Epidémiologie de la tuberculose au Maroc et dans le monde

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1 Epidémiologie de la tuberculose au Maroc et dans le monde
Pr Jamal Eddine Bourkadi Hôpital Moulay Youssef CHU IBN SINA- Rabat

2 INTRODUCTION Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux ou bacille de Koch Problème de santé publique au Maroc et dans le monde Prise en charge standardisée selon les directives du programme national de lutte contre la tuberculose (PNLAT)

3 ÉPIDEMIOLOGIE Dans le monde
> 2 milliards de personnes infectées 2013: 9 millions de nouveaux cas 56 %: Asie du Sud-Est et Pacifique occidental. ¼: Afrique (50% décès) cas et décès chez les enfants. Mortalité: 1,5 million/an >95% des décès dus à la tuberculose dans les pays à revenu faible ou intermédiaire 87% des malades traités guéries

4 Incidence: nouveaux cas survenant pendant une période déterminée
Mortalité Région de l'OMS nombre en milliers % du total mondial pour habitants pour habitants Afrique 2 828 30% 351 385 48 Amériques 282 3% 31 29 3 Méditerranée orientale 675 7% 115 20 Europe 425 5% 55 6 Asie du Sud-Est 3 213 34% 183 477 27 Pacifique occidental 1 946 21% 109 261 15 Ensemble du monde 9 369 100% 139 1 322 Incidence: nouveaux cas survenant pendant une période déterminée Tuberculose: estimations de l'incidence et de la mortalité en 2008

5 ÉPIDEMIOLOGIE Dans le monde
Incidence: 10/ (Amérique du Nord) 50/ (Pays de l’ex-URSS) 300/ (Afrique sub-saharienne)

6 Tendances épigémiologiques Dans le monde
Entre 1990 et 2013: chute de la prévalence de 41% Diminution de la mortalité de 45%

7 ÉPIDEMIOLOGIE Dans le monde
2 problèmes majeurs: Augmentation des cas de co-infection VIH-tuberculose et de la mortalité due à la tuberculose Augmentation de la résistance aux antituberculeux 3ème cause de mortalité infectieuse en 2004 (WHO) après les diarrhées infectieuses et le VIH mais devant le palu = 2 millions de mort/an >9 millions de nouveaux cas / an dont 95 % dans les PVD (9.27 millions de nouveaux cas en 2007) VIH et tuberculose accélèrent mutuellement leur progression et forment une association meurtrière VIH augmente le risque de développer une forme sévère de TB VIH = 20 à 37 fois plus de risque de développer une TB Tuberculose = 13% des décès au stade SIDA Traitement plus longs

8 ÉPIDEMIOLOGIE au Maroc
Dernière décennie: à nouveaux cas/an En 2014: nouveaux cas. Incidence : 83/ habitants Age jeune: ans dans 65% des cas 58% homme

9 Répartition des cas selon l’âge et le sexe

10 La tuberculose est répandue au niveau des régions à forte densité de population
Incidence de la TPM+ pour hab 59-64 53-59 48-53 43-48 38-43 32-38 27-32 22-27 Dou Fes Gha Gra Gue Laa Mar Mek Cha Oue Rab Reg Sou Tad Tan Taz 10 10

11 Incidence cumulée par Région

12 Répartition des cas au niveau national

13 La tuberculose est concentrée particulièrement dans les grandes villes
Cas TB Incidence Casablanca 4712 122 Tanger 1617 172 Fès 1506 124 Salé 1185 131 Dans certains quartiers, l’incidence peut dépasser 300 nouveaux cas / habitants

14 Concentration des cas TB-2012
Région du Grand Casablanca % des cas notifiés TANGER % de la région Tanger-Tetouan FES % de la région Fès-Boulemane KENITRA % de la région de GCBH SALE % de la région RSZZ > 1000 nouveaux cas de TB toute forme notifiés /an

15 La tuberculose est un problème de santé dans les grandes villes
New-York : 13 / hab USA : 4,4/ Paris: 54 / hab 10ème,18,19 et 20ème arrondissement : 100/ hab France : 10 / hab Londres: 40,6/ hab Royaume Uni : 8,4/ hab                              

16 Les quartiers suburbains des grandes villes milieu favorable pour la transmission de la tuberculose
Densité élevée de la population. Niveau socio-économique bas Conditions d’habitat inadéquates : bidonvilles, habitat insalubre, SDF…… Migrants des zones rurales ou étrangers Toxicomanie HIV/SIDA   …

17 Formes de la tuberculose
Tuberculose pulmonaire: TPM+: 43%, TPM-: 8% Tuberculose extra pulmonaire (TEP): 47% pleurale++, ganglionnaire++…. Tuberculose digestive: 3.7% PIT: 1,5%,

18 TEP TPM+ PI TPMO

19 Tuberculose digestive DELM 2014
Confirmée Non confirmée Total Péritonéale 351 448 799 intestinale 108 91 199 hépatique 16 6 25 475 545 1023

20 Tuberculose extra pulmonaire
Dans le monde: 15 à 20% des TB Au Maroc: 47.5%, Tunisie: 56% Fréquence et taux de confirmation: 2010 2011 2012 2013 2014 12288 12841 13221 12610 12819 pleurale Meningée Ganglion naire Ostéo articulaire péritonéale péricardite cutanée Uro-génitale Nombre Confirma tion 4611 (40%) 239 (29%) 4860 (85%) 513 (49%) 1023 (46%) 242 (70%) 25 (64%) 190 (57%)

21 Tendances ÉPIDEMIOLOGIquES
Entre 1980 et 2013: L’incidence de la TB a diminué d’un peu plus de 1% par an • TB pulmonaire a diminué de 63 à 52% • TEP a augmenté de 23 à 46% • PIT a régressé de 12 à 1,5%.

22 Incidence cumulée pour 100 000 Hb 1996- 2012
Incidence cumulée en régression TTF TPM+ / hab / hab / hab / hab - 36% - 29%

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26 Arabie Saoudite TEP: 28-32% Sexe masculin: 58.8% TB gg: 44.6%
TB gastro intestinale: 17.3% TB du SNC: 11.8% Sexe masculin: 58.8% Al-Hajoj S. - PLoS ONE - January 1, 2015; 10 (2)

27 Grande Bretagne TB gg: 38% TB pleurale: 14% TB osseuse: 12%
TB gastro intestinale: 8% TB du SNC: 6% A.Houston. Medicine

28 Facteurs de risque des TEP
HIV Anti TNF Corticoïdes Cancers Femmes Non tabagique Récépteur macrophagique de la proteine P2X7 A.Houston. Medicine A S Webster. Méta analyse. International journal of mycobacteriology. 2014,3 : 9-16

29 TEP et HIV Chez les sujets VIH+: 50%
Méta-analyse, 19 études (7 cas controle et 12 études de cohort ) Association significative entre HIV et TEP (odds ratio: 1.3). Dans 2 études: association significative entre taux CD4+< 100 et incidence de TEP ( OR: 1.31) Naing C, Kassim AI - Lung - February 1, 2013; 191 (1); 27-34

30 Tuberculose et HIV Augmentation de la tuberculose dans les régions du monde où le VIH est endémique. Tuberculose: une des principales causes de décès chez les séropositifs pour le VIH Séropositives au VIH et infectées par le BK: 20 à 40 fois plus susceptibles de développer la tuberculose. Infection VIH responsable de 13 % des nouveaux cas de tuberculose dans le monde ( cas chez des femmes et cas chez des enfants) et entraine décès sur 1,4 millions.

31 Tuberculose et HIV au Maroc
Enquête de séroprévalence du VIH chez les tuberculeux (2008): Séroprévalence globale de la coïnfection TB-VIH:1,7% Souss Massa Draa: 8,2% ; Tanger-Tétouan :4,1% , Meknès Tafilelt : 2% , Rabat Salé Zemmour Zaer : 1, 8% Grand Casablanca: 0,7%. En 2012, 20% des tuberculeux testés pour le VIH: taux de positivité de 2.1% et un taux de confirmation de 1,8 % (109 cas de malades co-infectés). La tuberculose est responsable d’un décès sur trois chez les PVVIH (étude Casablancaise)

32 Diabète et tuberculose
Responsable de 8 ,5% de cas de tuberculose (2010), jusqu’à 15% dans certains pays. Les diabétiques sont trois fois plus susceptibles de développer la tuberculose lorsqu’elles sont infectées Risque accru d’une tuberculose à BK multi résistants Le diabète peut aggraver la tuberculose. Les personnes atteintes de diabète ont plus de risques d’ échec thérapeutique et de décès la tuberculose peut déséquilibrer le diabète et rendre difficile son contrôle.

33 Anti TNF et tuberculose
British Biologic Registry: 9000 patients, sous Anti TNF (Dec 2001-Sept 2005). 19 infections intracellulaires (200/100,000 person-an) TB (n=10), MNT (n=1), Listeria (n=3), Salmonella (n=3), Legionella (n=3) TB surtout avec les Ac monoclonaux Infliximab (adj. IRR 4.9 [ ]) Adalimumab (adj. IRR 3.5 [ ]) 19 intracellular infections---all in anti-TNF treated (10 were TB, 1 NTM, 3 listeria, 3 salmonella, 3 legionella) No significant difference between lnfliximab, adalimumab, etanercept Trend toward more TB with monoclonal antibiodies (adjusted IRR 4.9 ( ) and 3.5 ( ) for inflix and ada compared to etanercept 4-fold higher incidence of respiratory infection in UK vs. German Dixon WG et al. Arthritis and Rheum 2006

34 Surveillance active de la TB en France
69 TB en 3 ans Adalimumab 29.3 ( ) Infliximab 18.6 ( ) Etanercept 1.8 ( ) Cas-controle avec etanercept comme reference Adalimumab: OR 17.1 ( ) Infliximab:OR 13.3 ( ) RA cases (n=40), Sondylarthritis (n=18), IBD (n=9), others n=2. Inlifx n=36, ada n=28, ETN n= 5. exposure to infliximab or adalimumab versus etanercept was an independent risk factor for TB (odds ratio [OR] 13.3 [95% CI 2.6–69.0] and OR 17.1 [95% CI 3.6–80.6],

35 USA 2000-2008 n=4524 traitement par anti TNF 14 cas de TB : 34/100,000
7/20 NTM died in study-time period 1/14 TB died in study time period. Death for NTM during study time-period RR= 4.90 ( ), p=0.10

36 Anti TNF- et TB Delai moyen de survenue
Infliximab: 12 semaines (1–52 semaines) Etanercept: 11.5 mois (1–20 mois) Presentation clinique atypique 50% extrapulmonaire 15%–20% disseminée Dixon study time from drug start to TB Dx. INF 5.5 months ETN 11 months ADA 15 Months

37 Corticoïdes et Tuberculose
>15mg/j + durée>1mois: négative l’IDR UK. TB cases and controls ttt corticoïde: OR 4.9 ( ) <15mg/j: OR 2.8 ( ) >15mg/j: OR 7.7 ( ) Jick et al. Arthritis Rheum 2006

38 Résultats du traitement de la tuberculose au Maroc

39 cohorte de TB toutes formes

40 cohorte de TPM+

41 Evolution du taux de perdus de vue des TPM+

42 Résultats obtenus par la LAT au Maroc
Taux de détection des cas de TB > 90% Taux de succès thérapeutique > 85% Confirmation des tuberculoses pulmonaires > 80% Incidence de la TPM+ a diminué de 55/ habitants en 1996 à 35/ en 2012, soit une réduction de 36% en 16 ans Prévalence des MDR < 0.5%

43 Résistance aux AntiTuberculeux :
définitions Résistance primaire : nouveaux cas: jamais traités par antituberculeux Résistance secondaire : cas déjà été traités 1 mois par antituberculeux Multirésistance : Résistance INH+RMP Ultrarésistance: Multirésistance + R à Fluoroquinolones + R à 1 aminoside autre que streptomycine (amikacine/capréomycine)

44 Tuberculose multirésistante dans le monde
OMS 2013: 3,5 % des nouveaux cas, 20,5 % des cas déjà traités ( personnes ) ultrarésistante (UR ou « XDR-TB »): 9 % des tuberculoses MR (30 000) Fréquence augmentée: Russie, Europe de l’Est, Afrique de Sud et Argentine D’ici 2050: 75 millions de TB MR et UR attendus, cout estimé : $ milliards Cout tuberculose pharmacosensible: $ 100 à $ 500. Cout tuberculose MR: $ à $

45 Résistance aux antituberculeux Résistance à au moins un antibacillaire
au Maroc Type de malades Résistance à au moins un antibacillaire Multirésistance Nouveaux cas 7% 0,5% Cas déjà traités 20,4% 12% 9% des tuberculoses multi résistantes seraient des tuberculoses ultra résistantes

46 Conclusion Incidence relativement stable de la tuberculose au Maroc
Augmentation de TEP; Problème de confirmation, place des nouveaux moyens diagnostiques Certains facteurs de risque peuvent favoriser cette situation ( anti TNF, HIV), intérêt de la prévention