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MAISON POUR LAUTONOMIE ET LINTÉGRATION DES MALADES ALZHEIMER Dr Eric KILEDJIAN CIFG 16.01.2013.

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1 MAISON POUR LAUTONOMIE ET LINTÉGRATION DES MALADES ALZHEIMER Dr Eric KILEDJIAN CIFG

2 MAISON? INTÉGRATION ? ALZHEIMER? Maison pour lAutonomie et lIntégration des malades Alzheimer… guichet intégré, gestionnaire de cas, situation complexe, plan de service individualisé. Le troisième plan Alzheimer introduit des concepts et des métiers nouveaux. La MAIA souvre à dautres situations que celles concernées par la maladie dAlzheimer et les maladies apparentées : Perte dautonomie ou dépendance physique Dans la région de Vienne la MAIA est portée par le réseau VISage et financée par lAgence régionale de santé (ARS)

3 UN NOUVEAU DISPOSITIF DE COORDINATION Avant le plan Alzheimer des dispositifs existaient bien sûr pour faciliter la prise en charge de la dépendance, notamment celle liée à la maladie dAlzheimer Améliorer (encore) lorganisation du parcours de la personne malade avec son entourage entre les différents professionnels des champs sanitaire, social et médico-social Objectif de décloisonnement et de coopération entre les acteurs et les dispositifs à travers deux concepts nouveaux : le guichet intégré, une organisation globale et concertée et la gestion de cas, une coordination rapprochée Objectifs chiffrés 350 MAIA en 2014 couvrant le territoire national Sur 149 fin 2012: 51 associations, 44 CG, 17 établissements santé, 11 GCS, 11 réseaux de santé

4 LAXE GUICHET INTÉGRÉ Du principe du guichet unique : un numéro, un lieu, un acteur identifié vers lesquels convergent les demandes. Vers celui du guichet intégré, mais intégré à qui ou quoi, ou intégrant qui ou quoi ? Le guichet intégré doit mettre en lien un ensemble de professionnels et de dispositifs. Sont concernés tous les acteurs gériatriques et gérontologiques du territoire : CCAS des mairies, services sociaux des caisses de retraite, équipes APA du conseil général, établissements de santé, SSIAD, réseaux de santé… Qualité, équité, harmonisation. Le professionnel qui reçoit la demande est garant de la réponse à apporter. Ce sont les services qui viennent à la personne. Le guichet intégré a besoin pour se construire dune fonction danimation assurée par une pilote

5 5 CCAS RESSOURCES ALZHEIMER SERVICES APA/PCH CONSEIL GENERAL RESEAU GERONTOLOGIQUE CLIC Services sociaux orientation Guichet intégré : des procédures communes daccueil, danalyse de situations et dorientation GESTION DE CAS ETABLISSEMENTS DE SANTE

6 LAXE GUICHET INTÉGRÉ Première étape : accueil, information, orientation Deuxième étape : accompagnement Les deux enjeux : lintégration suppose le développement et lappropriation doutils et de procédures homogènes, de telle sorte que le service rendu soit le même quel que soit le lieu de premier recours lintégration invite les dispositifs relevant des conseils généraux et ceux relevant de lassurance maladie à coopérer sur le large territoire commun quest la dépendance des personnes. Car dune part la dépendance fait suite à la polypathologie, dautre part la dépendance conduit à une prise en charge autant sociale que médico-soignante

7 LAXE GESTION DE CAS La notion de complexité est de deux ordres, complexité médicale (polypathologie dont léquilibre est précaire) et complexité psychosociale (situations ayant comme conséquence commune la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs) Un signalement au pilote MAIA, et seulement dans ce cas léquipe opérationnelle MAIA se mobilise en missionnant un gestionnaire de cas Une prise en charge et un accompagnement pluriprofessionnel, multidimensionnel, décloisonné, avec de surcroît un fil conducteur à cet accompagnement et à la coordination des intervenants. Cest la position du gestionnaire de cas Une position de référent, daccompagnateur sur le long terme au gré de lévolution des troubles de santé : peu après lannonce du diagnostic ou pour des personnes déjà lourdement dépendantes, en surplomb des moments de crise et avec un suivi renforcé (régularité des visites à domicile et des liens avec les professionnels). Leur action implique une concertation et un partage dinformations.

8 DES SITUATIONS COMPLEXES Problème de santé nécessitant un suivi Dégradation de lautonomie Troubles du comportement Absence ou refus daide Isolement social Epuisement de laidant Inadaptation du domicile Risque de maltraitance Difficulté pour la gestion des biens 8

9 TERRITOIRE 8 cantons dans 3 Départements (Isère, Loire, Rhône) RoussillonVienne Nord et Sud BeaurepairePélussin HeyrieuxCondrieu St Jean de Bournay Site internet, portail de la gériatrie et de la gérontologie de la région de Vienne

10 MAIA ET RÉSEAU DE SANTÉ Le travail dintégration va au delà de la coopération formalisée construite par le réseau, en accentuant le niveau de cette coopération avec les acteurs sociaux et médico-sociaux La gestion de cas est une modalité de présence et coordination rapprochée des patients les plus vulnérables Pour être cohérent, dans la région de Vienne un patient en gestion de cas est inclus dans le réseau VISage Bénéficie et offre aux professionnels le Dossier Communiquant Réseau : partage sécurisé dinformation et outil de concertation

11 LÉQUIPE OPÉRATIONNELLE MAIA Eric KILEDJIAN, directeur Virginie GIRAULT, pilote déléguée Marion LEDUC et Florian SERPOL, gestionnaires de cas LE PILOTAGE RÉGIONAL Région de Vienne : table tactique, le comité dinter-filière gériatrique Département et région Rhône-Alpes : table stratégique départementale animé par le CG 38 (Eric Rumeau) et lARS Rhône-Alpes (Michel Vermorel), les interfilières gériatriques et les 6 MAIA de lIsère


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