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Séminaire Réadaptation 07/11/2007 1 Lengagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants Docteur Marie-Carmen Plante, M.D., psychiatre au.

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1 Séminaire Réadaptation 07/11/ Lengagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants Docteur Marie-Carmen Plante, M.D., psychiatre au CHUM et au CSS Jeanne-Mance (Faubourgs) de Montréal

2 Séminaire Réadaptation 07/11/2007 2

3 3 «Will we Save the Homeless Mentally Ill » H. Richard Lamb, m.d., American Journal of Psychiatry, Mai 1990 Article éloquent: déclencheur dune réflexion et dun positionnement sur une réalité en émergence. Questionnement qui samplifie et se poursuit. Croissance du phénomène en Amérique, au Canada, en Europe et même en Australie.

4 Séminaire Réadaptation 07/11/ «LE MANQUE D ACTION PLUS QUE N IMPORTE QUOI DAUTRE NOUS POUSSE À ÉCRIRE CE LIVRE (TASK-FORCE -92). LHORREUR DE VOIR LES MALADES MENTAUX CHRONICISÉS ET SÉVÈREMENT ATTEINTS, TENTANT DE SURVIVRE SUR LA RUE EN SITUATION DE DANGER CONTINUEL, SANS LES NÉCESSITÉS DE BASE VITALES, SURTOUT SANS TRAITEMENT, LAISSÉS À EUX-MÊMES, SEULS, EST TROP INCROYABLE POUR QUE LON NE DEMEURE PAS SIDÉRÉ ET QUE LON VEUILLE TENTER DAGIR » H.R. Lamb (1990)

5 Séminaire Réadaptation 07/11/ De qui parle-t-on? De quoi parlait le Dr Lamb? Le phénomène de l itinérance est décrit depuis la fin de la période féodale au Moyen-Âge quand les serfs furent laissés à eux-mêmes sans la protection de leur Seigneur. On les a appelé gueux, sans-abri, sans domicile fixe, sans-logis, les sans-papiers (Notre-Dame de Paris), les quêteux au Québec, les vagabonds, les clochards, les robots, les paresseux, les alcolo, les robineux, forbans, les mauvais, les mendiants, les fainéants. Phénomène des années 70 aux Etats-Unis, des années 80 au Québec, en Europe, en Australie et au Japon. La mondialisation des marchés avec la crise, le chômage, l arrivée des drogues ont fait réapparaître les itinérants en Europe.

6 Séminaire Réadaptation 07/11/ Qu est-ce que l itinérance ? Définition élargie: une personne qui na pas accès à un hébergement sécuritaire ou qui vit sous un toit si précaire que sa vie en est menacée. Itinérance visible: Dans les Indes, les enfants sur les rues dAmérique Latine. Moins visible: Les individus et les familles qui s amassent dans des hôtels, vivent entassés dans des maisons de fortune (bidonville, favellas, pueblos) Glasser 1995

7 Séminaire Réadaptation 07/11/ Définition Européenne: FEANTSA (Fédération Européenne des Associations Nationales Travaillant avec les Sans-Abris) Le «sans-abrisme» est l absence dun logement personnel permanent et adéquat. Les sans-abris sont des personnes qui du fait des problèmes financiers ou de barrières sociales se trouvent dans limpossibilité daccéder à un logement permanent et adéquat ou de le conserver. Il sagit aussi de personnes qui ne peuvent conserver un logement car elles sont incapables de mener une vie totalement indépendante. Ces personnes ont besoin dun accompagnement sans pour autant être placées dans des institutions spécialisées » Madrid 1995

8 Séminaire Réadaptation 07/11/ La définition de litinérance au Québec. Une personne qui na pas dadresse fixe et lassurance dun logement stable et salubre pour les 60 jours à venir, un revenu très faible ou aucun revenu; une accessibilité discriminatoire de la part des services publics; des problèmes soit de santé mentale, alcool, toxicomanie, violence familiale ou désorganisation sociale; Dépourvue de groupe dappartenance stable. Rapport du comité des sans-abris de Montréal 1990

9 Séminaire Réadaptation 07/11/ Les causes de litinérance –Facteurs individuels: Famille dysfonctionnelle, vie marquée déchecs, situation de crise, rupture, violence familiale, rejet, solitude, célibat, absence de lien avec la famille, avec l école, avec le travail ou autre, non appartenance à un milieu d intégration, désengagement au plan social. Instabilité permanente, stress, peur, insécurité, faible estime de soi, méfiance, angoisse, impuissance innés.

10 Séminaire Réadaptation 07/11/ Les causes de litinérance… Déficience intellectuelle Trouble de personnalité Difficultés relationnelles sévères Peu de satisfaction et peu de lien avec le niveau social Problème de santé mentale et psychiatrique Délires, hallucinations Troubles de cognition Symptômes négatifs Chronicité Abus ou dépendance aux drogues et à lalcool (Toxicomanie & Comorbidité)

11 Séminaire Réadaptation 07/11/ Les causes de litinérance… Faible scolarité Manque de compétence pour compétitionner dans le milieu de travail Faible capacité demployabilité Absence de formation au travail Problèmes de santé physique qui sajoutent

12 Séminaire Réadaptation 07/11/ Causes: Facteurs structurants: Pauvreté qui augmente et qui sétend Pénurie de logements à prix modiques abordables et de bonne qualité Lacunes majeures dans les services Barrière d accessibilité aux soins et aux services de santé et de psychiatrie Manque de suivi et de réinsertion dans la communauté après les congés dhospitalisation Disponibilité grandissante et facilité à obtenir des substances psychotropes Augmentation des abus & de la dépendance Présence continue d alcooliques. Réseaux inadéquats de support pour les malades mentaux et pertes des emplois rémunérateurs

13 Séminaire Réadaptation 07/11/ Populations à risque croissant 1. Les jeunes et les femmes en difficulté. On note une augmentation de leur nombre ces dernières années. Augmentation des fugueurs, des décrocheurs, des victimes de violence familiale et de troubles sexuels. 2. Les personnes qui sont en congé de l institution (centre de réadaptation, famille d accueil, centre hospitalier psychiatrique, centre de détention) ou nayant jamais été évalué ou reçu des soins appropriés. 3. Les personnes démunies en situation de domicile précaire, (insalubrité, insécurité des lieux ou hébergement temporaire chez l ami du moment).

14 Séminaire Réadaptation 07/11/ Caractéristiques 1.Lexclusion 2.Linstabilité permanente 3.Le cumul de problèmes 4.Antécédents judiciaires, violence 5.Faible capacité demployabilité

15 Séminaire Réadaptation 07/11/ Facteurs daugmentation de litinérance: 1.Les multiples réformes des soins psychiatriques 2.La désinstitutionialisation 3.Facteurs économiques défavorables

16 Séminaire Réadaptation 07/11/ Types ditinérance Il existe 4 types ditinérance: Occasionnelle Intermittente ou cyclique Plutôt fréquente Chronique

17 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études québécoises Étude de Fournier dans les refuges (1989): 16.4% de schizophrènes, 30 à 44% étaient affectés de troubles mentaux sévères 60% de consommation de substances toxiques 32% présentaient des double-diagnostics: troubles mentaux et toxicomanie La Régie Régionale de Montréal Métropolitain (1994): 1250 personnes présentant des troubles sévères persistants, de la toxicomanie et des maladies physiques.

18 Séminaire Réadaptation 07/11/ Pour Fournier & Mercier (1996), 28 à 37% des personnes itinérantes présentent des pathologies mentales au cours de leur vie.

19 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études québécoises 1998 Définitions Québec Montréal Clients Cours de la vie derniers mois (Fournier et Coll.1998)

20 Séminaire Réadaptation 07/11/ Prévalence des troubles mentaux 54% souffraient ou avaient souffert de troubles mentaux au cours de lannée précédente, de retard mental ou de troubles reliés au jeu pathologique. Les trouble affectifs (dépression majeure, trouble bipolaire) sont les plus fréquents. La prévalence des troubles psychotiques (schizophrénie et autres) est plus élevée que dans la population en général. 46% présentent un trouble actuel ou récent lié à la consommation dalcool ou de drogues (hommes de moins de 40 ans).

21 Séminaire Réadaptation 07/11/ ÉTUDE DUN SOUS-GROUPE (J.P. Bonin) 430 personnes itinérantes atteintes de troubles mentaux graves, de troubles affectifs ou psychotiques au cours de la vie sexe masculin 83% groupe d âge:. 18 à 29 ans: 20.7%. 30 à 44 ans: 43.8%. 45 ans et +: 35.5% 58% ont déjà pris des médicaments psychiatriques (la moitié en ont pris pour la dernière fois il y a plus dun an)

22 Séminaire Réadaptation 07/11/ PROBLÈMES MENTAUX DE CET ÉCHANTILLON

23 Séminaire Réadaptation 07/11/ Troubles suicidaires (n: 423) - Pensées suicidaires à vie: 62,6% - Tentative de suicide à vie: 43% - Tentative de suicide 12 derniers mois: 12% - Plusieurs tentatives de suicide (n=199): 28% - Urgence dun hôpital suite à la dernière tentative de suicide: 27%

24 Séminaire Réadaptation 07/11/ Troubles reliés à lusage de substances:

25 Séminaire Réadaptation 07/11/ Femmes et itinérance Années 1960: femmes âgées sans attaches sans-abris (bag-ladies), pas détudes Années 1980: augmentation du nombre, absence de service Années 1990: groupe à croissance la plus rapide USA 1982: 20-30% 1989: 33-40% Montréal 1989: 20% 1998: 25% Royaume-Uni 1987: 10-20% Allemagne 1996: 10%

26 Séminaire Réadaptation 07/11/ Santé mentale Femmes victimes dabus (North 93) enfants 23% (Godman 91) dans leur vie 89% (Padgett 92) dans lannée 10.3% Événements traumatisants 35% (North 93) dx psychiatrique 47% (North 92) PTSD 34% (North 93)t. p. borderline +++

27 Séminaire Réadaptation 07/11/ Itinérance et les jeunes « Être sans-abri pour un jeune, cest plus que de navoir pas de toit ou dabri. Cest être seul, désengagé au plan social, sans attache avec des personnes significatives et déraciné de tout milieu de vie, au sens de milieu dappartenance. Cette désaffiliation sociale saccompagne dun décrochage économique, le jeune sans-abri ne dispose pas de moyens pour sa propre subsistance. Cest un mode de vie en dehors du monde, en dehors des groupe s et des systèmes qui font la société; cest vivre seul, démuni, dans la rue, dans la pauvreté ». (Comité de suivi du programme conjoint, Mtl, Msss 93)

28 Séminaire Réadaptation 07/11/ Étude dune cohorte de jeunes 152 jeunes ans Garçons, 51% du groupe Moyenne dâge à lentrée: 16.7 ans 30% fréquentaient lécole 63% déjà hébergés par les services sociaux 60% des filles, 16% des gars déjà abus sexuels 89% épisode antérieur de sans-abri Jeunes sont demeurés dans 6.1 types dendroits

29 Séminaire Réadaptation 07/11/ Délinquance, toxicomanie et jeunes 86% déjà arrêtés par la police 6/10 = 3 comportements délinquants 44% revenus de source illégale (prostitution, vols, vente de drogues, quête, etc.) 81% (gelés) une journée et plus Injection 46.1% 37% déjà piqués 100 fois dans leur vie 14.8 ans, première injection (non sécuritaire) 45% relation sexuelle sous linfluence de la drogue ou de lalcool

30 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études canadiennes Chaque nuit, personnes dorment dans les hébergements au Canada (9 régions métropolitaines) Taux sous-estimé Incapacité de comptabiliser ceux qui dorment à lextérieur Nombre qui augmente à chaque année Toronto 1902 it. en 1990, 3990 it. en 1998 Calgarypop. a doublé entre 1992 et 1998 Ottawa aug. de 8% entre 1996 et 1998

31 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études canadiennes…suite Famille:42% des lits à Toronto 35% des lits à Ottawa (durée entre 1.5 à 2 mois de séjour) Hommes:70% iti.: Vancouver Edmonton Calgary 50% iti. Ottawa 75%: iti. Chroniques entre 25 et 44 ans Femmes: ¼ des iti. (Vancouver,Edmonton, Toronto) 10% Calgary et Ottawa

32 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études canadiennes…suite Toronto, Montréal, Vancouver: nd le plus élevé de jeunes iti. (départ 15 ans) Toronto: 75% des iti. nutilisent pas les hébergements Amérindiens: sur-représentés 35% à Edmonton = 3.8% de pop. gén. 18% à Calgary = 1.9% de pop. gén. 11% à Vancouver = 1.7 % de pop.gén. 5% à Toronto = 0.4% de pop. gén. Risques de mortalité très élevée; santé précaire; dévelop. jeune de pathologie plus âgé.

33 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études canadiennes…suite Maladie mentale Schizophrénie 6 à 10 % (Toronto) Maladie affective 20 à 40 % Abus dalcool 60 % (7x plus que population normale) Drogues 30% (cocaïne, crack) 21% des femmes violées en 99 à Toronto (Hwang S. W. 2001)

34 Séminaire Réadaptation 07/11/ Les voix menant à l itinérance Tomoliczenko & Goering (1996, 1998) Prévalence de maladie mentale: adulte seul dans les refuges, méthode qualitative et quantitative Sans-abri: 7 jours minimum dehors, 0 option de logis pour le prochain mois 93% ont eu recours aux refuges dans l année 300: 78% des hommes, moyenne d âge 33 ans, 23% avait 22 ans et moins 31% maladie mentale plus trouble lié à lusage de subst. 19% maladie mentale seule ou tr. dabus de subst. seul. 21% alcoolisme 10% tr. de personnalité antisociale 82% tr. dépressif majeur apparut avant itinérance

35 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études américaines Les études américaines depuis 70, surtout de 80 à 90, présentent une documentation scientifique abondante sur les personnes itinérantes, souffrant de troubles mentaux graves. Cependant, plusieurs de ces études sont incomplètes ou sont fortement biaisées, nétudiant que les personnes qui sont dans les refuges ou les soupes populaires, négligeant toutes celles qui ne vont jamais dans les ressources. Elles ont lieu que pour une seule nuit et ne présentent aucune donnée longitudinale. Beaucoup de reproches ont été faits à ces études qui nous donnent quand même certaines conclusions.

36 Séminaire Réadaptation 07/11/ Étude de Koegel (1996) De 87 à 97, la capacité des hébergements a doublé ou triplé, augmentation dramatique (182 villes des Etats-Unis de plus de 100,000 habitants). Jeunes 1.6 millions entre 12 et 17 ans aux Etats-Unis ont dormi dehors au moins une nuit. Augmentation des familles monoparentales sans-abris. 20 à 25% de maladie mentale sévère & persistante. 5 à 7% des personnes sont en besoin d institutionnalisation. Les personnes qui souffrent de dépendance et dabus seraient de 37 à 38%

37 Séminaire Réadaptation 07/11/ Étude de Koegel (1996) (suite) 5% des 4 millions de malades mentaux américains vont être itinérants à un moment ou lautre de leur vie. Relation avec la baisse de revenu et la baisse doption des logements. La nouvelle vague de désinstitutionalisation et le déni de leur besoin de service. Congé prématuré ou mal planifié ou non planifié. Manque de suivi communautaire intensif et post- hospitalisation. Les itinérants à plus long terme ont beaucoup moins de contact avec la famille et les amis.

38 Séminaire Réadaptation 07/11/ Les conclusions du chapitre sur «Maladie mentale parmi les personnes sans abris» de Fischer, Drake & Breaky en 1991 sont : 1. Les problèmes de santé mentale sont communs. 2. Les maladies mentales sévères et handicapantes ont 20 fois plus de prévalence chez les personnes sans-abris que chez les personnes pauvres. 3. On note une longue histoire de fonctionnement social et au travail pauvre et précaire.

39 Séminaire Réadaptation 07/11/ Plusieurs personnes ont subi des placements dans lenfance ou dans leur jeunesse. 5. On note moins de support social que pour les autres sans-abris. 6. Ils ont des périodes prolongées ou récurrentes de vie dans la rue. 7. Ils ont un taux élevé de condition comorbide. 8. Des contacts très limités avec la santé mentale en dépit de leur besoins flagrants. (Fischer, Drake & Breaky, 1991)

40 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études de Rosenbech R. & Lam J.A. (1997) « Client and Site Characteristics as Barriers to Service Use by Homeless Persons with Serious Mental Illness » Étude « outreach »: 18 programmes « Access » 5796 personnes rejointes: mars 94 à mai 95 25% hébergement 32% soupe populaire ou rue 13% organisme de santé Itinérance 1.5 +/- 2.9 année Un mois avant: 2.5 +/- 6.3 jours intox à lalcool 4 +/ jours intox drogues

41 Séminaire Réadaptation 07/11/ Études de Rosenbech R. & Lam J.A. (1997) (suite) Diagnostics Schizophrénie 34% Dépression majeure 50% Autres psychoses 30% Troubles de personnalité 25% Troubles danxiété 19% Troubles bipolaire 18% Comorbidité 57% Abus dalcool 48% Abus de drogue 40%

42 Séminaire Réadaptation 07/11/ Une Revue de littérature récente par Martha R. Burt, Ph D. (1998) Vulnérabilité des itinérants: Mâle, urbain, 35% dans les régions urbaines, 39% dans les régions rurales. Les femmes comptaient pour 14% en 1998, les femmes sont surtout dans les régions sur-urbaines. 52 à 62% ont terminé leur secondaire. Ville: Augmentation de familles monoparentales sans-abris. Enfant avec la mère 40% d augmentation. Jeune: 1.6 millions entre 12 et 17 ans aux Etats-Unis ont été dehors au moins une nuit. Le nombre des itinérants à triplé entre 1981 et 1989 pour 182 villes des Etats-Unis de plus de 100,000 habitants.

43 Séminaire Réadaptation 07/11/ Les problèmes de santé rencontrés dans litinérance selon plusieurs auteurs: - alcoolisme - anxiété - problèmes dentaires - dépression - diabète - dépendance à l alcool ou aux drogues - problèmes génitaux urinaires féminins - maladie gastro-intestinale et hypertension - atteinte musculo-squelettique - trouble vasculaire périphérique - schizophrénie - problème de peau et doreille - traumatisme - infection respiratoire - MTS - maladie infectueuse - tuberculose - hépatite - sida - tumeur, cancer non diagnostiqué et non traité

44 Séminaire Réadaptation 07/11/ Syndrome dauto-exclusion (Furtos, 2005 ) 1.Coupure de soi 2.Inhibitions des pensées et des émotions 3.Anesthésie partielle du corps 4.Troubles du comportement sur ce fond démoussement 5.Rupture avec la famille et les proches 6.Diminution ou abolition de la honte humanisante 7.Incurie ou labsence du souci de soi qui peut aller jusquà la mort 8.Diminution de la capacité de demande 9.Réaction thérapeutique négative 10.Mort prématurée

45 Séminaire Réadaptation 07/11/

46 Séminaire Réadaptation 07/11/ Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 1.Adaptation ethnographique Connaissance directe des structures dhébergement, soupes populaires, etc,… Connaissance de la culture prévalente de ces milieux Attitude des clients Attitude du personnel

47 Séminaire Réadaptation 07/11/ Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 2. Outreach – Rejoindre les individus à risque Travail de rue Identification des personnes en besoin Établir une relation Divers efforts dassistance pour établir le contact

48 Séminaire Réadaptation 07/11/ Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 3. Offre de services aux patients les plus difficiles Porte ouverte Stratégies unusuelles

49 Séminaire Réadaptation 07/11/ Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 4. Traitements et autres services Phase de préparation Focus du traitement Case Management (Plan Individualisé) –Évaluation –Planification –Établissement de liens –Monitoring (coordination) –Défense des droits –Suivi – Éducation –Support

50 Séminaire Réadaptation 07/11/ Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser) 5. Traitements à vie de communauté 6.Offre de services médicaux et psychiatriques à long-terme; nouvelles stratégies A) Défense ou mobilisation B) Démystification C) Sociophatie constructive D) Support des pairs E) Enseignement au sujet de la vie en appartement

51 Séminaire Réadaptation 07/11/ Solutions et Stratégies cliniques Nécessité dun nouveau paradigme thérapeutique Outreach pour engager le patient dans un traitement Respect de lindividualité de chaque personne Flexibilité dans loffre de service Attention spéciale aux besoins de survivance de base Offre de services intégrés et de case management clinique (fonction vitale) Expertise clinique spécialisée Large éventail doptions de logements Perspective longitudinale Participation active du patient (empowerment) Advocacy (défense active des droits des patients) Enseignement et recherche (Sheridan et coll. 1993, Breaky W. 2000)

52 Séminaire Réadaptation 07/11/ Solutions de lAssociation des psychiatres américains face à litinérance - Dr R. H. Lamb 1984 et 1992 Établissement dun système complet et intégré de soins pour les patients atteints de maladie mentale sévère et persistante qui sont sans-abri avec services médicaux et psychiatriques de haute qualité Nombre adéquat et variété de ressources de logements supervisés avec équipes de support Système de case management (Intervenant-Pivot) fonctionnel Intervention de crise complète et accessible dans la communauté et à lhôpital

53 Séminaire Réadaptation 07/11/ Solutions de l Association des psychiatres américains face à l itinérance - Dr R. Lamb 1984 et 1990 … suite Loi de protection du malade mental moins restrictive sur les ordonnances de traitement involontaire. Services de traitements mobiles et intensifs, à travers loutreach, si nécessaire. Services de réhabilitations diversifiés. Consultations avec les agences communautaires et les organisations qui offrent des services essentiels à la population itinérante dans un esprit de partenariat, créateur et dynamique. Services qui rencontreront le patient là où il est, non là où le système souhaite quil se trouve.

54 Séminaire Réadaptation 07/11/ Le Dr Lamb (1990) souhaite que la réhabilitation des malades mentaux chroniques devienne la priorité majeure du système de santé publique et souhaite que la distribution des fonds publics en santé mentale soit prioritaire pour eux.

55 Séminaire Réadaptation 07/11/ Dr Lamb (1990): Est-ce que la société a le droit de nier et de refuser le traitement aux malades mentaux sans-abri de sa population: NON

56 Séminaire Réadaptation 07/11/ Approche de repérage actif - interactif (outreach) Aller vers, repérer activement (Boyer, 1998) Étape critique pour entrer en relation ou refaire le lien avec un individu vivant dans litinérance ou au seuil de litinérance et qui a besoin de soins de santé physique et mentale, de nourriture, dargent, qui na pas de lieu dhébergement. (NSHR, 1998). Moment-clé de la rencontre. –Étape (Susser, 1991) –Principe de traitement (Test) 1980 –Processus ayant comme intérêt principal de bâtir une relation (NSHR, 1998) –Sinscrit au début dun continuum

57 Séminaire Réadaptation 07/11/ Outreach: Repérage actif Surmonter les barrières de lapathie, les difficultés à changer de style de vie, les barrières de la résignation, de la perte despoir, de la honte de la désespérance, de linhibition affectivo-cognitive (Furtas) Persuader les clients potentiels de leur besoin daide, de la possibilité de sortir du mal-être... Les assurer du respect et surmonter la fatalité Les rassurer quils peuvent en toute sécurité accepter les services Établir le premier contact, bâtir et stimuler la motivation Tact, éthique, douceur, patience

58 Séminaire Réadaptation 07/11/ Buts du outreach (NSHR, 1998) Remplir les besoins de base (Plescia, 1997) –Assurer la sécurité, fournir une intervention de crise, fournir des soins médicaux et psychiatriques appropriés, nourriture, vêtements, logement –Travailler selon les besoins perçus dabord par les patients –Demandes souvent peu précises –Travail dapproche pour préciser et trouver un compromis Développement de la relation de confiance (Plescia, Cohen, Marcos, Sullivan, Mintz) Établissement de plan d intervention, fixer buts avec le patient (Winarski)

59 Séminaire Réadaptation 07/11/ Outreach MOBILE Sur la rue, les espaces verts, les endroits cachés, les parcs, sous les ponts, les viaducs, etc. –Équipements (Wasner) (Mini Van ex.: projet HELP, N.Y.) –Bénéfices pour les patients avec troubles dabus de substance (NSHR, 1998) FIXE –Dans les ressources dhébergement, centres de jour, soupes populaires, drop in center, etc. –Accessibles à un plus grand nombre –Davantage de services (NSHR) La plupart des programmes sont mixtes (Morse)

60 Séminaire Réadaptation 07/11/ Outreach Importance des partenaires, travail de réseau serré nécessaire. Intervenants des ressources communautaires, travailleurs de rue, policiers, travailleurs de la santé, UPSJ, personnel de la Cour, personnel prison, propriétaires, gens du public, citoyens et même itinérant et ex-itinérant, professionnels de la santé, etc. Références et facilitateurs du travail et de la communication. Plus il y a de lien entre les différents éléments du réseau, plus les services sont efficaces (Rosenheck, 1998).

61 Séminaire Réadaptation 07/11/ Respect de lindividualité de chaque personne Capacité découte authentique, être capable dentendre ce que disent les personnes Offrir des services non-intimidants Cheminer avec eux et à côté deux, selon leur rythme propre C. Dejour dans la revue Rhizome dit: « La main tendue est insuffisante si elle ne saccompagne pas de paroles explicitant loffre et lécoute, de ce que lautre met en jeu, de son désir et de sa liberté dans un apparent refus daide ».

62 Séminaire Réadaptation 07/11/ Flexibilité dans loffre de service Que ce soit pour la personne avec une pathologie mentale et/ou abus, problème daddiction, il faut demeurer très flexible, aller au rythme de la personne, y aller à petits pas, organiser une flexibilité des horaires, des lieux de visites, des rencontres dans les ressources, au rythme de lécoute. Collaboration très fragile au début, il faut se tailler aux individus, à leur propre organisation mentale et sociale. Horaire souple, varié, possibilité de mobilité.

63 Séminaire Réadaptation 07/11/ Attention aux besoins de survivance de base, ce qui est plutôt unusuel dans les services de santé mais qui devient essentiel en itinérance. Nous devons faire face à –à la faim –la soif –le froid –les blessures –les maux physiques multiples –les habits inadéquats –les changements de température –les besoins dabris –la fatigue intense et chronique

64 Séminaire Réadaptation 07/11/ Donc pouvoir offrir rapidement réponses et orientation vers les ressources adéquates, - dépanner en vêtements - en médicaments - en carte RAMQ - en hébergement - en liste de ressources - en liaison, etc

65 Séminaire Réadaptation 07/11/ Offre de services intégrés et de case management clinique (intervenant pivot) Cest à ce moment que se situe le besoin d une équipe de santé mentale et toxicomanie avec une philosophie de soins et dintervention communs. Nous sommes devant une population très lourde, hétérogène, multihypothéquée avec beaucoup de difficultés à obtenir des services. Ex.: Equipe du New-Hampshire de Drake et Weiss avec la philosophie de Minkoff Intégrer plutôt que de travailler de façon parallèle Intégrer les connaissances de santé mentale psychodynamique, désintoxication et pharmacologique, de stage de traitement et de réhabilitation

66 Séminaire Réadaptation 07/11/ Itinérance, toxicomanie et santé mentale Population qui a le plus de difficultés à obtenir des services que tous les autres sous-groupes Plus de souffrance (douleur physique et mentale) Détresse psychologique et détérioration Échange de faveurs sexuelles pour de largent et de la nourriture Désaffiliation de leur famille Incarcération (Fischer, 1990, Koegel, Durnham, Breaky, etc.) Vivent sur la rue plus complètement et de façon plus démunie Itinérance de plus longue durée (Fisher, 1990)

67 Séminaire Réadaptation 07/11/ Expertise clinique spécialisée –approche (itinérance, maladie mentale et toxicomanie) –évaluation –traitement et les nombreux interfaces –plan de soins avec les différentes équipes –suivi organisé –réhabilitation (ressources et stratégies) avec équipe et réseau Expertise dans léquipe et le recours à la 2ième ligne –urgence –hospitalisations –utilisation des centres de crise –centre de désintoxication –consultations spécialisées diverses –programme spécifique si nécessaire ex.: CPLM –ordonnance de traitement judiciaire si nécessaire

68 Séminaire Réadaptation 07/11/ Connaissance approfondie du marché actuel des drogues, des tendances, exemple: –crack –héroïne –cocaïne –PCP –etc. Connaissance et mise à jour sur: –les effets des drogues de la rue –le traitement et les ressources diverses à utiliser –les programmes de réduction des méfaits –les politiques face aux drogues municipales-provinciales et tous les traitements offerts –une grande ouverture aux discussions et aux différents projets: création de lieux sécuritaires pour linjection au Canada, questions juridiques et éthiques, etc.

69 Séminaire Réadaptation 07/11/ Éventail large et riche doptions de logements Nombreuses études à ce sujet Face au problème du double diagnostic Hébergement qui permettent de boire à lintérieur et à lextérieur (WET) Hébergement qui permettent de boire à lextérieur seulement (DAMP) Début de stabilité ou engagement dans un traitement qui sorganise dans la sobriété (DRY). Un continuum de logements et de résidences dans lesquels la politique via labstinence correspond au stade de traitement où en est lindividu, est optimal (Kline et all.) Il faut donc une combinaison de programmes WET, DAMP, DRY avec des limites et des objectifs très bien définis

70 Séminaire Réadaptation 07/11/ Le système idéal de logement est flexible durant la phase dengagement (Drake, Kline) Besoin de résidence à haute tolérance pour le traitement des abus de substances et des comportements psychotiques Un large éventail de résidences et de logements Support étendu pour maintenir la sobriété Un réseau de maisons de transition de 3 à 12 mois Des communautés thérapeutiques de 12 à 24 mois Des maisons de sobriété à long terme

71 Séminaire Réadaptation 07/11/ Les d erniers articles sur la population des itinérants souffrant de maladie mentale et toxicomanie vont beaucoup plus loin: Ils suggèrent quen plus de l équipe de support qui soccupe de la gérance quotidienne, de ladministration du budget, des médicaments, de lorganisation des activités thérapeutiques, de léducation aux habiletés de la vie quotidienne et sociale. Ajout de services spécifiques est très important pour réduire le retour vers les hébergements et la rue.

72 Séminaire Réadaptation 07/11/ Le case management (Intervenant-Pivot) est nécessaire pour encourager et développer la réhabilitation au travail, la réhabilitation psycho-sociale et diminuer le risque de récurrence de litinérance pour les cas modérément atteints. Pour les personnes atteintes très sévèrement, il faut plus que lintervenant pivot, il faut aussi tout le travail dune équipe de support insistant sur limportance de la promotion et de lentraînement aux habiletés au travail et de lassistance en emploi, trouver lemploi et y maintenir la personne. Min Wong (2004)

73 Séminaire Réadaptation 07/11/ L es services de support sont critiques pour maintenir la stabilité à travers le développement dhabilités de la vie quotidienne et le retour à la normalité (Clark 2003) Le support des pairs est aussi encouragé et dynamisant Nécessité de mettre sur pied ces services selon les besoins et les attentes individuelles de chaque personne car les populations ne sont pas homogènes

74 Séminaire Réadaptation 07/11/ « LES DÉFIS POUR LA PSYCHIATRIE TRAITANT DES PATIENTS SOUFFRANT D UN DÉSORDRE MENTAL » Psychiatric Services Mai (2003) H. McQuistion, M. Finnerty, J. Hirschowitz, E.S. Susser Description d une 2e vague majeure ditinérance importante et bouleversante qui secoue les Etats-Unis. 3% des américains vont expérimenter une période de sans abrisme durant les 5 prochaines années Récidive aussi élevée que 28% parmi les personnes itinérantes sur une période de 10 ans Augmentation dramatique de litinérance des enfants et des familles 2000 à 2002 à New-York: –24517 familles évaluées: augmentation de 46.1% en 2 ans Pour les personnes seules en 2 ans: augmentation de 13.4%

75 Séminaire Réadaptation 07/11/ « Autres perspectives dans lorganisation des soins aux exclus » Manque de soins dans la petite enfance Abus physiques et sexuels –augmentation du risque éventuel ditinérance de 26 fois Patron dinstabilité familiale et de désespoir qui sous-estime lévidence quil y a beaucoup plus denfants dans les familles daccueil dont les parents biologiques sont itinérants Vie solitaire, difficile dans la rue et les hébergements Cycle des traumatismes et des isolements continuels

76 Séminaire Réadaptation 07/11/ Risques liés aux thèmes de santé mentale, de souffrance psychique et de souffrance sociale 1.La psychologisation 2.La sanitarisation des problèmes sociaux 3.La psychiatrisation qui en France sert dalibi pour récuser laccès aux soins des personnes en grande précarité ou récuser la participation au travail en réseau 4.Opérationnaliser le lien social 5.Éviter le pathos et le dolorisme; la souffrance demeure un principe de réalité (Furtos, 2005 )

77 Séminaire Réadaptation 07/11/ « Recommandations » La psychiatrie doit offrir une expertise cruciale Tourner son énergie vers les personnes qui peuvent présenter dautres types de problèmes, subtils mais très complexes Abus de substances: marqueur le plus important à cause des effets corrosifs sur les liens sociaux, ladaptation, le fonctionnement psychologique Augmenter la compréhension des vulnérabilités des individus, des familles Créer des initiatives et des pratiques novatrices en santé mentale Augmenter les interventions sociales au niveau communautaire Offrir l opportunité à ces personnes de se redécouvrir un rôle social, constructif

78 Séminaire Réadaptation 07/11/ « Recommandations » …suite Pas dintervention suffisante en réhabilitation /réinsertion Rôles doivent évoluer Défense des droits des patients mentaux exclus, doit faire partie de tous les rôles assumés par les psychiatres Psychiatrie doit déployer ses forces au niveau des sciences sociales et ajouter à sa pratique: lengagement vis-à-vis les droits du patient et vis-à-vis de leur bien être Leadership vers des solutions plus vastes en simpliquant à tous les niveaux: social, politique, travail, décisionnels, municipal, régional et gouvernemental etc.

79 Séminaire Réadaptation 07/11/ Perspectives longitudinales Accepter de travailler à très long terme Accepter la théorie des petits pas, des petits résultats, des changements qui semblent mineurs mais qui sont autant de victoires Participation active du patient Notion d engagement dans un programme intégré très important Notion de phases de stabilisation Prise du pouvoir sur sa vie, son environnement et sur ses droits

80 Séminaire Réadaptation 07/11/ Participation active de la personne Empowerment: Capacité de lindividu de faire des choix, davoir de lemprise sur ses conditions de vie, sur son milieu, sur ses relations, ses interactions et pouvoir agir dans la communauté et la société (Plan daction CLSC des Faubourgs, lutte contre la pauvreté, 2003)

81 Séminaire Réadaptation 07/11/ Advocacy (défense des droits pour eux et avec eux) Tous les jours B.E.S. Carte de la RAMQ Identité (papiers divers, certificat de naissance) Médication Urgence Consultation à lhôpital Obtenir un logement ou place en résidence Signer un bail Placement avec support Curatelle Présence à la Cour Droits comme citoyens face aux services des policiers de la ville, au gouvernement, aux différents niveaux politiques et de santé Etc.

82 Séminaire Réadaptation 07/11/ Enseignement - recherche Psychiatrie doit apprendre à travailler étroitement avec les spécialistes en sociologie, en psychopathologie du travail, en désintoxication, en psychoéducation, en réhabilitation, etc. Appuyer la recherche Mieux connaître toutes ces notions de précarité, dexclusion, de discrimination, de pauvreté et les causes associées Connaître leurs effets sur la souffrance des personnes et rechercher et étudier ensemble les solutions possibles

83 Séminaire Réadaptation 07/11/ « Quen est-il de la psychiatrie canadienne ? » 1. Lettre ouverte au Journal Canadien de Psychiatrie janvier-février Reconnaissance de plusieurs efforts, initiatives magnifiques à travers le Canada en psychiatrie 3. Statistiques et études continuent à démontrer 40-45% de patients itinérants nécessitent des soins psychiatriques 4. Occasion extraordinaire que ce colloque 5. Lieu déchange et de concertation pertinente, lieu de partenariat, créer et recréer les liens et le partage entre nous, occasion unique de se connaître

84 Séminaire Réadaptation 07/11/ « RECOMMANDATIONS POUR LA PSYCHIATRIE CANADIENNE» Que le problème des malades mentaux itinérants nous concerne tous Que nous avons des responsabilités prioritaires et sérieuses à l égard de nos patients qui se retrouvent dans cette population

85 Séminaire Réadaptation 07/11/ « RECOMMANDATIONS POUR LA PSYCHIATRIE CANADIENNE » …suite Il faut utiliser des moyens novateurs pour rejoindre de façon efficace cette population les apprivoiser les assister dans leurs besoins de base les engager dans un traitement leur assurer le suivi communautaire en milieu naturel et la réhabilitation selon le profil et les besoins individualisés de chacun

86 Séminaire Réadaptation 07/11/ « Le temps des discussions et des écrits est terminé. C est le temps de laction en faveur des personnes mentales itinérantes et cela leur est dû depuis longtemps Les directions à prendre sont très claires. Il faut se préparer à des actions denvergure, le sort de ces personnes en grand besoin ne peut être laissé entre les mains de gens frileux qui manquent de courage et desprit de décision. » H.Richard Lamb, ( )

87 Séminaire Réadaptation 07/11/ Obstacles actuels à légard de la question de litinérance Limpact de 3 interactions sociales majeures qui sont : –les attitudes stigmatisantes, –les droits négatifs, –et limpuissance Explique le fossé entre les documents officiels et les réalités de la vie des personnes avec troubles mentaux dans la société daujourdhui (Weistub & Flores, 2006)

88 Séminaire Réadaptation 07/11/ CONCLUSIONS Il est temps que la problématique des malades mentaux sans-abris soit à lordre du jour de lAssociation des Psychiatres du Canada, quelle fasse lobjet de débats et discussion sérieuse, quon insère ce thème dans les programmes denseignement, que lon priorise des stages auprès de cette population et que lon encourage un partenariat avec toutes les autres professions concernées. Nous avons une Mission-Action à rencontrer, des liens à privilégier, lEspoir à entretenir. ***


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