Dr B. Thouverez Département d'Anesthésie-Réanimation Service d'Urgences Chirurgicales JET 19 février 2007.

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1 Dr B. Thouverez Département d'Anesthésie-Réanimation Service d'Urgences Chirurgicales JET 19 février 2007

2 Définition C’est le remplacement de 1 masse sanguine en moins de 24 heures. Transfusion massive

3 Débit < 150 ml/min  Peu de complications Débit > 150 ml/min  Désordres graves Transfusion massive En pratique… ½ masse sanguine en moins de 3 heures serait plus adapté…

4 Les buts à atteindre… DO²=Qc x Hb (g/dl) x SaO2 (%) x 1,34 + [0,003 x PaO2] Assurer une normothermie Restaurer le volume circulant et… …traiter le choc hémorragique Préserver les propriétés oxyphoriques… …compenser l'anémie Assurer l'hémostase et la coagulation

5 L' hypothermie majore les autres effets secondaires  microcirculation  P50 et  affinité l'Hb pour O2  métabolisme du citrate  efficacité plaquettaire  fuite du K intra-cellulaire  performance myocardique Lutter contre le froid : pourquoi ? Temp 33°C  Bradycardie Temp 28°C  Arrêt circulatoire

6 La température centrale doit rester supérieure à 35°C  du malade: matelas, couverture  de l' environnement (salle d'opération)  des voies aériennes supérieures  des solutés de remplissage (34°C) Lutter contre le froid : comment ? A toutes les étapes de la prise en charge :

7 Abords vasculaires : Abords vasculaires : multiples et fiables VVP gros  Remplissage rapide : Remplissage rapide : gravité100 ml/min (débit sur 14G)blood-pump®200 ml/min poche pression300 ml/min chambre pression600 ml/min pompe à galet800 ou plus Restaurer la volémie… L'hypovolémie "tue" avant l'anémie…

8 Les cristalloïdes… Les macromolécules, HEA, Albumine ? Le Sérum Salé Hypertonique ? Les amines… …jusqu'à 20 à 25% de pertes… Restaurer la volémie… assurer le débit cardiaque… …et une oxygénation correcte O² en ventilation spontanée Ventilation artificielle…

9 …après 25 % de pertes… Compenser les déficits en PSL Dès l’arrivée 2 tubes pour GROUPAGE et RAI ( 2 ml suffisent) Le sang peut être prélevé n’importe où : otorragie, épistaxis, plaie… ExamenDélai Sang transfusé Rh DPhénotype Aucun< 1 minORh-C- E- K- Rh D  1 minOIso RhésusE- K- ABO x 2  5 minIsogroupeIso RhésusE- K- Rh K  15 minIsogroupeIso RhésusPhénotypé RAI  45 minIsogroupeIso RhésusPhénotypé

10 …selon le délai possible… < 10 min Urgence Vitale Immédiate Analyse = 0 Dépôt UVI 6 CGR O Rh - Boite UVI : EFS Pav I 6 CGR O Iso Rh EFS Pav I « urgence » Iso groupe EFS Pav I Transfusion " classique " 10 à 15 min Urgence Vitale Immédiate Analyses = RhD > 45 min Urgence Analyses = 2 GS et RAI 15 à 45 min Urgence Vitale Analyses = 2 GS sans RAI

11 …après 25 % de pertes… Compenser l'anémie… transfusion de CGR Combien ? Combien ?hémodilution pour Hte à 25-30% ou Hb à 8-10 g/dl Optimiser microcirculation Rôle propre des GR dans la coagulation Hématocrite = 35% ? Ne pas majorer le saignement

12 …après 25 % de pertes… Compenser l'anémie… transfusion de CGR Les effets secondaires… Kaliémie Kaliémie  dans le sang conservé jusqu'à 20 à 40 meq/l (3 sem) Risque +++ si choc, acidose, I rénale, Ca++, ECG:  T, élargissement QRS, T rythme, dosage K+ Alcalinisation + Ca Cl² Equilibre acide-base Equilibre acide-base Citrate + Ac lactique   Ph sang conservé Métabolisme du citrate  alcalose secondaire Alcalinisation non systématique (pH < 7.20)

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14 …après une masse sanguine… Dilutionthrombopénie constante après 1 masse sanguine ConsommationHypothermie… persistance du choc  ou  la coagulopathie, saignement prolongé  aggravation progressive  g clinique et biologique (TS non adapté ) QSP pour Pl > 100 10 9 /l (1 CPS/10 kg ou 1 à 2 CPA) Calcémie, magnésémie et citrate… Préserver l'hémostase… transfusion de Plaquettes

15 …après une masse sanguine… Préserver l'hémostase… transfusion de Plaquettes

16 Préserver la coagulation… transfusion de PFC Mécanisme  des facteurs de coagulation (pertes + dilution) Maintenir à environ 30 à 35% Clinique Clinique Après une masse sanguine (débit et durée) Si saignement micro vasculaire BiologiqueBilan de coagulation +/-dosage des facteurs Anticiper car délai de résultats… de décongélation Combien ?10 à 15 ml/kg puis selon évolution… 1 pour 1 ou 2 CGR (selon circonstances…) …après une masse sanguine…

17 Préserver la coagulation… le Fibrinogène Quand ? Quand ? Après une masse sanguine (débit et durée) Sur des arguments cliniques et biologiques +++ Comment ?Par l’apport de PFC Par les fractions spécifiques ? Combien ?QSP pour firinogène sup à 0,5 g/l ou 1g/l ou + ? …après une masse sanguine…

18 Transfusion de PFC et plaquettes Les effets secondaires… Calcémie Calcémie  Ca++ avec le citrate +++ dans PFC Citrate non métabolisé si choc, anhépatie, hypothermie ECG:  de l'espace QT, dosage du Ca++ 1g de Ca Cl²(tous les 5 PFC) ou PSE (0,5-2 g/h) Magnésémie Magnésémie  Mg++  même traduction clinique que  Ca++  Mg++  même mécanisme (citrate) que  Ca++ …après une masse sanguine…

19 Répartition du Ca++ dans l'espace extra-cellulaire 45% Ca++ 15% anions 40% ProtéinesAlbumine 80 à 90% Citrates,Lactates Sulfates,Phosphates Bicarbonates Biologiquement actif : 1 meq/l …l'hypocalcémie…

20 % Normale Volume transfusé % masse sanguine 100 80 60 35 24 2050 100150 Volémie Hématocrite Protéines Facteurs V et VIII Plaquettes 1 = Cristalloïdes + macromolécules 2 = 1 + Globules rouges 3 = 2 + Albumine ? 4 = 3 + PFC fibrinogène ? 5 = 4 + plaquettes …en résumé… D'après Lundsgaard : 1980

21  14/09/87 8h  6h Décubitus dorsal  14/09/87 8h  6h Décubitus dorsal (réchauffement) 111 CGR Temp sortie de bloc 32°535 Plasmas Bilan sub normal5 Plaquettes 50 l remplissage divers "Cas clinique" Mr V… 30 ans : T du sacrum  14/12/87 8h  19h Décubitus ventral Temp sortie de bloc 29°7 41 CGR Incompétence myocardique 15 Plasmas Surcharge pulmonaire 2 Plaquettes

22 Conclusion En ce qui concerne les recommandations et les bonnes pratiques… la transfusion de PSL en urgence doit souvent être réalisée de manière "empirique" sur des arguments cliniques en attendant les résultats biologiques, et en raison des délais nécessaires à la délivrance des produits.

23 Mais surtout… Lutter absolument contre hypovolémie refroidissement acidose qui majorent la coagulopathie et les autres effets secondaires.