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Expériences de Fonds dAssistance Médicale au Mali (FAM) Et leçons à tirer dautres expériences au Cambodge et Laos Jean-Marc Thomé Economie & Financement.

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1 Expériences de Fonds dAssistance Médicale au Mali (FAM) Et leçons à tirer dautres expériences au Cambodge et Laos Jean-Marc Thomé Economie & Financement de santé Cambodge-Laos-Mali

2 2 1. Objectifs de la présentation Montrer les difficultés dans la mise en place de FAM locaux au Mali Tirer des leçons dautres expériences (Cambodge et Laos)

3 3 2. Contexte Pauvreté au Mali –72% population vivant avec moins d1$/jour (sur base , rapport sur le Développement humain PNUD) –«Pauvreté» 63,8% et «extrême pauvreté» 21% (CSLP Mali, 2002) Mode de paiement habituel au Mali –Système dassurance encore limité (mutuelles, AMO) –Paiement du médicament à lunité (FRME) + « ticket » par acte –Existence de paiements inofficiels –Traditions de paiements différés, passe-droits –Secteur privé modéré mais grandissant surtout à Bamako Services sociaux attachés aux services sanitaires dans chaque district

4 4 2. Contexte (suite) Hôpital district Sélingué (72.000): FAM 01/2001 Hôpital district Bougouni ( ): FAM 09/2003 Réforme dans la gestion (transparence, subsides extérieurs aux résultats, gestion participative, contrat, motivation) Forfait à lhospitalisation (diminue prix pour patient)

5 5 3. Pourquoi un FAM ? Echec des systèmes dexemption existants –Certificats dindigents non appliqués car ils engagent les mairies à payer –Exemptions écoliers, pers. âgées, personnel pour les actes médicaux mais pas les médicaments Mesure accompagnatrice nécessaire de la mise en place de la réforme pour limiter lexclusion aux soins

6 6 4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni) Malgré les expériences positives connues du Cambodge, dautres principes ont été adoptés. MSF/L a initié mais lappui technique a été très limité Bénéficiaires –Indigents (plus facile à déterminer et beaucoup de pauvres) –Crédits aux personnes pauvres (réponse à lincapacité temporaire & nécessaire avec les forfaits) Services fournis –Paiement des frais médicaux à lhôpital –Transport en cas de référence des CS ou dévacuation –Autres services (nourriture, hygiène) Critères dexemption –Basé sur outils nationaux des services sociaux (pas de réels critères)

7 7 4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni) Gestion du FAM –Service social et comptabilité hôpital (Sélingué) –Comité de gestion FAM et service social (Bougouni) (Service social incontournable. Peu de confiance dans les ONG locales. Volonté de rester dans le service public) Financement du fonds –Co-financement: Communes&caritatif 25%-Hôpital 25%–MSF 50% (volonté déviter la dépendance maximale de lextérieur) –Préfinancement sur base de prévisions de prises en charge (peu de confiance dans paiement par remboursement des communes) –Pas de financement spécifique du fonctionnement

8 8 5. Résultats actuels Des résultats assez limités jusquà présent ! 2% des hospitalisés (versus 21% de la population extrêment pauvre) Bénéficiaires sont avant tout des personnes à court dargent (cible indigents crédits non ciblés rarement remboursés). Montant moyen de prise en charge FCFA (~27$) Gestion acceptable par le service social à Sélingué mais pressions du comité de gestion sur le service social pour prendre en charge des non-pauvres à Bougouni Intérêt à tous les niveaux (national, communes, hôpitaux) Contribution limitée des financeurs (communes & MSF)

9 9 6. Pourquoi des résultats limités ? Exemption à posteriori, pas de critère, pressions, pas budgets de fonctionnement Peur des profiteurs qui « bouffent » le fonds de l'extérieur Volonté de co- financement communauté et pas dépendance de lextérieur Beaucoup de patients paient les forfaits à la sortie Définition de lindigent restrictive Pré-financement limité & incertitude sur permanence du Fonds Pas de politique de recouvrement mais volonté de limiter crédits hôpital 2% des hospitalisés pris en charge Info limitée Incertitude Facteurs exogènes Surtout des patients à court dargent

10 10 7. Leçons dautres expériences Le FAM peut réellement améliorer laccès pour les pauvres (Sotnikum 30-40% hospitalisés réellement pauvres pris en charge versus 40% population sous le seuil pauvreté) La gestion par contrat avec une ONG locale permet une prise en charge pro-active sans abus (expertise, motivation, compétition) et est un canal idéal coût- efficace pour des financeurs externes dans le CSLP (Sotnikum, Thmar Pouk) La gestion par un organe communautaire de base reconnu hors de toute pression peut assurer la bonne définition à priori, assurer lappropriation et limiter les coûts (Kirivong, Pagode & Mauritanie Sud, Imam )

11 11 Le FAM peut être un dernier recours pour une ONG datteindre réellement des populations pauvres dans des pays « totalitaires » (Nambak, Laos) Le FAM peut semble-t-il être couplé à une assurance santé communautaire locale (Nambak, Laos) Les FAM ont jusquà présent été mis en place dans des structures de santé « réformées » et bénéficiant dun appui extérieur. (Cambodge, Laos, Mali) 7. Leçons dautres expériences (Suite)

12 12 8. Défis à relever par les FAM au Mali Assurer les compétences et la mise hors pression des gestionnaires du FAM (grilles avec critères, frais de fonctionnement pour suivi, motivation) Passer progressivement à lexemption à priori par les communes Mieux connaître la distribution : Définir plus clairement les bénéficiaires ciblés: uniquement indigents ou très pauvres? Crédits ou non? ? FAM

13 13 8. Défis à relever par les FAM au Mali Trouver une réelle stratégie pour recouvrer les crédits aux forfaits et faire payer plus à lentrée. Assurer la permanence du financement (Est-il possible dassurer un financement avant tout communautaire, déviter financement excessif de laide extérieure et dassurer une réelle accessibilité pour les très pauvres ?) Liens avec la mise en place du FAM national

14 14 Informations complémentaires Plusieurs publications récentes sur lexpérience du Cambodge. Website de lIMT Anvers dédié à cette problématique: –http://www.itg.be/socialassistanceforhealth/


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