33 èmes journées du GP’Sup à l’Université de Bordeaux les 14 et 15 juin 2012 Intervention en locaux particuliers Retours d’expérience suite à l’incendie.

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1 33 èmes journées du GP’Sup à l’Université de Bordeaux les 14 et 15 juin 2012 Intervention en locaux particuliers Retours d’expérience suite à l’incendie du L3 à L’ENS de Lyon

2 2 Sommaire Le P3 de l’ENS de LYON Les procédures L’incendie La gestion de crise

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4 4 Le P3 de l’ENS c’est :  150m2 : 3 box, une salle commune, un sas matériel, un couloir technique.  Des virus respiratoires ( avec le virus de la tuberculose) dans un box, sinon Hépatite et HIV : La liste des pathogènes est affichée à l’entrée du P3 ainsi que les consignes pour les pompiers  Des exercices réguliers avec les pompiers : 9 septembre 2008, 5 janvier 2011

5 5 Les procédures générales  Tous les utilisateurs ont une formation premiers secours et une formation autoclave.  Avant de travailler seuls dans le P3, ils sont accompagnés et formés par le responsable du P3. C’est à ce moment qu’ils prennent connaissances des procédures d’urgence.  Leurs badges d’accès sont validés par le service hygiène, sécurité et santé. Quelques obligations :  Le tableau de présence dans lequel toute personne entrant dans le P3 doit déposer sa fiche où est noté son nom et le ou les pathogènes sur lesquels il travaille.  Le PTI, Les EPI

6 6 Le plan ETARE

7 7 Les procédures d’urgence validées par les pompiers

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9 9 L’alerte Le 24 novembre 2011 à 9h25 : Appel d’un chercheur Inserm à l’accueil de L’ENS. Il signale un problème d’autoclave et de la fumée dans le sas matériel du L3. Lui-même est situé dans le box 3. Le temps de donner l’alerte, le sas matériel est devenu totalement opaque. Le chercheur n’ose pas sortir car il ne sait pas s’il sera bloqué par les fumées à sa sortie du L3.

10 10  A l'accueil, l’agent en poste applique la procédure d’urgence L3 et demande par radio une levée de doute auprès des agents de sécurité, d’une personne du service H et S puis de d’un utilisateur L3, en signalant qu’une personne se trouve dans le L3.  L’agent de sécurité en poste ne reçoit pas l’appel radio  Agent SHSS part faire la levée de doute avec une radio.  Un utilisateur du P3 qui passe par l’accueil est également averti

11 11 La levée de doute (1)  l’Agent du SHSS arrive en premier sur les lieux et ouvre la porte du sas matériel. Il est entouré d’une fumée noire très opaque mais ne voit pas de flamme.  Il demande à l’accueil d’appeler les pompiers et part appuyer sur le déclencheur manuel en face du L3 vers l’escalier ; une lumière rouge s’allume puis s’éteint. Il appuie deux fois et retourne vers le sas pour essayer de faire sortir le chercheur.  Il passe regarder par le couloir technique mais s’aperçoit qu’il n’y a pas de fumée dans le L3. Il ne voit personne. L’agent de sécurité du site qui a entendu la radio lors de sa prise de poste, arrive en même temps qu’un utilisateur.

12 12 La levée de doute (2)  Entre temps le chercheur est sorti sur ordre de la personne de l’accueil!  L’agent de sécurité tente d’entrer dans le sas matériel (accroupi) mais juge également qu'il n’est pas possible d’atteindre le fond du sas d’où provient la fumée ; il retourne appuyer sur le déclencheur manuel.  L’alarme incendie retentit dans le LR5.

13 13 L’évacuation des personnels Les personnels évacuent en 5 minutes au niveau du point de rassemblement. L’équipe de première intervention se met en place (agents des services techniques, du service sécurité incendie et service HSS)  Au niveau des portes du bâtiments pour empêcher les gens d’entrer, au portail à l’entrée du Vercors pour accueillir les pompiers et empêcher l’entrée de tout autre véhicule dans l’école.  Un agent de sécurité récupère le dossier d’urgence P3 à l’accueil (badges, plans, numéro d’entrée du box 1…)  Un coordinateur se positionne pour se mettre à disposition des pompiers. Il fait prévenir la direction de l’établissement.

14 14 L’arrivée des pompiers et le déroulement des opérations de secours  A 9h37, les pompiers arrivent à l’ENS.  Un agent accueille le 1er fourgon et le 1er chef de garde. Il lui remet le dossier rouge d’urgence.  Le coordinateur explique la situation, les risques des lieux, les précautions à prendre.  A leur demande, l’agent accompagne les pompiers jusqu’au sinistre. Deux utilisateurs du P3 les accompagnent également. A la demande des pompiers, seront également appelés un électricien (pour désactiver les accès du L3 pour faciliter l’intervention) et une personne de la maintenance des ventilations du L3.

15 15 L’arrivée des pompiers et le déroulement des opérations de secours  Une dernière personne est évacuée par un équipier qui se repositionne vers une entrée annexe par laquelle des personnels essayent d’entrer.  D'autres moyens de secours continuent à arriver sur site, le coordinateur les renseigne et les oriente.  Les pompiers établissent une lance (il n’y a que de la fumée) et sécurisent le lieu.  Les personnels demandent s’ils peuvent rentrer dans les autres bâtiments pour se réchauffer. Le coordinateur demande à la personne de l’accueil d’ouvrir la salle des thèses et de prévenir l’infirmière des évènements en cours.  Il signale que 4 personnels ont été exposés à la fumée et vont passer à l’infirmerie.

16 16 le déroulement des opérations de secours  2 agents de police se présentent au coordinateur  Puis le Commandant des Opérations de Secours (COS) qui a installé le PC à l’entrée du site se présente également au coordinateur et lui demande combien de personnes ont évacué ; le nombre est estimé à 60. Le COS souhaite la présence des représentants de la direction et responsable « sécurité » au PC.  Le directeur général des services et le directeur de la recherche arrivent ensemble ( il y avait un CA sur le site).  Une ambulance et des médecins pompiers sont arrivés sur le site. Le responsable des opérations de secours souhaite que toutes les personnes qui étaient dans le bâtiment concerné par le sinistre passent à l’infirmerie du site.  A la demande du coordinateur, un équipier se charge de rapatrier les personnels concernés qui, pour la plupart, se trouvent en salle des thèses, vers l’infirmerie.

17 17 le déroulement des opérations de secours Au PC, le COS fait un débriefing  Le feu est éteint, c’est un feu d’origine électrique venant de l’autoclave, des cartons posés sur l’autoclave et la pochette de maintenance de l’appareil ont également chauffé.  Il y a 4 personnes qui ont été exposées, 60 personnes évacuées et tout le monde doit passer à l’infirmerie.  Reste la question de la prise en compte du risque biologique.

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20 20 La prise en compte du risque biologique (1)  le coordinateur explique les risques encourus dans ce type de laboratoire au médecin des pompiers et propose de lui fournir la liste des pathogènes affichée à l'entrée du L3. Un couac : Un des chefs de garde signale qu’un binôme est entré dans le L3 sans tenue L3 pour vérification (sur les conseils de l’utilisateur). Le coordinateur désapprouve et demande s’ils ont touché quelque chose. Ils ont sorti les sacs de l’autoclave dans le sas matériel. Or l’autoclave n’a pas fini son cycle; Le coordinateur conseille aux pompiers de jeter leurs gants. Le médecin approuve mais il semble que les gants aient déjà été décontaminés à l’alcool.

21 21 La prise en compte du risque biologique (2)  Le coordinateur remet la liste des pathogènes au médecin. Ce dernier souhaite s’assurer qu’il n’y a pas de risques biologiques pour les personnels pompiers et ENS (inquiète pour la tuberculose).  Le représentant du box1 confirme que le vecteur de la tuberculose est enfermé dans des tubes et dans un congélateur.  Arrivée au PC, du directeur de l’unité concerné et du responsable du P3.  Ce dernier accompagne les agents de la Cellule Mobile d'Intervention Chimique (CMIC) pour une dernière reconnaissance dans le L3. Le personnel CMIC s’équipe avec les équipements de protection individuels de l’école selon la procédure établie.  La vérification ne donne lieu à aucun signalement supplémentaire. Vers 11h20, les personnels peuvent réintégrer les locaux du LR5 d’abord RDC et 1er sur ordre du COS. Les locaux du sous-sol seront réintégrés ½ heure après.

22 22 L’intervention en quelques chiffres  25 personnes seront passées par l’infirmerie, 2 seront hospitalisées  3 fourgons pompes tonnes : 18 pompiers  1 camion échelle : 3 pompiers  1 cellule CMIC : 4 pompiers  1 VPC : 3 pompiers  2 Véhicules Légers : 4 pompiers  2 infirmières et 1 médecin  1 ambulance : 4 personnes  1 poste de commandement des opérations de secours : 2 personnes Soit 41 personnels d’incendie et de secours plus 4 agents de police et 2 journalistes

23 23 Bilan financier  Diagnostic d’installation en urgence : 440 euros HT  Requalification des locaux en urgence : 1135 euros HT  Réparation de l’autoclave : 14102 euros HT  Requalification : 1065 euros HT Soit 16742 euros HT

24 24 Analyse de l'incident : Points forts  Les procédures en cas d’incendie et les procédures propres au L3 ont été globalement appliquées : - Une levée de doute rapide - Un message aux pompiers précis et adapté - La réactivité des équipiers d’intervention ; chacun a trouvé son rôle et sa place 1 personne à la récupération des documents et badges 1 personne au portail 1 personne à chaque entrée du LR5 (soit 3 personnes) 1 coordinateur  Une durée d’évacuation de 5 minutes  Rôle de l’accueil primordial  Tous les interlocuteurs étaient présents sur le site au moment des faits (direction de l’école, directeur et responsable du L3, responsable sécurité et agents de sécurité (2)…)  Une communication externe maitrisée

25 25 Analyse de l'incident : Points faibles  L'appel d'urgence est arrivé sur le poste d’urgence alors que le chercheur a appelé le standard : Une chance !!! Quand le standard tombe en panne, ce qui n'est pas exceptionnel, tous les appels sont automatiquement basculés vers le numéro d’urgence!  Les personnels d'intervention et les représentants de la direction ne sont pas clairement identifiés vis-à-vis des pompiers.  Les pompiers ont estimé que le nombre d'interlocuteurs était trop important générant un flux d’informations difficile à intégrer.

26 26 Plan d’action (1) Immédiatement - Mettre en place une procédure dégradée de gestion des déchets du L3 : réunion du comité L3 le soir même à 17h pour valider une procédure. -Requalification du L3 avant ouverture : la société clean Air technologie est intervenue le jour même et le jour suivant. Elle a remis un rapport provisoire vendredi 24. -Le P3 a réouvert le 24 à midi

27 27 Plan d’action (2) En urgence  Enlever le stockage dans couloir technique. Fait le 29 novembre 2011  vérifier s’il y a une temporisation de l’alarme auprès de la société Siemens. Fait  Demander des devis pour la réparation de l’autoclave. Fait  Faire vérifier la radio d’un agent. Fait  Mettre une serrure à la porte située à l’ouest du sous-sol du LR5. Fait  Avoir un agent de sécurité supplémentaire sur le site afin d’assurer une présence permanente sur le site d’agents de sécurité formés (pôle RH et DPMG).  Réfléchir à l’achat d’appareils respiratoires isolants afin d’effectuer des levées de doute en toute sécurité (agents de sécurité et service prévention).

28 28 Plan d’action (3) En urgence  Renouvellement de la préconisation de janvier 2011 concernant l’achat d’appareils de protection du travailleur isolé pour le L3 : commande effectuée début novembre auprès d’A5Rhône par la DPMG. PTI reçus le 2 décembre 2011  Renouvellement de la préconisation de janvier 2011 sur la possibilité de mettre en place une vidéosurveillance (par IP)  Renouvellement de la préconisation de janvier 2011 : changer l’interphone (Côte), étudier le couplage avec PC et l’accueil.  Renouvellement de la préconisation de janvier 2011 : rajouter un téléphone à l’extérieur du P3 (Côte-DPMG)

29 29 Plan d’action (3) Dans les mois suivants  Installation d’un téléphone numérique pour les situations d'urgence avec un numéro simple à retenir (ex 18) (DPMG et service prévention).  Achat de chasubles supplémentaires (service prévention) reçus le 12/12/11  Revoir la fiche reflexe de la direction (choix de trois ou quatre personnes référentes pour assurer la gestion de ce type d’évènements) (service prévention)  Mettre en place en interne un planning d’astreinte de la direction ou un responsable nommément désigné par elle (DGS-Secrétariat présidence).  Demander un téléphone rouge permettant d’obtenir une liaison directe avec les pompiers (voir avec le préventionniste du site).

30 30 Plan d’action (4) Dans les mois suivants  Prévoir une formation équipiers de seconde intervention - équipiers et direction (service prévention et formation continue).  Prévoir dans les procédures incendie et gestion de crise, une personne support à l’accueil (service prévention)  Terminer l’annuaire d’urgence afin de laisser un exemplaire à l’accueil (agents de sécurité Monod et service prévention).  Travailler sur la mise en place d’une mallette d’astreinte (agents de sécurité Monod). Fait

31 31 EPILOGUE  La début des réparations de l’autoclave le 19 mars  Le 14 avril l’autoclave est réparé  Et le 10 mai ………………………………….  dégagement de vapeurs et forte odeur de brulé au niveau de l’autoclave du L3! Explication : il a été constaté une surchauffe du générateur de vapeur entrainant la combustion partielle de 4 gaines électriques dans l’autoclave. Cette surchauffe a généré un important dégagement de vapeur dans la salle bio et dans le sas matériel et la combustion une forte odeur de plastique brulé dans le L3 et dans le couloir.