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22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France « Coordonner cest soigner » Atelier n° 15 Qualité du parcours de soins Qualité du parcours de vie.

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1 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France « Coordonner cest soigner » Atelier n° 15 Qualité du parcours de soins Qualité du parcours de vie Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011

2 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » La population âgée en Ile-de-F rance En 2010 : personnes âgées de 75 ans ou plus En ,2 million (progression estimée de 61%) 2

3 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Problèmes Sanitaires Dépendance En 2010 : personnes âgées de 75 ans ou plus sont dépendantes, en 2030 estimation à : –Perte dautonomie physique et/ou psychique –Affection invalidante ou polypathologies chroniques : 1 personne sur 2 après 75 ans Fréquentation des Hôpitaux Passages aux Urgences des 75 ans : par an soit 1/3 de cette population Hospitalisations : 15 % des passages aux Urgences 3

4 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Améliorer la Prise en charge au domicile Pourquoi : –Faciliter laccès aux soins, éviter les hospitalisations –Faciliter le retour et le maintien à domicile Comment : établir un Plan de Santé Personnalisé –Prise en charge globale : médico-psycho-sociale –Prise en charge coordonnée entre intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social –Suivi médical individualisé à domicile Par qui : les Réseaux de santé Gérontologiques 4

5 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Réseaux : Objectifs et missions Objectifs : –Apporter une expertise gériatrique pluridisciplinaire pour faciliter laccès aux soins et le maintien à domicile dans des situations complexes –Améliorer la prise en charge des patients âgés fragiles et polypathologiques –Mettre en place une prise en charge (« vieillard en perdition ») –Apporter une solution médicale aux maladies chroniques générant la dépendance Missions, en lien étroit avec le médecin traitant : –Identifier les patients en situation de rupture sanitaire et sociale –Réaliser une évaluation médico-psycho-sociale en équipe pluridisciplinaire –Etablir un Plan de Santé Personnalisé en suivre la mise en œuvre –Coordonner et former les professionnels médicaux, médico-sociaux, sociaux –Mener des actions de prévention et déducation thérapeutique du patient 5

6 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » 22 Réseaux de santé Gérontologiques patients Coût moyen annuel : 1000 Dans 60% des communes 3 Départements totalement couverts : 75, 78, 91 Equipes pluridisciplinaires : 99 salariés ETP : 59% de professionnels médicaux 33% de gestionnaires administratifs 8% travailleurs sociaux 6

7 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Les Réseaux au domicile 6522 situations complexes en 2010 soit 78% des patients Des Equipes de coordination Gériatriques au domicile : médecin, infirmière, ergothérapeute, psychologue Evaluation multidisciplinaire, expertise et suivi En relation avec les intervenants libéraux (médecin traitant…), les intervenants sanitaires et médico-sociaux…. Elaboration et suivi du dossier du patient Coordonnés en IDF par la FREGIF : –Développer et mutualiser les pratiques : partenariats, protocoles, formation, recherche, … –Les représenter auprès des tutelles : promouvoir et défendre –Informer professionnels et grand public 7

8 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Coordonner : sanitaire, médico-social et social 5889 partenaires en 2010 Sanitaire : 4722 partenariats –Hôpitaux, HAD, SSIAD, SSR –Professionnels de santé Médico-social : 420 partenariats –EHPAD, Accueils de jour, CLIC –Réseaux de santé Territoriaux et Réseaux de santé Régionaux Social : 747 partenariats –Services sociaux –Services daide à domicile –Associations daide aux malades et familles 8

9 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Coordonner la ville et lhôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Six réseaux gérontologiques expérimentent une plate forme de coordination ville-hôpital dénommée MIGAC. Le Réseau AGEP est porteur dans lest de Paris intra muros en partenariat avec les Hôpitaux Universitaires Paris Est. Son but est de favoriser le maintien à domicile et d'éviter des hospitalisations inadaptées, notamment pour raison sociale en assurant une cohérence et une continuité de la prise en charge entre lhôpital et la ville. Le projet sadresse aux personnes âgées des 11ème, 12ème, 19ème et 20ème arrondissements, qui consultent aux urgences ou sont hospitalisées dans les hôpitaux Saint Antoine et Rothschild. Un élargissement est prévu à terme à lhôpital Tenon. 9

10 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Coordonner la ville et lhôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Deux axes sont actuellement développés : Avec lhôpital Rothschild laccompagnement des sorties d'hospitalisation. Avec lhôpital Saint Antoine l'évaluation à domicile des problématiques médico-psycho-sociales ne relevant pas d'une hospitalisation. Les patients sont signalés majoritairement par les services sociaux, par fax à l'AGEP en utilisant la fiche élaborée en commun. 10

11 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Coordonner la ville et lhôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Premier axe : Accompagnement des sorties de lhôpital soit des SSR ou de lUGA. Signalement en amont de la sortie des patients dont l'isolement social rend difficile la mise en œuvre du retour à domicile. Rencontre et coordination des différents acteurs ( AGEP, hospitaliers, SSIAD, service d'aide) avant la sortie. Accompagnement de la sortie. Suivi au domicile par l'AGEP en collaboration avec les acteurs de la ville: sanitaire, social et médico-social. 11

12 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Coordonner la ville et lhôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Deuxième axe : Evaluation à domicile. Signalement d'une fragilité médico-psycho-sociale non urgente ( troubles cognitifs, passages itératifs au SAU, isolement social, malnutrition, hygiène précaire..) décelée lors d'un passage au SAU ou en hospitalisation. Evaluation pluri-professionnelle à domicile par l'AGEP en fonction de la problématique signalée. Mise en place des aides nécessaires au maintien à domicile et suivi de la prise en charge médico- sociale au long cours. 12

13 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Coordonner la ville et lhôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Etat actuel du projet En deux mois tous les partenaires hospitaliers du projet ont été rencontrés et les outils de signalement ont été élaborés et expérimentés. Le nombre de signalements reçus et gérés par la plateforme est de 25. Ils ont fait lobjet pour la plupart dune visite à domicile du gériatre, de lassistante sociale ou du binôme. Mise en place et suivi du plan daide à domicile. Mise en place par léquipe dune veille médico-psycho-sociale. 13

14 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » Objectif ultime : Guichet Unique Mutualiser avec les CLIC - Centres Locaux dInformation et de Coordination –Mutualisation des ressources et complémentarité des compétences sociales et médicales Intégrer les MAIA - Maisons pour lAutonomie et lIntégration des Malades Alzheimer –Gestionnaires de cas complexes (médico-social) –3 expérimentations MAIA menées par des réseaux IDF : AGEP, RSG4, EQUIPAGE Être auprès des Pôles de santé (HPST) –Soins de premier recours –Actions de prévention, promotion de la santé et sécurité sanitaire Réseaux multithématiques –50% multithématiques (Gériatrie, Oncologie, Soins Palliatifs) abord commun de la maladie chronique mais équipes et compétences distinctes 14

15 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner cest soigner » CONCLUSION Les 22 Réseaux de santé Gérontologiques dIle-de-France développent laccès aux soins des personnes âgées fragiles en situation complexe. Ils assurent la coordination des intervenants du sanitaire, du médico-social, du social, issus de la ville et de lhôpital. Innovation organisationnelle, le Réseau de santé Gérontologique décloisonne les secteurs et coordonne les experts afin deffectuer une prise en charge globale du patient. En apportant une solution médicale à la dépendance générée par les maladies chroniques, les Réseaux de santé Gérontologiques ont prouvé quils permettaient de « mieux soigner ». 15


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