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Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques.

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1 Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques

2 Apports hydro-électrolytiques (HE) : Objectifs Apports hydro-électrolytiques (HE) : Objectifs Correction des perturbations HE liées à : – lintervention : jeûne préopératoire, pertes chirurgicales – pertes insensibles et aux besoins métaboliques – pathologie chirurgicale Maintien de l'homéostasie hydro-électrolytique

3 L'organisme nécessite 2 types d'apport liquidien liquide de maintien (ou de base ou d'entretien) liquide de remplacement Apports liquidiens per opératoires Apports liquidiens per opératoires

4 Apports liquidiens de base Apports liquidiens de base Compensation des pertes par : évaporation cutanée +++ excrétion des produits de dégradation : urines et selles tractus respiratoire croissance ! Variables avec le métabolisme basal Besoin liquidien de base et en électrolytes => Apport liquidien hypotonique

5 Calcul des besoins hydriques Formules guides ! Nombreuses méthodes de calcul – calcul de la dépense calorique : besoins hydriques métabolisme – calcul à partir de la surface cutanée

6 Dépenses caloriques journalières Dépenses caloriques journalières Dépense énergétique au repos enfant hospitalisé Holliday et Segar. Pediatrics 1957 Sous AG : - 50% mais besoin hydriques idem Lindhal SGE. Anesthesiology 1988

7 Apports caloriques de base chez l'enfant Apports caloriques de base chez l'enfant 1 ml de liquide pour 1 kcal Poids (kg) Besoins caloriques kcal/kg/24 h kcal/24 h + 50 kcal/kg/24 h par kg > 10 > kcal/24 h + 20 kcal/kg/24 h par kg > 20

8 Apports liquidiens de base chez l'enfant Apports liquidiens de base chez l'enfant Chez le Prématuré = ml/kg/24 h Poids (kg) Eau / 24 hEau / heure mL/kg/24 h4 mL/kg/h mL + 50 mL/kg par kg > mL + 2 mL/kg/h par kg > 11 > mL + 20 mL/kg par kg > mL + 1 mL/kg/h par kg > 20

9 Besoins électrolytiques de base Besoins électrolytiques de base Na = 2-4 mmoL/kg/24 h Cl = 2-4 mmoL/kg/24 h K = 2-5 mmoL/kg/24 h Ca = 1 mmoL/kg/24 h

10 Apports liquidiens de remplacement Apports liquidiens de remplacement Berry FA. ASA Refresher Course 1997 Compensation des pertes liées : au jeûne préopératoire aux pertes digestives au saignement au traumatisme chirurgical Trauma léger : 2 ml/kg/h Trauma moyen : 4 ml/kg/h Trauma sévère : 6 ml/kg/h Riches en sel ( mEq/L) => solutés salés balancés ! {

11 Perfusion per opératoire : en pratique Perfusion per opératoire : en pratique Compensation des besoins de base + de remplacement Berry FA. ASA Refresher Course 1997 Enfant < 3 ansEnfant > 3 ans Première heure 25 ml/kg15 ml/kg Heures suivantes Entretien : 4 ml/kg Total Compensation du trauma léger : 2 ml/kg 6 ml/kg moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg Compensation saignement Sang ou cristalloïdes ou colloïdes

12 Choix du soluté Choix du soluté Considérer tonicité et contenu en glucose 2 types de solutés : hypotonique => besoins de base : G5% + NaCl 2 g/L "physiologique" => besoins de remplacement : RL / NaCL 0,9% Utiliser les 2 à débit différent ! Soluté unique => soluté salé balancé ± glucosé 2,5 % Problème de l'administration de glucose !

13 Administration per opératoire de glucose : Nécessaire ? Administration per opératoire de glucose : Nécessaire ? Hypoglycémie : NN < 30 mg/dL et enfants < 40 mg/dL Hypoglycémie peropératoire < 1-2% chez enfant ASA 1 Jensen BH. Br J Anaesth 1982 Jeûne de 6 à 17 h chez l'enfant : pas d'hypoglycémie Welborn LG. Anesthesiology 1986 Patients à risque = perfusion glucosée, petit poids, diabète => apport glucosé + monitorage glycémie

14 Aggrave acidose lactique cérébrale et lésions ischémiques Risque de l'apport glucosé si hypoxie peropératoire 1 cas de déficit neuro postop hyperglycémie perop Bush GH & Steward DJ, Paed Anaesth 1995 Corrélation lésions neuro postop et hyperglycémie en CCP Glauser TA, Pediatrics 1990 Administration per opératoire de glucose : Dangereux ? Administration per opératoire de glucose : Dangereux ?

15 Administration per opératoire de glucose : En pratique Enfants ASA 1-2 et chirurgie mineure pas de glucosé mais contrôle glycémique ou RL glucosé 2,5 % NN et enfants à risque : susceptibilité à l'hypoglycémie => apport de soluté glucosé à 5-10%

16 Règles de prescription des produits sanguins labiles

17 Objectifs de la transfusion sanguine assurer le transport de l'oxygène maintenir la volémie compenser le saignement

18 Risques liés à la transfusion Stratégies pour minimiser la transfusion hématocrite + hypotension normovolémique => DO2 et perfusion tissulaire Neuropathies optiques ischémiques postopératoires : lien avec hypotension et hémodilution ? Brown RH. Anesthesiology 1994 ; Williams E. Anesth Analg 1995 Retentissement de l'hémodilution sur l'hémostase

19 Maintien de la volémie Maintien de la volémie Remplissage vasculaire par – cristalloïdes – colloïdes de synthèse HEA Gélatines – Albumine L'hypovolémie est plus délétère que l'anémie

20 Volume de cristalloïde à perfuser pour maintenir la normovolémie en fonction de l'hémorragie Cervera et al. J Trauma, 1974

21 Chirurgie tumorale majeure et hémodilution chez lenfant Etude rétrospective : hémodilution sur 13 enfants 5 1 ers enfants : 3 ml de RL pour 1 ml de sang => œdèmes per et postopératoires sévères, 4 décès sur 5 Changement pour colloïdes : œdème = 0 et 2 décès sur 8 Adzick NS. JPS 1985, 20: 372-5

22 Choix du colloïde en 1ère intention Söderlind M et al. Paed Anaesth 11: 685, 2001 APA ADARPEF

23 Pertes sanguines acceptables chez l'enfant Pertes sanguines acceptables chez l'enfant VSE x (Hte initiale - Hte désirée) / (Hte initiale + Hte désirée) 2 Gross JB, Anesthesiology 1983 VSE (ml/kg) NN80-85 Nourrisson75-80 Enfant70-75

24 En pratique quand débuter la transfusion ? En pratique quand débuter la transfusion ? Notion de seuil transfusionnel : critiquée Considérer : volémie, volume/rapidité des pertes, chirurgie, phase anesthésique, âge Starter transfusionnel (Accord professionnel) : –Hb : 7 g/dL en peropératoire –Hb : 8 g/dL en postopératoire –Hb : 10 g/dL si mauvaise tolérance de concentrations inférieures ou dinsuffisance coronaire aiguë ou cardiaque avérée –Valeurs non applicables avant 2 ans

25 Préparation de la transfusion Préparation de la transfusion Eviter la transfusion si : pertes prévisibles < 20 % VSE pas dATCD cardiorespiratoire pas danémie préopératoire Limiter au maximum la transfusion homologue Prévoir et informer dès la CS danesthésie Suivi transfusionnel : médico-légal même pour une TAP

26 Stratégie de la transfusion autologue Stratégie de la transfusion autologue Hémodilution normovol. intentionnelle : non Récupération peropératoire => Cell-saver Récupération postopératoire => Cell-saver et redons TAP – accord écrit entre médecins AR et du CTS – accord enfants et/ou parents –> 20 kg, bon réseau veineux, pas de CI – 3-4 séances espacées dune semaine (10 mL/kg)

27 Si autres techniques impossibles ou insuffisantes < 3 mois : commander CG du groupe de la mère Rh- sauf si mère et NN Rh+ Qualifications particulières selon le contexte Stratégie de la transfusion homologue Stratégie de la transfusion homologue

28 Transfusion de l'enfant Obligations légales - Qualification des PSL 1er avril 1998 : PSL homologues déleucocytés Hémobiologistes et prescripteurs : - qualification CMV - irradiation

29 Transfusion du nouveau-né Obligations légales Examens : -Groupe sanguin : détermination définitive à 1 an -Agglutinines : NN ou mère en pré/post-partum immédiat -Coombs obligatoire avant 2 mois Groupe ABO des PSL -groupe de la mère connu : règles de compatibilité ABO -groupe de la mère inconnu : groupe O- Transfuser dans le phénotype Rh-Kell de l'enfant

30 Urgences hémorragiques : définition de lurgence commune aux établissements de santé et à lEFS Urgence vitale immédiate pas de groupe ni de RAI O négatif sans hémolysine distribution sans délai Urgence vitale pas de RAI si non disponible groupe conforme délai de distribution < 30 minutes Urgence "relative" groupe et RAI conformes délai de 2-3 heures La prescription doit mentionner le degré durgence en utilisant ces termes

31 Apport de CG chez l'enfant Apport de CG chez l'enfant 3-4 mL/kg de CG pour augmenter [Hb] de 1 g/dL Vitesse de perfusion : chez l'adulte : mL/min (1 CGR en 20 min) chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h Prévention de l'hypocalcémie ionisée : 100 mg de gluconate Ca pour 50 ml de sang transfusé Préparation pédiatrique : un seul don pour plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient

32 Apport de plasma frais 1/1/1993 : interdiction de transfuser des PFC Sont autorisés 3 types de plasma : – solidarisé – sécurisé (quarantaine 120 j) – viro-inactivé

33 Indications du PF homologue Indications du PF homologue Transfusion de PFC recommandée que si association : hémorragie ou geste à risque hémorragique et anomalie profonde de lhémostase Anomalie profonde de lhémostase définie par : fibrinogène < 1 g/L (dautant Plaquettes < /L) TP < 40% environ TCA > 1,5-1,8 témoin

34 Nouveau-né et lenfant : indications similaires à celles de ladulte Enfant < 29 semaines de gestation en détresse vitale transfusion de PFC est recommandée si les facteurs de coagulation < 20% même sans syndrome hémorragique clinique Indications du PF homologue : spécificités pédiatriques Indications du PF homologue : spécificités pédiatriques

35 Apport de plaquettes Apport de plaquettes Deux produits disponibles – Mélange de CP standard déleucocyté (MCP) : 2 à plaquettes pour 80 à 720 mL – CP daphérèse déleucocyté (CPA) : donneur unique : 2 à plaquettes pour ml AFSAPS Juin 2003

36 Transfusion plaquettaire Transfusion plaquettaire Préparation pédiatrique : fractionnement d1 CPA (> 20 ml / poche) quantité de plaquettes sans modifier la concentration assurer une 2 e transfusion à partir du même don Posologie chez lenfant : 0, plaquettes pour 5-7 kg < 3 à Si possible volume réduit ( Accord professionnel ) Transfuser des CP ABO compatibles et Rh D isogroupes (grade B)

37 Propositions pour aider à la décision thérapeutique

38 Transfusion massive chez l'enfant Plusieurs définition : – Remplacement > 1 masse sanguine en < 24 h – Remplacement > 50% masse sanguine en < 3 h – Débit de saignement > 150 mL/min !

39 Principal problème = coagulopathie thrombopénie de dilution si > 2 masses CIVD rarement associée à un saignement clinique Cote CJ. ASA 1993 Autres problèmes : hypothermie, acidose métabolique hyperK, hypoCa, déplacement à G courbe Hb surcharge ! Transfusion massive chez l'enfant

40 Transfusion massive chez l'enfant Transfusion massive chez l'enfant Priorités thérapeutiques Restauration volume sanguin Contrôle hémostase : traiter la cause du saignement traiter la coagulopathie Apport prophylactique de plaquettes quau delà de 2 masses en < 24 h (Accord professionnel) AFSAPS Juin 2003

41 Don dirigé Don dirigé Risques infectieux : pas de preuve de réduction Risques dallo-immunisation majoré Contraire à la loi : don du sang anonyme

42 Refus de la transfusion Refus de transfusion En dehors de l'urgence : droit au refus des soins En urgence : appel au juge d'enfant information des parents mesures éducatives Consentement des parents à la transfusion : éclairé, volontaire, libre de toute pression


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