Le polytraumatisé du relevage au déchoquage Pr. Ag. KSIBI. H Dr ESSEFI.R Service des Urgences et SAMU 04 CHU Habib Bourguiba SFAX AMUT2015.

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1 Le polytraumatisé du relevage au déchoquage Pr. Ag. KSIBI. H Dr ESSEFI.R Service des Urgences et SAMU 04 CHU Habib Bourguiba SFAX AMUT2015

2 INTRODUCTION La traumatologie est la première cause de mortalité chez les jeunes et se trouve au troisième rang des causes des décès en France Les décès surviennent pour 50 % sur le lieu de l'accident, pour 30 % dans les 12 heures après l'admission et pour 20 % dans les jours ou semaines suivantes [1]. 1.Boisson C, L’Hermite J, Richard P, De la Cousaye JE. Prise en charge initiale du polytraumatisé.

3 La protection ProtégerQuiQuoiCommentPourquoi Une victime, le sauveteur, toute autre personne menacée par un danger doivent en être protégés. Si la protection n’est pas réalisable, la victime doit être dégagée d’urgence. Une victime, le sauveteur, toute autre personne menacée par un danger doivent en être protégés. Si la protection n’est pas réalisable, la victime doit être dégagée d’urgence.

4 La protection Déterminer les risquesObserver Évaluer la présence d’un danger pour : Le sauveteur, La victime, Les témoins Se renseigner auprès des témoins Protéger Dégagement d’urgence Le dégagement d’urgence est une manœuvre exceptionnelle qui ne doit être réalisée que pour soustraire une victime à un danger vital, réel, immédiat et non contrôlable. Le dégagement d’urgence est une manœuvre exceptionnelle qui ne doit être réalisée que pour soustraire une victime à un danger vital, réel, immédiat et non contrôlable.

5 La protection Cas particuliers Accidents de la route : Baliser de part et d’autre de l’accident à 150 ou 200 m pour éviter tout sur accident Cas d’incendie : se protéger au maximum avec ses vêtements, se couvrir le visage, les mains Risque d’explosion par fuite de gaz : ne pas provoquer d’étincelles

6 L’alerte Pourquoi ? Pour prévenir les secours afin qu’ils interviennent le plus rapidement possible. Quelques secondes gagnées c’est peut-être une vie sauvée…. Qui ? 190: S.A.M.U. Urgence médicale 198: PROTECTION CIVILE Secours d’urgence 197: POLICE Ordre public

7 L’alerte Comment ?

8 L’alerte Le message d’alerte ? Le numéro du téléphone duquel vous appelez Nature de l’accident et risques La localisation Le nombre de victime(s) État de la victime Mesures ou gestes effectués Attendre les instructions avant de raccrocher

9 L’arrivée du SMUR

10 Les techniques de relevage Principes généraux de relevage et de manutention Le sauveteur debout doit avoir les pieds Écartés Décalés Non parallèles

11 Les techniques de relevage Principes généraux de relevage et de manutention Penché en avant, il garde le dos plat et il travaille avec les muscles des membres inférieurs, s’éloignant le moins possible de la position verticale; lorsque cela est possible, il vaut mieux s’accroupir que se pencher. Penché en avant, il garde le dos plat et il travaille avec les muscles des membres inférieurs, s’éloignant le moins possible de la position verticale; lorsque cela est possible, il vaut mieux s’accroupir que se pencher.

12 Les techniques de relevage Principes généraux de relevage et de manutention A genou, il se place en position du « trépied » : Un genou à terre Un genou à terre L’autre écarté en dehors des avant-bras L’autre écarté en dehors des avant-bras

13 Les techniques de relevage Les différents matériels de portage et de relevage d’une victime Les brancards Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport

14 Les techniques de relevage Les différents matériels de portage et de relevage d’une victime Les brancards Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport

15 Les techniques de relevage Les différents matériels de portage et de relevage d’une victime Les brancards Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport

16 Les techniques de relevage Les différents matériels de portage et de relevage d’une victime Les brancards Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport

17 Les techniques de relevage Les différents matériels de portage et de relevage d’une victime Les brancards Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard pliant à compas sans têtière Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Le brancard dit « principal » Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Les brancards dits de catastrophes Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs Le brancard pour aéronefs La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport La chaise de transport

18 Les techniques de relevage Les différents matériels de portage et de relevage d’une victime Plan dur : Indications Immobiliser la colonne vert é brale d ’ une victime, suspecte d ’ un traumatisme de la colonne vert é brale. Immobiliser la colonne vert é brale d ’ une victime, suspecte d ’ un traumatisme de la colonne vert é brale. Immobiliser une victime qui est allong é e sur le dos ou debout. Immobiliser une victime qui est allong é e sur le dos ou debout. Relever une victime allong é e au sol dans un espace é troit avant de la d é placer. Relever une victime allong é e au sol dans un espace é troit avant de la d é placer.

19 Les techniques de relevage Les différents matériels de portage et de relevage d’une victime Brancard cuillère : (SCOOP)

20 Les techniques de relevage Les différents matériels de portage et de relevage d’une victime Les matelas immobilisateurs à dépression

21 Prise en charge préhospitalière Physiopathologie d’un traumatisé grave Importance du facteur temps Organisation de la réanimation pré- hospitalière d’un traumatisé grave Différentes phases de prise en charge Conclusions

22 PHYSIOPATHOLOGIE

23 Physiopathologie de la détresse circulatoire Causes : Choc hémorragique par spoliation sanguine +++ Hypovolémie relative par vasoplégie (lésion médullaire) Diminution du retour veineux par augmentation de la pression intra-thoracique lors d’un pneumothorax compressif, d’une tamponnade…. Défaillance cardiaque par contusion myocardique ou décompensation d'une pathologie cardiaque préexistante

24 Physiopathologie de la détresse circulatoire Mécanismes de compensation Dans un premier temps +++ La mise en jeu des baroréflexes haute pression Activation d’une réaction sympathique majeure Stimulation secondaire de l'activité rénine - angiotensine

25 Physiopathologie de la détresse respiratoire Causes majeures O bstruction des voies aériennes supérieures par des corps étrangers ou par la chute de la langue Traumatisme thoracique  la douleur générée par le traumatisme pariétal  troubles de la mécanique ventilatoire (volet thoracique), aux épanchements pleuraux (hémo et/ou pneumothorax) et à une lésion parenchymateuse par contusion pulmonaire

26 Physiopathologie de la détresse respiratoire Causes majeures T raumatisme crânien grave Une lésion médullaire située au-dessus de C4 Enfin, une insuffisance circulatoire aiguë peut majorer cette détresse respiratoire

27 Physiopathologie de la détresse neurologique Les lésions cérébrales primaires Les lésions cérébrales secondaires (A.C.S.O.S.) Interférence lésionnelle chez le patient traumatisé grave avec lésion cérébrale  Effet de sommation  Effet d'occultation  Effet d'amplification

28 IMPORTANCE DU FACTEUR TEMPS 1 ère notion  Meilleures chances de survie quand les soins optimaux sont réalisés dans la 1 ère heure : “Golden Hour”  Les 20 1 ères minutes sont cruciales pour le pronostic

29 IMPORTANCE DU FACTEUR TEMPS 2 ère notion  Deux systèmes de réanimation pré- hospitalière Field stabilization: prise en charge médicalisée sur les lieux Scoop and run: prise en charge paramédicale sur les lieux, puis médicale intra-hospitalière.

30 ORGANISATION DE LA REANIMATION PREHOSPITALIERE

31 Organisation de la réponse et de l'intervention Les bases en médecine d'urgence pré- hospitalière La célérité La compétence La complémentarité La coordination

32 Analyse de l’appel (médecin régulateur) Mécanisme de l’accident Cinétique de violence Nombre de victimes Gestion des moyens d’évacuation 1: Organisation de la réponse et de l'intervention

33 Équipe SMUR (Trois personnes) 2: Composition de l'équipe d'intervention

34 AR VL Hélicoptère 3: Les différents vecteurs

35 LES DIFFERENTES PHASES DE PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE GRAVE

36 DIFFERENTES PHASES Conduite à tenir à l'arrivée sur les lieux de l'accident Prise en charge des détresses vitales Bilan lésionnel Mise en condition avant le transport Induction sédation Surveillance pendant le transport Le relais pré et intra-hospitalier

37 I: Sur les lieux de l’accident Sécurisation du lieu d'intervention Sécurisation du lieu d'intervention Bilan de la situation Bilan de la situation Appréciation de la gravité Appréciation de la gravité Triage rapide Triage rapide Priorités thérapeutiques Priorités thérapeutiques Analyse rapide des circonstances du traumatisme et du mécanisme lésionnel Analyse rapide des circonstances du traumatisme et du mécanisme lésionnel

38 I: Sur les lieux de l’accident Les premiers soins Les premiers soins Désobstruction des voies aériennes Désobstruction des voies aériennes Mise en place d'une minerve cervicale Mise en place d'une minerve cervicale Oxygénothérapie au masque Oxygénothérapie au masque Point de compression Point de compression Protection thermique Protection thermique

39 I: Sur les lieux de l’accident Mise en condition Mise en condition Oxygénothérapie Oxygénothérapie Abords veineux périphérique Abords veineux périphérique Monitorage Monitorage

40 II: Prise en charge des détresses vitales Respiratoire Respiratoire Circulatoire Circulatoire Neurologique Neurologique ACR ACR

41 Prise en charge respiratoire Bilan respiratoire Libération des VAS Aspiration oro et naso-pharyngée Aspiration oro et naso-pharyngée Subluxation de la mandibule Subluxation de la mandibule Oxygénothérapie +++

42 Oxygénation: souci constant Souffrance tissulaire ( contusion, état de choc ou œdème ) Zones de viabilité incertaine ( Métabolisme anaérobie ) Accumulation de l’acide lactique Aggravation de l’œdème Mort cellulaire Aggravation des lésions

43 Oxygénation: souci constant Tout polytraumatisé doit donc recevoir de l'oxygène à débit important –VS: –VS: le mieux est le masque à haute concentration (avec débit d'O2 ≈ 10 lit/min) –VM: FiO2 élevées (50% minimum ; voire O2 pur)

44 Indications de l’intubation orotrachéale Fait partie des premiers gestes à réaliser y compris en pré-hospitalier En pré-hospitalier, la décision d'intuber sur place dépendra de plusieurs facteurs –L –La gravité du tableau –La stabilité ou non du patient –La durée prévisible du transport … et de –L'expérience du médecin SMUR +++ (En France 1% d'échec d'IOT pré-hospitalier par médecins SMUR versus 25% d'échec d'IOT pré-hospitalier aux USA avec "paramedics")

45 Indications de l’intubation orotrachéale Des cas ou le pronostic vital n'est pas immédiatement menacé –A –Analgésique (écrasement de membre) –Sédatif pour permettre la réalisation du bilan lésionnel chez un patient agité (éthylisme) –En prévision d'un passage au bloc opératoire

46 Indications de l’intubation orotrachéale Les brûlés, notamment de la face, méritent une attention particulière Intubation orotrachéale préventive

47 Indications de l’intubation orotrachéale Intubation orotrachéale ventilation mécanique sédation pour adapter le patient au respirateur Ventilation spontanée sur sonde

48 Techniques d’intubation IOT > INT Induction à séquence rapide –Estomac plein (rarement < 6h) –Douleur entraîne un iléus digestif –En cas de coma profond il y a abolition des réflexes pharyngés Inhalation gravissime du contenu gastrique Syndrome de Mendelson

49 Techniques d’intubation IOT < INT Induction à séquence rapide Pré-oxygénation Manœuvre de Sellick

50 Drogues d’anesthésie utilisés Hypnotiques –Propofol (Diprivan® : posologie 2 à 3 mg/Kg) –Etomidate (Hypnomidate® : 0,3 mg/Kg) (État de choc +++) Curare d’action rapide –La Succinylcholine (Célocurine®) est la plus employée (1 à 1,5 mg/Kg) –Rocuronium (Esméron® : 0,6 mg/Kg)

51 Drogues d’anesthésie utilisés Hypnotiques –Propofol (Diprivan® : posologie 2 à 3 mg/Kg) –Etomidate (Hypnomidate® : 0,3 mg/Kg) (État de choc +++) Curare d’action rapide –La Succinylcholine (Célocurine®) est la plus employée (1 à 1,5 mg/Kg) –Rocuronium (Esméron® : 0,6 mg/Kg) Malade à priori facile à intuber et par un praticien entraîné

52 Critères d'intubation difficile Classification dite de Mallempatti

53 Intubation difficile alternatives Position amendée de Jackson

54 Intubation difficile alternatives Position amendée de Jackson Utilisation des mandrins rigides qui forcent la courbure de la sonde d'intubation

55 Intubation difficile alternatives Position amendée de Jackson Utilisation des mandrins rigides qui forcent la courbure de la sonde d'intubation Masque laryngé

56 Intubation difficile alternatives Position amendée de Jackson Utilisation des mandrins rigides qui forcent la courbure de la sonde d'intubation Masque laryngé Minitrachéotomie avec un kit approprié

57 Le drainage des épanchements pleuraux Rarement réalisé en préhospitalier Indications –Le pneumothorax compressif –Le pneumothorax ou l’hémothorax sous tension avec un retentissement sur la ventilation et sur l'oxygénation –Hémothorax important nécessitant une autotransfusion –Plaie soufflante

58 Monitorage de l’état respiratoire 1- Surveillance clinique –Inspection –Auscultation –Surveillance de la sonde d’intubation –Paramètres vitaux –Le monitorage de la pression du ballonnet 2- Monitorage des paramètres ventilatoires

59 Monitorage de l’état respiratoire 3 - Saturation pulsée en oxygène (SpO2) –Facteur pronostique de gravité en traumatologie –Permet une détection plus précoce, et plus fiable de l’hypoxémie par rapport à l’évaluation clinique –Les critères décisionnels amenant à la réalisation d’une intubation trachéale –Limites +++ –Il existe une variation moyenne de plus ou moins 4 % entre SpO2 et SaO2

60 Monitorage de l’état respiratoire 4- Monitorage de la capnographie –La méthode de référence pour détecter l’intubation oesophagienne –Un élément de sécurité incontournable pour la surveillance du patient ventilé –Elle permet de guider les manoeuvres de réanimation en cas d’arrêt cardiaque –Une valeur pronostique chez les patients traumatisés graves –Les variations de la PETCO2 ne reflètent les variations de la PaCO2 que dans 40 % des cas

61 Prise en charge hémodynamique 1: Évaluation de l’état de choc (FC et PA non invasive) 2: Estimation quantitative de l’hypovolémie 3: Prise de voies d’abord 4: Objectifs tensionnels chez le traumatisé grave 5: CAT thérapeutique +++

62  Faut il restaurer la pression art é rielle? Objectifs tensionnels Stern SA et coll. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury Ann Emerg Med. 1993

63 Objectifs tensionnels

64  Faut il restaurer la pression artérielle?  Concept de l ’ hypotension permissive Objectifs tensionnels  80 – 90 mmHg PAS  120 mmHg PAS et 90 mmHg PAM en cas de traumatisme crânien associé pour assurer une bonne perfusion cerébrale (PPC ≥ 70 mmHg)

65 Prise en charge hémodynamique Remplissage vasculaire Catécholamines Pantalon antichoc La transfusion en pré-hospitalier Autotransfusion Gestes d’hémostase

66 Remplissage vasculaire et traumatismes graves

67  Faut il remplir les polytraumatis é s ?  Quel soluté choisir ? Remplissage vasculaire

68 Choc hémorragique et modes de décès Défaillance multiviscérale Insuff rénale Insuff hépatique CIVD … Désamorçage cardiaque Décès précocesDécès différés ou tardifs

69  Faut il remplir les polytraumatis é s ?  Quel soluté choisir ? Remplissage vasculaire

70 Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Roberts I. Cochrane Database Syst Rev. 2004  Stratégie Si perte sanguine estimée est inférieure à 20 % du volume circulant, les cristalloïdes sont perfusés en première intention  SSH Concept de « Small volume ressuscitation » Concept de « Small volume ressuscitation » En cas d'hypovolémie grave l'injection de 4 mL/kg de S.S.H. à 7,5 %

71  Noradrénaline à la posologie de 0,5 à 5 µ g / kg / min  puis ensuite l ’ adrénaline à la posologie de 0,5 à 5 µ g / kg / min. Catécholamines

72 Monitorage hémodynamique Clinique –Tachycardie Signe précoce d’une hypovolémie Peu spécifique par son caractère multifactoriel –Bradycardie Signe d’alarme Souvent synonyme d’hypovolémie sévère ou d’un ACR

73 Monitorage hémodynamique ECG –Recommandé en cas de traumatisme grave –L’existence de troubles du rythme, de la conduction ou de repolarisation peut révéler une contusion myocardique –Un ECG normal n’exclut pas l’existence d’une contusion myocardique –L’existence d’un microvoltage diffus ou d’une alternance électrique peut faire évoquer une tamponnade cardiaque

74 Monitorage hémodynamique Monitorage de la pression artérielle –Élément clé du monitorage hémodynamique du traumatisé grave –La PA moyenne (PAM) est l’un des principaux déterminants de la perfusion viscérale. –Profil > valeur initiale –Non invasive (brassard adapté) –Invasive si possible (mise en place < 10 min) Monitorage biologique de l’hémoglobine

75 Monitorage hémodynamique Monitorage du débit cardiaque –Oxymétrie de pouls

76 Monitorage hémodynamique Monitorage du débit cardiaque –Oxymétrie de pouls –Capnographie expirée

77 Monitorage hémodynamique Monitorage du débit cardiaque –Oxymétrie de pouls –Capnographie expirée –Doppler oesophagien

78 Monitorage hémodynamique Monitorage du débit cardiaque –Oxymétrie de pouls –Capnographie expirée –Doppler oesophagien –Echodoppler

79 Détresse neurologique La gravité des traumatismes crâniens (TC) est liée –Lésions cérébrales immédiates –Agressions secondaires d’origine systémique (ACSOS) dont la fréquence est particulièrement élevée à la phase précoce

80 Monitorage neurologique Le score de Glasgow (GCS) –Le score de référence utilisé pour évaluer la gravité des TC, notamment le Glasgow moteur –Son interprétation est difficile en cas d’hypoxie, hypotension ou d’une intoxication associée –Il doit être complété par un examen neurologique répété dans le temps

81 Détresse neurologique GCS ≤ 8 : indication de l'intubation et de la ventilation Maintenir les autres paramètres vitaux Immobilisation du rachis cervical

82 Monitorage neurologique Le score de Glasgow (GCS) État des pupilles

83 Monitorage neurologique Doppler transcrânien en préhospitalier –Évaluation du DSC par la mesure de la PPC –Sa réalisation est facile mais nécessite une bonne connaissance théorique et pratique –Évaluation +++

84 Analgésie La douleur a des conséquences physiopathologiques délétères –Titration par des bolus de morphiniques (50 μg de Fentanyl ou de 5 μg de Sufentanyl –Évaluation par EVA –Surveillance de l’état hémodynamique et respiratoire –Parfois : anesthésié générale

85 III: Bilan lésionnel Systématique Systématique Exhaustif de la tête au pied Exhaustif de la tête au pied Une lésion médullaire doit être recherchée de principe +++ Une lésion médullaire doit être recherchée de principe +++

86 IV: Mise en condition avant le transport Immobilisation Immobilisation Minerve cervicale Minerve cervicale Immobilisation par attelles Immobilisation par attelles Relevage Relevage Immobilisation par matelas à dépression Immobilisation par matelas à dépression Prévention des infections Prévention des infections Prévention de l'hypothermie Prévention de l'hypothermie

87 V: Le relais pré et intra- hospitalier Moment essentiel de la prise en charge du patient +++ Moment essentiel de la prise en charge du patient +++ Continuité des soins de réanimation et de l'analgésie Continuité des soins de réanimation et de l'analgésie Transmission exhaustive Transmission exhaustive Document d’intervention en double Document d’intervention en double

88 Conclusions Le polytraumatisme est une pathologie fréquente et de lourde morbi-mortalité La prise en charge préhospitalière est un maillon fort pour préservé un pronostic meilleur Commence par la régulation médicale et la gestion des appels et des moyens de sauvetage

89 Conclusions Prise en charge des différentes détresses vitales ( circulatoire, respiratoire et neurologique) Sans oublier les gestes simples de secours, l’analgésie, la lute contre l’hypothermie et l’antibiothérapie si nécessaire Travail en groupe (Régulation, équipe de SMUR) pour plus de coordination surtout avec le service d’accueil

90 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Pr. Ag. KSIBI. H Service des Urgences et SAMU 04 CHU Habib Bourguiba SFAX

91 1 ère étape: Variables physiologiques SNC É tat h é modynamique É tat respiratoire

92 Riou et al., Anesthesiology 2001 1 ère étape: Variables physiologiques (SNC) Score de Glasgow Mortalité (%) 3 4-8 8-12 13-14 15 75 50 25 0 70 27 35 13 4

93 Riou et al., Anesthesiology 2001 1 ère étape: Variables physiologiques (État hémodynamique) 62 25 13 PAS (mmHg) Mortalité (%) 90 75 50 25 0

94 Riou et al., Anesthesiology 2001 1 ère étape: Variables physiologiques (État respiratoire) SpO2 (%) Mortalité (%) 90 75 50 25 0 76 35 5

95 1 ère étape: Variables physiologiques GCS < 13 ou PAS < 90 mmHg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)

96 2 ème étape : Éléments indiquant une cinétique violente É jection d ’ un v é hicule Autre passager d é c é d é (même v é hicule) Chute > 6 m Victime projet é ou é cras é Appr é ciation globale (d é formation du v é hicule, vitesse estim é e, absence de casque, de ceinture de s é curit é ) Blast

97 3 ème étape : Lésions anatomiques Trauma p é n é trant de la tête, du cou, du thorax, de l ’ abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Br û lure s é v è re, inhalation de fum é e associ é es Fracas du bassin Suspicion d ’ atteinte m é dullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus Isch é mie aigu ë de membre

98 4 ème étape : Réanimation Ventilation assist é e Ventilation assist é e Remplissage >1000 ml de collo ï des Remplissage >1000 ml de collo ï des Cat é cholamines Cat é cholamines Pantalon antichoc gonfl é Pantalon antichoc gonfl é

99 5 ème étape : Terrain (évaluation ++) Age > 65 ans Insuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoire Grossesse (2 è me et 3 è me trimestre) Trouble de la crase sanguine

100  Faut il remplir les polytraumatis é s ?  Quand ?  Quel solut é choisir ? Remplissage vasculaire

101 Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

102 Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

103 Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

104 Intérêt du SSH dans la prise en charge des états choc  Am é lioration de l ’ h é modynamique  Am é lioration de la r é ponse immunologique

105 Intérêt du SSH dans la prise en charge des états choc Hemorrhagic Shock David Hoyt

106 Intérêt du SSH dans la prise en charge des états choc  R é sultats positifs de plusieurs essais cliniques  One multicenter analysis of 422 trauma patients K L Mattox. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial. Ann Surg. 1991

107 Multicenter, double-blind, randomized study Hypotensive trauma patients received 250 mLofeither the treatment solution (7.5% NaCl in 6% dextran 70) or a standard isotonic resuscitation solution (PlasmaLyte®/Lactated Ringer's/saline) as initial intravenous infusion. Inclusion criteria: (1) 16 years of age or older, (2) victim of penetrating or blunt trauma within the last hour before randomization (3) initial field systolic blood pressure of 90 mmHg or less

108 Exclusions included : (1) Initial trauma score equal or less than 2 (2) revised trauma score equal or less than 1 (3) Pregnancy (4) History of seizures, coagulopathy, liver or renal disease

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113 Méta-analyse en 1997 Wade CE. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997

114 Méta-analyse en 1997

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