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Un partenariat en gérontologie 2008-2011 Mise en place du réseau de santé gérontologique du pays dieppois, ou comment répondre aux besoins des professionnels.

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1 Un partenariat en gérontologie Mise en place du réseau de santé gérontologique du pays dieppois, ou comment répondre aux besoins des professionnels de santé intervenant à domicile. - Constat - Objectifs - Localisation du projet - Partenaires - Fonctionnement - Résultats 1 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

2 Le constat : pourquoi un réseau? En 2020 les plus de 75 ans qui développent majoritairement les pathologies liées à lâge et les dépendances qui en résultent représenteront 10% de la population On constate une insatisfaction partagée des professionnels du sanitaire et du social : situations complexes à domicile, hospitalisations urgentes en situation de crise, sorties de lhôpital parfois mal préparées …. La collaboration ville – hôpital est incontournable pour le développement dune politique gériatrique efficace 2 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

3 CLIC Médecin Traitant Gériatre Le constat : pourquoi un réseau? 3 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011 Patient âgé

4 Objectifs du réseau de santé Collaboration ville – hôpital au service du développement des soins gériatriques au sein dun réseau de santé Prise en charge des patients les plus fragilisés dans le cadre dun plan daide adapté Offre dun maintien à domicile dans des conditions satisfaisantes en évitant les passages aux urgences et les hospitalisations de longue durée Missions de prévention, de formation et dinformation 4 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

5 Le territoire FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre

6 La localisation du projet Réseau de santé gérontolgique du pays dieppois RSGPD – Un pôle urbain (Dieppe et agglomération) – Une zone périurbaine : moitié nord des cantons dEnvermeu, Longueville sur Scie, Bacqueville en Caux – Une zone rurale : moitié sud des cantons dEnvermeu, Longueville sur Scie et Bacqueville en Caux ainsi que les cantons de Bellencombre et de Tôtes. 6 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

7 Un projet articulé autour de 3 pôles territoriaux complémentaires Les médecins généralistes (soins primaires de proximité sur une aire géographique donnée) – PEC de la PA dans son lieu de vie – Synthèse et suivi – Évaluation globale Les CLICS (Littoral et Terroir) – information, évaluation, orientation, accompagnement – actions collectives, observatoire local Léquipe mobile gériatrique (hôpital) – missions intra hospitalières ( orientation et suivi de la PA dans la filière gériatrique) – missions extra hospitalières (sortie hôpital, évaluation globale en lien avec acteurs de 1 ère ligne et réseaux locaux) 7 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

8 Les autres partenaires Infirmières libérales Kinésithérapeutes Pharmaciens Podologues SSIAD CCAS EHPAD et leurs médecins coordonnateurs HAD Associations de famille Cliniques, autre établissements hospitaliers …. 8 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

9 Le patient au centre de la coordination Coordination médico-sociale sur un territoire de proximité 9 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

10 Le patient Domicile EHPAD Soins primaires de proximité MG (MT), autres PS prise en charge en amont et en aval de lhospitalisation prévention évaluation globale (implication dans le partenariat médico-social) Equipe mobile gériatrique missions intra hospitalières services hospitaliers évaluation globale, orientation formation missions extrahospitalières orientation de sortie évaluation globale (partenariat avec les acteurs de 1 ère ligne et les réseaux ambulatoires locaux) CLIC information évaluation orientation accompagnement et actions collectives observation des problématiques liées à la dépendance 10 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

11 Objectifs – Besoins - Services SERVICES EMG Evaluation gérontologique pluridisciplinaire diagnostic précoce évaluation médico-psychologique plan de soins orientation dans la filière gérontologique Hospitalisation directe service adéquat dialogue direct avec le MT, communication adaptée SERVICES CLIC Guichet unique coordination médico-sociale N° appel Evaluation psycho-sociale (versant social) plan daides anticipation de situations de crise BESOINS DES MG Versant médical Evaluation gérontologique diagnostic examens complémentaires domaines : poly pathologies, diagnostics complexes, évaluations neuropsy, nutrition, soins dentaires… Hospitalisation semi urgence impossibilité ressentie dun maintien à domicile et insuffisance de lHDJ BESOINS DES MG Versant social organisation du réseau de proximité évaluation sociale (ressources, aides) lieu de vie aménagement du domicile gestion du passage du domicile à linstitution 11 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

12 Les outils mis en place Outils de coordination – Évaluation, dépistage, modalités de signalement, procédures spécifiques à chaque profession, procédures partagées, référentiels, outils de communication Réunions multidisciplinaires de concertation autour de la PA – Lieu à déterminer en fonction des possibilités de chacun, évaluation coordonnée des situations, plans daide et de soins – Rémunération de limplication des participants Veille sanitaire Information – Formation – Mono catégorielles – Interdisciplinaires 12 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

13 COLLABORATION DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES 13 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

14 PATIENT > 75 ans fragile isolement 2 hospitalisations dans lannée GIR 1à 4 DTA FAMILLE MG SIGNALEMENT EMG CLIC SIGNALEMENT Autres intervenants auprès de la PA RMC Réunion Multidisciplinaire De concertation 14 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

15 Procédures de fonctionnement Pour faciliter la prise en charge des situations complexes de la personne à domicile et favoriser sa circulation dans la filière intra hospitalière : – Signalement initial au CLIC (par un PS, la personne, 1 membre de son entourage) – GUICHET UNIQUE – Évaluation de la conformité aux critères dinclusion – Si inclusion évaluation par les 3 partenaires en amont dune réunion de concertation ( (au cabinet du médecin ou dans les locaux du CLIC, réunion physique ou téléphonique) – Réunion de concertation afin détablir un plan daides et les modalités de suivi médico-social 15 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011

16 SGN-A. Libert - 21 octobre Les premiers résultats du RSGPD 2010 (avril à décembre)2011 Critères Nombre de signalements4363 Nombre de prises en charge de plan personnalisé 3757 Motifs dappel Maintien à domicile : 42% Aide financière : 15% Questions juridiques : 14% Maintien à domicile : 53% Questions juridiques 16% Origine de linterpellation CLIC : 26% EMG : 23% Travailleurs sociaux : 9% Médecins traitants : 2% CLIC : 26% EMG : 19% Travailleurs sociaux : 19% Médecins traitants : 4% Entrées en institution préparées 38 Hospitalisations non préparées 22 Hospitalisations évitées613 (soit 22%)

17 En conclusion Les objectifs du RSGPD – Rester centré sur la personne et son choix de vie – Assurer la coordination des différents intervenants – Renforcer le partenariat en valorisant limplication du médecin traitant et des acteurs des soins primaires de proximité en lien avec les acteurs du secteur social dune part et du secteur hospitalier dautre part, que ce soit dans la prise en charge au domicile ou en EHPAD (implication des médecins coordonnateurs réunis en association sur le territoire en lien avec les services de gériatrie) – Diffuser les bonnes pratiques gérontologiques (prévention, dépistage, prise en charge, formation…) 17

18 En conclusion Le RSGPD dans sa dimension médico-sociale a vocation à sinscrire dans un ensemble plus large et à intégrer un dispositif MAIA Ses caractéristiques sont compatibles avec ce schéma – Construction collective sappuyant sur les réalités locales – Réorganisation des pratiques professionnelles entre différents partenaires en fonction des besoins de la population – Concertation (rencontres, échanges, prises de décision coordonnées) par renforcement des liens, entente et mises en commun FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre

19 Merci de votre attention 19 FHF-A. Libert, J. Ruez, I.Devoueize – 23 novembre 2011


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