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Le dépistage des cancers Catherine Hill, Laureen Majed Institut Gustave Roussy.

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1 Le dépistage des cancers Catherine Hill, Laureen Majed Institut Gustave Roussy

2 Dépistages recommandés : assez mal faits Col de lutérus : en 2010, 50% des femmes pas ou trop peu souvent dépistées, 10% dépistées comme recommandé, 40% dépistées trop fréquemment décès en 2010 Sein de 50 à 74 ans : en % des femmes sans mammographie dans les 2 ans Colon-rectum : plus des 2/3 de la population de 50 à 74 ans na jamais eu dHemoccult. Source : Haute Autorité de Santé

3 Les débats les plus chauds Dépistage du cancer de la prostate par dosage de PSA Dépistage du cancer du sein

4 Dépistage du cancer de la prostate, il faut connaitre 1.Le risque de mourir dun cancer de la prostate 2.La fréquence du cancer de la prostate 3.Létendue de lépidémie induite par le dépistage 4.La réduction du risque de décès par le dépistage 5.Les effets indésirables des traitements

5 1.Risque de décès par cancer de la prostate Si on suit hommes de la naissance à la mort, 47 mourront dun cancer de la prostate, avec les risques observés en 2010, et il y aura : 0 décès entre 0 et 49 ans 6 décès entre 50 et 74 ans et 41 décès à partir de 75 ans Le risque est donc très faible avant 75 ans

6 Si on suit hommes de la naissance à la mort, il y aura 6 décès entre 50 et 74 ans i.e. en 24 ans Or 80% dhommes interrogés par Gigerenzer et coll. (JNCI 2009) pensent quen suivant 10 ans 1000 hommes de 50 ans avec un dépistage, on évitera 10 décès, et 41% attendent une réduction dau moins 100 décès Le risque de décès par cancer de la prostate est donc surestimé dau moins un facteur 10, et souvent dun facteur Risque de décès par cancer de la prostate

7 Rich AR. J Urology 1935 repris dans Int J Epidemiol autopsies dhommes de 50 ans et +, une coupe par prostate « Alors que la fréquence avec laquelle ce cancer est retrouvé dans les coupes est étonnamment élevée, lincidence réelle de cet état est, selon toutes probabilités, encore plus élevée » ? 2. Fréquence du cancer de la prostate

8 Sakr WA, Eur Urol, 1996,30, , cité par Martin RM Int J Epidemiol Autopsies de 525 hommes, décès dû à trauma, 10 à 14 coupes par prostate

9 2. Fréquence du cancer de la prostate Sakr WA, Eur Urol, 1996,30, , cité par Martin RM Int J Epidemiol Autopsies de 525 hommes, décès dû à trauma, 10 à 14 coupes par prostate Sur cette base, on peut estimer que 4 des 6 millions dhommes de 55 à 74 ans seraient trouvés être porteurs dun cancer de la prostate en France si on les autopsiait

10 2. Fréquence du cancer de la prostate ou plutôt fréquence du cancer dans la prostate Extraordinairement élevée, Augmente avec lâge de 30% à 30 ans à 80% à 80 ans

11 Surdiagnostic Le diagnostic dun état qui ne serait pas devenu cliniquement symptomatique sil navait pas été détecté

12 Surdiagnostic Maladie semblable à une vraie maladie, mais qui naurait jamais ennuyé le patient : – elle naurait jamais causé de symptôme – elle serait restée infra clinique jusquà ce que la personne meure dune autre cause Problèmes : –Le résultat du traitement dun cas de surdiagnostic ne peut quêtre un succès –Le traitement peut seulement avoir des effets indésirables

13 3. Etendue de lépidémie due au dépistage

14 Lincidence, cest à dire la fréquence des nouveaux diagnostics, augmente très rapidement. La mortalité diminue de 2% par an depuis 1990

15 Mais la baisse de mortalité sobserve aussi au Royaume- Uni, où lincidence augmente beaucoup moins car on y fait beaucoup moins de dosages de PSA

16 3. Etendue de lépidémie due au dépistage A cause du dépistage, on est passé de cas par an en 1980 à cas en 1990, cas en 2000 et cas en 2005 LINVS prévoyait cas en 2009, mais a depuis révisé cette estimation car, daprès la CNAM (www.ameli.fr) le nombre de diagnostic a cessé daugmenter en 2008www.ameli.fr

17 4. La réduction du risque de décès due au dépistage Essais Norkopping Québec Américain Européen sauf Suède Suède

18 Essai Nb décès/Effectif total Rapport des risques IC95%] Dépistage Pas dépistage Norrkoping20/ /75321,04 [0,64-1,68] Québec153/ /153531,01 [0,76-1,34] Etats-Unis92/ / ,11 [0,83-1,49] Europe~250/76 915~344/ ,84 [0,70-1,01] sans Suède Suède44/ /9 9520,56 [0,39 -0,80] Total559/ / ,88 [0,78-1,00] Dépistage mieux Dépistage pire | Effet du dépistage p=0,05 Test dhétérogénéité p=0, Effet du dépistage du cancer de la prostate sur le risque de décès

19 4. La réduction du risque de décès due au dépistage Risque augmenté de 11% dans lessai américain et diminué de 16% dans lessai européen sauf Suède diminué de 44% dans lessai suédois Le plus raisonnable est de faire la synthèse de tous les essais doù une réduction significative de 12% Choisir lessai le plus favorable conduit à une réduction très optimiste du risque de 44%

20 5. Les effets indésirables des traitements, daprès Gomella 2009 Prostatectomie : 60 à 90% des patients ont des problèmes dérection 1 an après, amélioration ultérieure en général 1 à 12% de saignements importants 4 à 50% dincontinence deffort modérée 0 à 15% dincontinence deffort importante 2 à 9% de sténose de lurètre Curiethérapie, radiothérapie : 40% dimpuissance 3 à 5 ans après curie et 80% dimpuissance après radiothérapie Hormonothérapie 50 à 100% de problèmes dérection Impuissance et/ou incontinence chez 50% des patients Howard 2009

21 Bilan des avantages et des inconvénients du dépistage En supposant que le dépistage réduit le risque de décès de 20%, il conduira à éviter 1 décès pour hommes de 50 à 69 ans suivis 10 ans En contrepartie, on aura diagnostiqué et traité 48 cancers qui nauraient pas entrainé la mort et dont le traitement aura induit limpuissance ou lincontinence chez la moitié des patients. Daprès Barry N Eng J Med

22 Conclusion Il est temps de conclure que la balance bénéfice risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate avant 75 ans ! A moins que limpuissance et lincontinence ne vous paraissent des inconvénients négligeables

23 Dépistage du cancer du sein par mammographie Recommandation : Dépistage tous les deux ans entre 50 et 74 ans Réalité :

24 Source: HAS Echantillon des bénéficiaires de la CNAMTS (1%) mammographie dans les deux ans, théorie et réalité

25 Dépistage du cancer du sein Bilan des avantages et des inconvénients 1. Avantage Lobjectif du dépistage est de réduire la mortalité par cancer du sein Lestimation la plus fiable est tirée des essais : dans chaque essai, la population est divisée par tirage au sort en deux groupes comparables, lun invité et lautre non invité au dépistage

26 Synthèse des résultats des essais par divers auteurs RéférenceRéduction de mortalité (Interv. confiance à 95%) Marmot, Lancet % (11% à 27%) Duffy, % (14% à 27%) Gotzsche, Cochrane % (13% à 26%) 3 essais dits adéquats10% (<0% à 21%) Canadian Task Force % (10% à 32%) Fitzpatrick-Lewis % (10% à 32%) Nelson USPTF % ( ?% à ?%) IARC % ( ?% à ?%)

27 La réduction de mortalité est en moyenne de 20% chez les femmes invitées, mais il ny a pas de consensus sur ce résultat. Conclusion des résultats des essais

28 Synthèse des résultats des études observationnelles Type détudeRéférence Réduction du risque (IC 95%) Population invitée Mortalité post incidence Broeders et coll % (19%-31%) Cas-témoins Broeders et coll % (17%-43%)

29 Réduction de la mortalité par cancer du sein, synthèse des essais en fonction de lâge à linclusion dans lessai

30 Résultats des essais de dépistage en fonction de lâge Age en années Nombre dessais Décès/TotalRéduction Relative (IC 95%*) (3) Groupe dépisté (1) Groupe témoin (2) / / % (4%-25%) / / % (2%-32%) / / % (17%-43%) / / % (-1%-55%)

31 La réduction de mortalité est en moyenne de 20% chez les femmes invitées. Réduire de 20% le risque de mourir dun cancer du sein, cest relativement bien, mais quelle est la réduction absolue du risque ? On peut la calculer facilement à partir des données précédentes, en appliquant la réduction relative du risque observée au risque du groupe témoin. Conclusion des résultats des essais

32 Résultats des essais de dépistage en fonction de lâge Age en années Nombre dessais Décès/TotalRéduction Relative (IC 95%*) (3) Groupe dépisté (1) Groupe témoin (2) / / % (4%-25%) / / % (2%-32%) / / % (17%-43%) / / % (-1%-55%)

33 Réduction absolue du risque dans le groupe invité au dépistage et nombre de femmes à inviter pour éviter un décès par cancer du sein* Age en années Décès/Total groupe témoin (2) RéductionNombre de femmes à inviter pour éviter un décès (5)= /(4) Relative (IC 95%*) (3) Absolue (4)=(2) (3) / % (4%-25%)47 p / % (2%-32%)110 p / % (17%-43%)232 p / % (-1%-55%)222 p * Avec un suivi de 11 ans, suivi médian dans les essais

34 Les essais mesurent le résultat de linvitation au dépistage et non du dépistage réalisé. Si la compliance nest pas parfaite, cest-à-dire sil y a : des femmes non dépistées dans le groupe dépistage et des femmes dépistées dans le groupe témoin, ils en sous estiment le bénéfice (par dilution). On peut estimer leffet du dépistage réalisé (Cuzick, Statistics in Medicine 1997), prenons lexemple dun des essais

35 Réduction du risque 17% Risque relatif = 0,18/0,22 = 0,83

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37 Risque relatif = 0,17/0,23=0,76 Réduction du risque 24% Réduction du risque 17% Correction : 1,4 ( 24%/17%)

38 La réduction de mortalité est de 20% chez les femmes invitées et de lordre de 30% chez les femmes ayant effectivement participé Conclusion des résultats des essais corrigés de la non participation

39 Synthèse des résultats des études observationnelles Type détudeRéférence Réduction du risque (IC 95%)* Population+ InvitéeParticipante Mortalité post incidence Broeders et coll % (19%-31%)38% (31%-44%) Cas-témoins Broeders et coll % (17%-43%)48% (35%-58%) + Il ny a pas de consensus sur la nécessité de faire la correction pour tenir compte de la non-participation, certains auteurs précisent ne pas la faire, la plupart ne le précisent pas ; ceci ajoute de la confusion au débat.

40 Principaux inconvénients du dépistage Surdiagnostic : diagnostic dun cancer qui ne serait jamais devenu cliniquement détectable du vivant de la femme Faux positif : dépistage avec mammographie anormale doù examens complémentaires et beaucoup dangoisse. Problème non traité faute de temps. Cancer radio-induit : une mammographie annuelle de 40 à 80 ans augmenterait le risque de décès par cancer du sein de 0,03% soit 20 à 25 décès pour femmes (Hendrick Radiology 2010)

41 Sans surdiagnostic, les cancers dépistés E sont compensés par les cancers D qui seraient devenus symptomatiques plus tard.

42 Avec surdiagnostic, les cancers dépistés E ne sont pas compensés par les cancers D qui seraient devenus symptomatiques plus tard. Si le suivi nest pas assez long, la différence E-D surestimera le surdiagnostic

43 Estimations du surdiagnostic comme % de lensemble des cas attendus sans dépistage, très variables selon les auteurs. Daprès Puliti 2012, complété par C. Hill daprès divers auteurs

44 Conclusions Pas de consensus sur les avantages : réduction du risque 20% pour Marmot (Lancet 2012) 38% à 48% pour un groupe de travail européen (Euroscreen 2012) Pas de consensus sur le surdiagnostic : 19% pour Marmot et 6,5% pour le groupe de travail européen La réduction relative du risque dépend peu de lâge, mais la réduction absolue, seule importante, dépend elle beaucoup de lâge

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