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Transfusion globules rouges homologues Recommandations AFSSAPS Août 2002.

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1 Transfusion globules rouges homologues Recommandations AFSSAPS Août 2002

2 Transformations (1) –Déleucocytation Obligatoire depuis le 1 er Avril 1998 (centrifugation + filtration) Conservation = SAGM pendant 42 jours Il reste un peu de plasma, plaquettes, leucocytes But : diminuer les effets indésirables –Déplasmatisation Contenu < 0,5 g de protéines extracellulaires, pauvre en plaquettes Durée de vie = 6 heures Indications : intolérance aux protéines plasmatiques et antécédents de purpura transfusionnel

3 Transformations (2) Cryoconservation –Conservation de GR viables de 4 mois 20 ans et 7 jours après décongelation –Contenu = faible taux plaquettes et leucocytes –Indications : phénotype érythrocytaire rare (public neg) Irradiations (rayonnements 25 à 45 Gy) –Indications Déficit immunitaire congénital cellulaire Prélèvement de cellules souches … Transfusion CGR issus dun don dirigé intra-familial –Pas dindications Hodgkin, chimiothérapies (lymphomes, leucémies aiguës…) Receveurs greffes dorganes sauf si immunosuppression +++

4 Qualifications (1) Phénotypage –Simple pour tous : rhésus, Kell –« étendu » = Duffy, Kidd, MNS, Lewis –Indications : (à Foch = tous) Patients avec allo-AC, multi transfusés Femmes : naissance fin âge de procréation Souhaitable pour tous (espérance vie raisonnable) Compatibilité –« test » entre le sérum du receveur et le sang (tubulure) du CGR: si négatif = compatibilisé –Validité = 3 jours –Indications = présence de plusieurs allo-AC

5 Qualifications (2) CMV négatif (rare) –Sapplique aux donneurs dont les AC anti-CMV sont neg au moment du don (rare) –Indications : Femmes enceintes CMV neg, prématurés.. Receveur de greffe de poumon quel que soit le statut sérologique vis à vis du CMV (accord prof) –Pas dindications (accord prof) Patients CMV en attente de greffe, receveurs de greffes CMV neg autres que poumons.., receveurs de greffe CMV +

6 Anémie aiguë Tolérance à lanémie aiguë dépend des possibilités d le QC (restituer la volémie +++) Seuil transfusionnel : difficile à évaluer dépend de la concentration en Hb, la réserve cardiaque, la vitesse du saignement, la tolérance clinique Seuils retenus = Accord professionnel –7 g/dL en labsence dantécédents particuliers –8-9 g /dL : antécédents cardiovasculaires stables –10 g/dL: mauvaise tolérance clinique ou insuffisance coronaire aiguë ou insuffisance cardiaque avérée

7 Signes de gravité –Fonction de létat antérieur du patient –Attention si Beta-bloquants et CA – bradycardisants –Efficacité Vitesse de correction –1 seul CGR : non obsolète –1 CGR lHb de 1,4 g/dL chez la femme (50 kg) et de 0,7 g/dL chez lhomme de 90 kg –Fonction de la tolérance et la persistance de lhémorragie

8 Anémie aiguë en chirurgie (1) Pas de consensus sur le niveau acceptable dhémodilution : selon tolérance et quantité de saignement Pré-opératoire : mêmes seuils transfusionnels Per-opératoire –Seuils = idem –Recommandation de surveillance de lHt (mieux Hb) au cours de toute chirurgie hémorragique (dossier) –Sujet atteint de pathologie cardiaque (ou Hb < 7 g/dL) : recommandation monitorage SV02 –Coronarien : recommandation surveillance ST

9 Anémie aiguë en chirurgie (2) Post-opératoire – contrainte métabolique et surveillance –Adapter T ts + surveillance hémodilution –Dépend du maintien de la normothermie et de l anesthésie –Seuil dHb si frisson, agitation, fièvre (accord prof) –Seuil recommandé = 8 g/dL y compris réa et coronarien sauf si pathologie aiguë =10 g + détection surveillance ST si IDM aigu, angor instable, IVG

10 Urgence Urgence vitale immédiate –Obtention des PSL sans délai sans groupe sanguin ni RAI Urgence vitale –Obtention des PSL en moins de 30min, iso-groupe, éventuellement sans RAI Urgence « relative » –Obtention en 2 à 3 heures, isogroupe et avec RAI

11 Ordonnance de produits sanguins labiles Joindre obligatoirement le dossier transfusionnel + les résultats de la dernière RAI ou les prélèvements à réaliser (TEL 2747) Nom et prénom Nom de jeune fille Sexe M F Date de naissance ___/___/___ Antécédents oui Grossesses Transfusionnels Immunodépression Nom du Prescripteur Date ___/___/___ Date et heure prévues de la transfusion ___/___/___ __h__ Signature Service (UF) Vitale immédiate Vitale relative Hémoglobinémie Homologue (phénotypé) Nombre Autologue Nombre Commentaires ( diagnostic …) Homologue Nombre Indications obligatoires (arrêté du 3/12/91) CIVD Hémorragie Aiguë Déficit en facteurs de coagulation Autologue Nombre Commentaires (diagnostic…) Poids (patient) Kg Numération Plaquettaire Posologie plaquettes* * 0,5 X pour 10 kgs de poids =1 unité indic hématologique = 1 x pour 10 kgs Commentaires (préciser si indication médicale ou chirurgicale …) Concentrés GlobulairesPlasmas Frais CongelésPlaquettes Receveur (étiquette)

12 Transfusion de globules rouges homologues en urgence : recommandations AFSSAPS, Août 2002 pages 9 et 10 Urgence vitale immédiate L obtention des PSL doit être la plus rapide possible et sans délai. Les CGR seront éventuellement distribués sans groupe sanguin et sans recherche d agglutinines irrégulières : CGR O RH : -1, KEL -1 dépourvus d hémolysine La prescription des PSL mentionnera l urgence vitale immédiate et sera accompagnée des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques dès que possible Urgence vitale L obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l examen n est pas disponible. La prescription des PSL mentionnera l urgence vitale et sera accompagnée des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques. La RAI sera réalisée dès que possible. Urgence relative Le temps disponible est le plus souvent de 2 à 3 heures, ce qui permet la réalisation de l ensemble des examens immuno-hématologiques (dont la RAI si elle date de plus de 3 jours). Les PSL distribués seront iso groupes, au besoin compatibilisés. La situation hémorragique pouvant se modifier à tout moment, il sera possible de re-qualifier le degré d urgence

13 Anémie chronique Les indications dépendent –Sévérité : seuil Hb, tolérance clinique, mécanismes compensateurs –Cause et mode dinstallation –Rapport bénéfice/risque de la transfusion Seuils transfusionnels –Hb = 10 g/dl = indic rares sauf pathologies cardio-pulmonaires + intolérance –Hb =8 g/dL = patients actifs et limités dans leur activité ou antécédents CV –Hb = 6 g/dL : indication sauf bonne tolérance (Biermer, anémies ferriprives, AHC, Irénale C)

14 Autres situations cliniques Sujets âgés –Seuil = 8 g/dL –Bénéfice risque –Risque de surcharge volémique Grossesse – Hb fin de grossesse de 5 à 10 % (dilution) –Risque fœtal si Hb < 9 g/dL Pathologie cardiaque Hémato et oncologie –Seuil= 8 g/dl –Déleucocytés et phénotypés

15 Alternatives à la transfusion homologue Transfusion autologue –Programmée –Récupération per-opératoire Erythropoïétine Fer

16 Transfusion autologue programmée Efficacité reconnue Contre-indications –Hb < 11 g/dL ou Ht < 33 % –Pathologie infectieuse latente ou patente (+ soins dentaires) –Sonde urinaire à demeure –Pathologie cardiaque : angor instable, crise angineuse < 8 j, RAC, cardiopathie cyanogène –Artériopathie cérébrale occlusive sévère –Sujets porteurs de marqueurs viraux directs (risque = erreur dattribution) –Refus du patient

17 Transfusion autologue programmée Indications –Bénéfices > Risques –Espérance de vie > 10 ans –Délai de 3 à 6 semaines –Chirurgie carcinologique : nest pas une CI –Apport en fer +++++

18 TAP : récupération péri-opératoire CI : infection, colles biologiques, (phéo) Lavage > 1000 ml récupérés Post-op : genou CI : infection locale ou générale, IR Délai de recueil : 6 heures Traçabilité

19 Erythropoïétine (EPO) Péri-opératoire (EPREX) –Avec TAP = AMM –Hors TAP = AMM uniquement en chirurgie orthopédique : Hb < 13 g/dL, 3 injections de 600 U/KG + FER ++++, Contre-indications Autres produits (érythroblastopénies, AFSSAPS Nov 2002) –Anémie des cancers et des hémopathies malignes avec ou non chimiothérapie –Insuffisance rénale chronique

20 FER Per-os –Tardyféron : 2 cps par jour –Avant toute chirurgie hémorragique –Associée à la TAP et EPO IV –Venofer : amp de 5 ml dosée à 100mg : 300 mg à J0….. –Post-opératoire et post-partum

21 CGR : en résumé…… Seuils = oui mais anticipation pour ne pas descendre < seuil y compris les jours suivants Enquête SFAR-INSERM : décès liés à : – Absence de surveillance hématocrite –Organisation de linfrastructure : délai de résultat NFS, transmissions, obtention des PSL…… –Feuille danesthésie : noter les résultats des Ht……. Théorie du fromage suisse

22 Transfusion de Plasma Frais Congelé Recommandations AFSSAPS Août 2002

23 Evolution de la consommation des PSL CGR: - 24% PFC: + 5%

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25 2 études françaises appréciant le respect de ces recommandations : Etude pilote 1993, centre national dhémovigilance sur la transfusion des PFC dans 3 centres hospitaliers : > 1/3 des prescriptions sont hors cadre (Transfus Clin Biol 1995) Etude de H. Beloeil et coll (AFAR 2001) portant sur 144 prescriptions : 6 % des prescriptions ne respectaient pas larrêté mais 23 % ont été considérées comme inappropriées par les experts Etudes en Italie (Marconi 1996, USA 1998) Respect des recommandations dans 70 à 80 % des prescriptions

26 Caractéristiques > 1er avril 2001 : dons du sang testés par dépistage génomique viral pour le VIH et VHC > 15 avril 2001 : tous les plasmas homologues sont déleucocytés Facteurs de coagulation –Concentration facteur VIII : > 0,7 UI /ml –Seul produit capable dapporter facteur V, protéine S, plasminogène, métalloprotéase clivant le facteur de vW Conservation –1 an de congélation à – 25 °C –6 heures > décongélation entre + 2 et + 8 °C PFC-Se et PVA-SD : pas de différence quant à lefficacité et la sécurité transfusionnelle

27 PFC sécurisé par quarantaine (PFC-se) Libéré 3 mois après le 1 er don Risques de transmission des virus enveloppés (rétrovirus, hépatite B et C) = très faibles Possible complication grave mais rare : œdème lésionnaire pulmonaire (AC anti-HLA)

28 PVA-SD Préparation : 100 plasmas déleucocytés, même GS ABO Risques vis à vis des virus enveloppés = très faibles Elimination des virus non enveloppés (fabrication) Recherche du parvovirus B 19 = systématique Mélange = –effet délétère car X nbr de donneurs –Effet bénéfique : dilution ou neutralisation des agents pathogènes Risque dhyperphosphatémie si fortes doses + pathologies (info AFSSAPS 6 juin 2002)

29 PFC autologue Déleucocytation non systématique Conservation = 72 h > décongélation Apport de facteurs de coagulation = 6 h > décongélation Lemploi systématique de PFC autologue comme produit de remplissage ne peut être recommandé

30 Indications Arrêté du 3 décembre 1991 –Coagulopathies graves de consommation + effondrement de tous les facteurs de coagulation –Hémorragies aiguës + déficit global des facteurs de coagulation –Déficits complexes rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles Il manque + hémorragie AFSSAPS

31 Règles générales de transfusion La transfusion de PFC nest recommandée quen cas d association : –Soit dune hémorragie, soit dun geste à risque hémorragique –ET dune anomalie profonde de l hémostase définie par Fibrinogène < 1 g/L (et NP < 50 G/L) TP < 40 % TCA > 1,5 à 1,8 fois la valeur témoin

32 Choc hémorragique traumatique Modèle de transfusion massive Coagulopathie fréquente –Dilution des facteurs de coagulation –Consommation des facteurs au niveau des sites hémorragiques –Hypothermie : inhibe lhémostase –Chute importante de lhématocrite Traumatisme crânien –Transfusion précoce de PFC si site inaccessible à lhémostase et saignement massif

33 Autres cas Neurochirurgie –Risque de coagulopathie de consommation et CIVD –Seuils transfusionnels plus élevés TP < 50% surveillance TC grave TP < 60% pose dun capteur de PIC Obstétrique –CIVD quand le tt étiologique ne permet pas darrêter le saignement Médecine –Micro-angiopathies thrombotiques et échanges plasmatiques

34 Chirurgie cardiaque Prophylactique : pas justifié chez ladulte (accord prof) Par anticipation : parfois justifié –hémorragie > une masse sanguine ET mise en jeu du pronostic vital mais évaluer obligatoirement à posteriori (bilan coagulation) La chirurgie cardiaque cumule les facteurs de risque hémorragique : hémodilution, hypothermie, AC, AAP, CEC ….

35 La correction des facteurs dhémorragie arrête en général le saignement neutralisation héparine température 35°C élévation hématocrite 30% augmentation Plaquettes 50 G /L

36 Un saignement micro-vasculaire peut persister = 10% des patients - 50 % = déficit des facteurs de la coagulation - Autres = déficit quantitatif et qualitatif des plaquettes La transfusion de PFC n'est envisagée que devant : - persistance d'un saignement micro-vasculaire - ET déficit en facteurs de coagulation : TP 40% ou TCA>1,8 ou fibrinogène 1g/l Chaque site doit établir un algorythme de prescription des PSL et avoir recours aux outils de biologie disponible en concertation avec le laboratoire

37 Hémorragie micro-vasculaire Tests de coagulation Normaux Ré-exploration du champ chirurgical Anormaux Plaq. < 50 G/L Transfusion plaquettaire ou DDAVP TCA > 57 s.TP < 40% Fib. < 1g/l Transfusion de PFC Transfusion de fibrinogène ou de PFC

38 Absence dindication Ce nest pas un soluté de remplissage Insuffisance hépato-cellulaire : –uniquement si saignement ou geste invasif Brûlures étendues –Uniquement si coagulopathie de consommation + syndrome hémorragique

39 Surdosage en AVK Pas dindication du PFC –Makris M et al Thromb Haemost 1997 –Beloeil H et al AFAR 2001 (audit) 3 PFC 5%le TQ –Boulis NM et al Neurosurgery 1999 (2500 ml pour lINR à 1,3 Indications : PPSB + vitamine K –PPSB = Kaskadil ® LFB (MDS…) 250 U (10 ml) et 500 U (20 ml) 1 UI/KG TP de 1,5 % (entre 15 à 30 UI/Kg) en IV lente Demi vie courte –Vitamine K : 1 à 2 mg per os ou IV si urgence chirurgicale(10 mg)

40 Transfusion de plaquettes Recommandations AFSSAPS Juin 2003

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42 TF monocyte activated platelet platelet VIIa IX VIIa IXa VIIIa X X Xa Va II IIa V Va VIII/vWF VIIIa + free vWF Xa Va IIa II Roberts, Haemophilia 1998 macrophage or XI XIa IX XIa

43 Différents produits CPAMCP OrigineCP aphérèseMélange 4 à 8 CP conservationACDCPD DéleucocytationOui Contenu à plaquettes (4,7 ± 1, ) 3,7 ± 1, plaquettes Volume 200 à 650 ml80 ml (2 dons) à 720 ml (12 dons)

44 Quelques règles…. Conservation –ETS : 5 jours max à température entre 20 et 24 °C –Services de soins : 6 h à température ambiante Prescription –0,5 à 0, plaquettes / 7 Kg de poids (et non en unité plaquettaire) –Poids et numération plaquettes sur la prescription Rendement plaquettaire AC anti HLA : en cas détat réfractaire

45 Indications en chirurgie : seuil 50 G/L Geste effractif –NP > 50 G/L + contrôle si transfusion Geste chirurgical (en labsence de thrombopathie) –NP > 100 G/L : pas de risque hémorragique –NP entre 50 et 100 G/L : risque faible –NP < 50 G/L : risque Neuro-chirurgie et chirurgie OPH (rétine) –NP > 100 G/L

46 Anesthésie régionale axiale –Rachianesthésie : NP = ou > 50 G/L –Péridurale : NP > 80 G/L (tenir compte des autres risques + évolutivité de la thrombopénie) Chirurgie cardiaque – NP < 50 G/L –NP < 100 G/L et saignement microvasculaire Chirurgie hépatique (Tx) –NP > 50 G/L

47 Obstétrique Thrombopathie idiopathique de fin de grossesse : pas dindication Thrombopénie + HELLP syndrome ou éclampsie –Césarienne : T si NP < 50 G/L –Accouchement voie basse : T si NP < 30 G/L

48 Chirurgie + thrombopathie Thrombopathie hématologique –Prise en charge milieu spécialisé Thrombopathie médicamenteuse –AAP et AINS –Pas dindication en préopératoire –Pas dindication de traitement curatif mais uniquement thérapeutique si hémorragie grave

49 Transfusion massive Définition de la transfusion massive –Remplacement de la perte > 1 MS en moins de 24 h –Remplacement de la perte de + de 50 % de la MS en moins de 3 h –Débit du saignement > 150 ml/min Restauration MS et contrôle hémostase Plaquettes si saignement > 2 MS –Mais cas particulier surtout si saignement anormal –Documenter le trouble dhémostase –Apports dautres produits dhémostase

50 Autres éléments à prendre en compte Hypothermie (résultats labo faux) Chute de lhématocrite Etat de choc majore les troubles de coagulation Traumatisme crânien chez un polytraumatisé : Contrôle plus précoce de lhémostase (apport de PFC et plaquettes

51 Hematocrit > 3O% Hematocrit < 25% Flow of blood Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994

52 Hématologie et oncologie 10 G/L (grade A) –aucun facteur de risque 20 G/L (grade B) –fièvre > 38°5, HTA, mucite, lésion à potentiel hémorragique, chute brutale de la NP en 72 h 50 G/L (grade C) –Traitement anticoagulant, coagulopathie –Geste invasif, endoscopie digestive + biopsies, endoscopie bronchique + lavage broncho-alvéolaire, PBH, ponction transbronchique, avulsion dentaire

53 Propositions pour aider à la décision thérapeutique (ANAES 2002).

54 « Pour arrêter le sang: mettre la main droite sur l'épaule droite du malade, mouiller l'index droit de salive, faire un signe de croix avec cette même main droite, la remettre ensuite sur l'épaule droite en disant: pain n'a pas faim, feu n'a pas froid, sang arrête-toi » Recette du Loir et Cher in: B Edeine, La Sologne, Paris 1974 retrouvée par JF Schved, Montpellier

55 Arrêté du 10 septembre 2003 portant homologation du règlement de lAgence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé définissant les principes de bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine. JO n° 226 du 30 septembre 2003 Mise en application 30 mars 2004

56 RAI : « le délai habituel de validité de la RAI est de 3 jours. Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre dun protocole transfusionnel préétabli, en labsence dantécédents transfusionnels ou dautres épisodes immunisants (grossesse, greffe….) dans les six mois précédents, le délai de validité dune RAI négative pourra être porté à 21 jours » Pas dantécédents T ou I depuis 6 mois : règle des 21 jours Antécédents Tou I depuis 6 mois : règle des 3 jours

57 Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/581 du 15 décembre 2003 relative aux recommandations concernant la conduite à tenir en cas de suspicion dincident transfusionnel par contamination bactérienne Délai dapplication = immédiat

58 Quand suspecter un incident transfusionnel par contamination bactérienne : points importants Apparition des signes dans les 90 min > début transfusion Décalage thermique > 2 °C / base ou > 39 °C Frissons Tachycardie > 120 /mn ou > de 40 /mn / fréquence basale Etat de choc : 30 % des incidents Recherche dautres foyers infectieux A prendre en compte même si tt AB Si polytransfusion :PM ??

59 Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de lacte transfusionnel Délai dapplication = immédiat

60 Problème actuel = erreurs dattribution 1/ transfusions avec un potentiel de décès à chaque fois 1 des causes actuelles majeures de morbidité et de mortalité (avec contamination bactérienne) Les dysfonctionnements surviennent tout au long de la chaîne –Contrôle ultime de compatibilité –Vérification identité du receveur –Contrôle concordance entre patients, produits et documents (>90 % des cas) –2,6 dysfonctionnements par cas 4 fiches techniques


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