coll – JAMA, Dhall J et coll – Pharmacotherapy, 2002 Hamilton H - BMC Geriatrics, 2009)

13 Privilégier d’autres traitements plus sûrs
Médicaments inappropriés: quelle solution? Eviter la prescription de médicaments qui figurent sur la liste de Beers Privilégier d’autres traitements plus sûrs

14 Présence de polypathologies.
Polythérapie: causes possibles Présence de polypathologies. Souhaits exprimés par le patient et prescription médicale. “Fragmentation des traitements”. Recours à l’auto-médication. Effets indésirables soignés en tant que pathologies.

15 Personnes Agées et Pathologies Chroniques (données ISTAT 2005)
8,1 28,6 38,0 21,3 6,8 6,4 12,2 37,9 51,9 34,9 12 8,7 16,7 45,2 64,9 46,4 18,8 12,8 3,9 12,9 18,9 6,9 4,1 diabète hypertension arythmie, arthrite arthrose (chez les femmes uniquement) maladies cardiaques nerveuses 60-64 65-74 75 et plus Moyenne, population totale

16 Fragmentation des traitements
(Viktil K et coll. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication. Norsk Epidemiol, 2008) En 2000, les médecins américains ont reçu plus de 200 millions de visites de la part de leurs patients âgés - 1/3 des visites  pas de prescription - 1/3 des visites  1 ou 2 médicaments prescrits - 1/3 des visites  3 médicaments ou plus prescrits Plus le nombre de médecins s’occupant d’un seul et même patient augmente, plus le nombre de médicaments prescrits augmente lui aussi. ...mais ce n'est pas tout!!!

17 Tous les jours, je prends des pilules pour ma pression artérielle, des gouttes pour dormir, des antidépresseurs, et je me bourre de vitamines… Et avec tout ça je continue à vieillir!!!

18 Médicaments en vente libre
L’effet iceberg Traitements et médicaments connus Médicaments en vente libre Produits naturels Aliments spécifiques Alcool

19 L’ordonnance “boule de neige”
Pour neutraliser les effets indésirables du dernier médicament que je vous ai prescrit, prenez celui-ci, et si vous ressentez des effets indésirables, je vous prescrirai un 3e médicament pour vous aider à supporter les deux premiers… Vous ne pourriez pas plutôt me rendre ma maladie?

20 FANS Quelques exemples d’ordonnances “boules de neige” FAN HCT GOUTTE
HYPERTENSION FAN MEDICAMENT CONTRE L’HYPERTENSION HCT FANS GOUTTE HYPERTENSION MACROLIDE ARYTHMIE MEDICAMENT CONTRE L’ARYTHMIE

21 Gardez toujours ceci à l’esprit:
“Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à preuve du contraire.” (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) De nombreux syndromes dont souffrent les personnes âgées sont en fait les conséquences de thérapies pharmaceutiques : confusion mentale  emploi de neuroleptiques (par ex. médicaments anticholinergiques, opiacés) chutes et fractures  benzodiazépines, médicaments contre l’hypertension incontinence urinaire  diurétiques (par ex.)

22 Polythérapie et interactions médicamenteuses
“Une interaction médicamenteuse commence à avoir des conséquences pour le patient et le praticien lorsqu’elle influe sur l’efficacité attendue d’un traitement ou lorsqu’elle réduit l’innocuité de celui-ci” Au moment où un médicament est autorisé à la vente, le profil de sécurité des personnes âgées est réduit. Le risque d’interactions potentielles augmente de façon quasi exponentielle avec l’âge et le nombre des médicaments consommés. (Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983) Le risque d’interaction est multiplié par trois chez les patients qui reçoivent des prescriptions de deux praticiens en même temps. (Recalde J.M., Aten Prim, 1998)

23 Médicaments et plantes: principaux produits naturels provoquant des interactions médicamenteuses
MILLEPERTUIS: warfarine, digoxine, antidépresseurs, anxiolytiques, œstrogènes, antiviraux, immunodépresseurs, anti-tumoraux, anesthésiants, théophylline. AIRELLES: warfarine GINKGO: warfarine, bloqueurs de canaux calciques, anti-inflammatoires, antidépresseurs, acide salicylique. AIL: warfarine, inhibiteurs de l’ECA, antiviraux, anti-inflammatoires. GINSENG: warfarine, antiagrégants, antidépresseurs, anticonvulsants. THE VERT: warfarine. Patients à l’ULSS 16 sous traitement à la warfarine: 8 736

24 Aliments riches en K+: bananes, oranges, légumes- feuilles
Interactions médicaments-aliments les plus fréquentes Aliments riches en K+: bananes, oranges, légumes- feuilles Inhibiteurs de l’ECA Substances diurétiques Sartans Médicaments contenant de la vitamine K+ Aliments riches en Ca2+: lait, yaourt, fromage Digoxine Substances diurétiques Hormones thyroïdiennes Certains antibiotiques Aliments riches en vitamine K: pommes, épinards, noix, kiwis, brocolis, choux Warfarine

25 Arythmie, antihistaminiques
Aliments et médicaments: l’exemple du jus de pamplemousse… (Stump AL, et coll. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006) Benzodiazépine  ASC,  Concentration maximale  renforce les effets de la BDZ Bloqueurs de canaux calciques Immuno-dépresseurs  Niveau hématique  (maux de tête, hypotension, tachycardie)  Effets indésirables  néphrotoxicité, maladie hépatique Statines  ASC (16 fois)  céphalée, myopathie Antidépresseurs tricycliques Arythmie, antihistaminiques  Nombre de maladies hépatiques  Nombre de maladies hépatiques  QT long

26 Traiter les pathologies par ordre de priorité.
Polythérapie et interactions: quelle solution? Traiter les pathologies par ordre de priorité. Prescrire des médicaments seulement quand c’est nécessaire pour réduire les risques. Demander aux patients s’ils utilisent des médicaments en vente libre ou des médicaments à base de plantes. Informer le patient sur les aliments contre-indiqués. Surveiller régulièrement la réponse de l’organisme au traitement et dépister l’apparition d’effets indésirables. Revoir le traitement régulièrement.

27 Prise de médicaments incorrecte
Polythérapie et adhésion à un traitement : un vrai problème Adhésion = “adéquation entre le comportement du patient et l’ordonnance du médecin” Prise de médicaments incorrecte Modification de la périodicité ou de l’horaire de prise des doses par le patient 40 à 60% des personnes âgées ne se conforment pas aux prescriptions médicales (Vik SA et coll. Ann Pharmacoter, 2004)

28 CE N'EST PAS L'AGE QUI COMPTE mais...
Raisons pour ne pas suivre une prescription à la lettre CE N'EST PAS L'AGE QUI COMPTE mais... …le nombre de médicaments pris  polythérapie …la périodicité des doses …le coût du médicament …la relation médecin-patient

29 Polythérapie et adhésion à un traitement (1): quelle solution?
Pour Mario Rossi 1 pilule après chaque repas pendant 7 jours

30 Polythérapie et adhésion à un traitement (2):
quelle solution?

31 PARTIE PRATIQUE 31 31 31

32 Polythérapie et adhésion à un traitement (3): quelle solution?
horaire 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24 médicament Pantecta (pantoprazole) 1 cpr Diamicron comprimé (gliclazide) Lasix comprimé (furosémide) Triatec comprimé (ramipril) ...

33 Esercitazione Une dame de 87 ans qui souffre d'hypertension, de diabète, de fibrillation auriculaire et qui a un pacemaker. Périodiquement, le patient se présente à la pharmacie pour l'achat de ce qui suit : Cpr Diamicron (gliclazide): 1 comprimé avant les repas x 3 fois par jour Tritace comprimés de 5 mg (ramipril): 1 cp après le petit déjeuner 0,125 mg comprimés Lanoxin (digoxine): 1 CPR 16,00 Lasix comprimés à 25 mg (furosémide): 1 petit déjeuner + 1 CPR CPR 16,00 Pantecta comprimés 20 mg (pantoprazole): 1 comprimés après une nuit de jeûne Comprimés de 5 mg Norvasc (amlodipine): ½ comprimés après le déjeuner Coumadin comprimés de 5 mg (warfarine): 1 comprimés avant le dîner Seloken 100 mg, comprimés (métoprolol): ½ + ½ comprimés avant le petit déjeuner avant le dîner Sivastin comprimés à 20 mg (simvastatine): 1 comprimé après le dîner Les comprimés de 0,25 mg Halcion (triazolam): 1 comprimé au coucher Utilisation de l’Agenda pour aider le patient à planifier la prise de leurs médicaments et fournir, en cas de nécessité, quelques conseils pour les produits à manger ou contre-indiqué avec leur traitement actuel. Le patient a besoin d'un pharmacien pour des conseils sur l'apparition d'une douleur articulaire du genou malgré l'utilisation d'un AINS. Quel médicament et conseils vous pouvez donner au patient?

34 Diario ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24 Farmaco Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr Diamicron cpr (gliclazide) Lasix cpr (furosemide) Triatec cpr (ramipril) Seloken cpr (metoprololo) ½ cpr Norvasc cpr (amlodipina) Lanoxin cpr (digossina) Coumadin cpr (warfarin) Sivastin cpr (simvastatina) Halcion (triazolam)