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Les nouveaux agents infectieux « Maladies infectieuses émergentes »

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1 Les nouveaux agents infectieux « Maladies infectieuses émergentes »

2 Maladies émergentes Définition : Définition : –Maladie qui apparaît de novo. –Maladie connue mais non rattachée à un agent infectieux spécifique. –Infection connue mais qui sort des fluctuations moyennes habituelles. –Infection soudain perçue comme grave ou menaçante sans modification de sa gravité ou de son incidence.

3 Limites de la définition Modifications qualitatives. Modifications qualitatives. –Apparition de variants. Résistance aux agents anti-infectieux. Résistance aux agents anti-infectieux. Transgression de la barrière despèce. Transgression de la barrière despèce. –Apparition de variants antigéniques. Échec de vaccination, défaut de détection sérologiques. Échec de vaccination, défaut de détection sérologiques. –Apparitions dun agent ayant acquis une virulence plus importante, une toxine supplémentaire, …

4 Limites de la définition Dimension sociologique et événementielle. Dimension sociologique et événementielle. –Perception du danger. –Qualité conférée à la maladie par les outils dinformation. Agents du bioterrorisme Agents du bioterrorisme méningite bactérienne, listériose méningite bactérienne, listériose –Implication sur la vie de tous les jours. fièvre aphteuse fièvre aphteuse

5 Causes intrinsèques Modifications aléatoires de lagent infectieux. Modifications aléatoires de lagent infectieux. –Échange de matériel génétique Modifications intentionnelles de lagent Modifications intentionnelles de lagent –Bioterrorisme Recombinaison avec un agent infectieux animal. Recombinaison avec un agent infectieux animal. –Par exemple le virus de la grippe humaine avec celui de la grippe porcine ou aviaire Adaptation à une pression de sélection. Adaptation à une pression de sélection. –Antibiothérapie et autres modalités de traitement.

6 Modifications des conduites Modification des conduites industrielles Modification des conduites industrielles –Processus de production uniforme –Utilisation des antibiotiques dans la chaîne alimentaire –Mode dapprovisionnement centralisé –recours large à la climatisation Modification des conduites médicales Modification des conduites médicales –Création de la pathologie de limmunodéprimé. –greffe de tissu vivant d origine animale ou humaine. –augmentation des dispositifs à demeure (sonde, stimulateur, prothèse,...

7 Causes environnementales. Activité humaine Activité humaine –Agriculture. –Modification de lenvironnement Déforestation Déforestation modifications des eaux de surface. modifications des eaux de surface. Ouverture de niche écologique. Ouverture de niche écologique. –Réchauffement climatique. –Globalisation des conduites alimentaires. –Augmentation des échanges commerciaux. –Modifications socio-économiques.

8 Epidémies naturelles 1976Philadelphie Maladie des légionnaires 1977Egypte Fièvre de la vallée du Rift 1987 Nova Scotia Fièvre Q urbaine 1991EgypteBotulisme 1992Bengladesh Vibrio Cholerae O: Etats-Unis Hantanvirus pulmonaire 1994IndesPeste 1994Australie Virus Hendra 1995MinnesotaCryptosporidiose 1995Zaire Virus Ebola 1995Madagascar Peste résistante 1996Zaire Monkey Pox 1998Malaisie Virus Nipah

9 1999 Hong Kong Virus H5N1 2000Yémen Fièvre de la vallée du rift 2001Kosovo Fièvre Crimée Congo 2002ChineSRAS 2003Etats-Unis Monkey Pox 2003Hollande Grippe aviaire à H9N Chine Vietnam Grippe aviaire

10 La majorité des maladies infectieuses émergentes sont des zoonoses. L étude des agents infectieux en santé animale est actuellement importante pour anticiper les maladies à venir et pose le problème de la sécurité alimentaire.

11 Les vrais nouveaux Le virus Nipah et le virus Hendra. Le virus Nipah et le virus Hendra. Le virus West Nile ( ou fièvre du Nil). Le virus West Nile ( ou fièvre du Nil). Le syndrome pulmonaire à Hantanvirus. Le syndrome pulmonaire à Hantanvirus. Le syndrome de pneumopathie sévère à coronavirus (SRAS) Le syndrome de pneumopathie sévère à coronavirus (SRAS) La grippe aviaire (H5N1, H7N7, H9N1) La grippe aviaire (H5N1, H7N7, H9N1)

12 Les anciens nouveaux La tuberculose. La tuberculose. Le gonocoque. Le gonocoque. La syphilis. La syphilis. Les pneumocoques résistants. Les pneumocoques résistants. Le charbon, la peste Le charbon, la peste La variole La variole Les affections nosocomiales Les affections nosocomiales

13 Le retour de la syphilis en France : un signal de plus pour renforcer la prévention ! JC Desenclos, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice ….Si elle a été repérée rapidement, cette recrudescence de la syphilis en France nen est pas pour autant surprenante....une recrudescence de la gonococcie a été mise en évidence en France depuis 1998 [5] les dernières données disponibles …... indiquent un relâchement de la prévention avec une augmentation en particulier du nombre de partenaires occasionnels dans le cadre de rapports non protégés [6]. Les MST aiguës telles la syphilis et la gonococcie ont une dynamique de transmission qui est déterminée par le risque de transmission lors dun acte sexuel (environ 30% pour la syphilis), la prévalence des formes infectieuses dans la population, la durée de la phase infectieuse et le nombre de partenaires...56

14 Retour au sommaire des BEH de 2001 CONFIRMATION DE LA RECRUDESCENCE DES GONOCOCCIES EN FRANCE DEPUIS 1998 Véronique Goulet 1, Patrice Sednaoui 2, Véronique Massari 3, Edith Laurent 1, les biologistes de RENAGO, les médecins chargés des actions de santé dans les Conseils Généraux des départements * : 06, 13, 14, 21, 29, 31, 33, 34, 38, 57, 59, 68, 69, 75, 76, 83, 92, 93,94,95 *

15 Les anciens nouveaux La maladie du sommeil La maladie du sommeil –Augmentation des nouveaux cas –3e pandémie sétend depuis les années 70 dans toute lAfrique sub-saharienne Le paludisme Le paludisme –Extension des zones de résistance

16 Les anciens nouveaux La grippe La grippe Les fièvres hémorragiques. Les fièvres hémorragiques. –Dengue. –Fièvre jaune. –Ebola et Marburg. –Fièvre de la vallée du Rift. –Fièvre de Crimée Congo.

17 Quelques exemples

18 Le virus Nipah Paramyxovirus. (henipavirus) Paramyxovirus. (henipavirus) Agent dune zoonose (chauve-souris). Agent dune zoonose (chauve-souris). Large éventail dhôtes possibles (chiens, chats, cochons, chevaux,... Large éventail dhôtes possibles (chiens, chats, cochons, chevaux,... Présent en Australie et en Asie du sud Est Présent en Australie et en Asie du sud Est Identification en 1998 en Malaisie.. Identification en 1998 en Malaisie.. Classé dans le groupe C par le CDC comme agents potentiels de bioterrorisme. Classé dans le groupe C par le CDC comme agents potentiels de bioterrorisme. Agent de type P4. Agent de type P4.

19 Pathologie induite par Nipah Pas de transmission interhumaine documentée. Pas de transmission interhumaine documentée. Contact avec les porcins. Contact avec les porcins. Syndrome grippal puis évolution possible vers une encéphalite aigue. Syndrome grippal puis évolution possible vers une encéphalite aigue. Mortalité importante (265 cas en Malaisie en 1999, 105 décès). Mortalité importante (265 cas en Malaisie en 1999, 105 décès). Nombreux cas asymptomatiques. Nombreux cas asymptomatiques. Diagnostic par PCR dans enceinte P4-P3 Diagnostic par PCR dans enceinte P4-P3 Pas de thérapeutique actuellement Pas de thérapeutique actuellement

20 Pathologie à virus Hendra Paramyxovirus voisin du virus Nipah (henipavirus) Paramyxovirus voisin du virus Nipah (henipavirus) réservoir de virus naturel : chauve souris réservoir de virus naturel : chauve souris Asie du sud est et Australie Asie du sud est et Australie chevaux, chats et cobayes très sensibles à l infection chevaux, chats et cobayes très sensibles à l infection transmission interhumaine faible transmission interhumaine faible contact proche avec les animaux sur peau lésée contact proche avec les animaux sur peau lésée Agent de type P4 Agent de type P4

21 Pathologie à virus Hendra incubation de 7 à 8 jours incubation de 7 à 8 jours syndrome grippal avec atteinte neurologique, atteinte pulmonaire syndrome grippal avec atteinte neurologique, atteinte pulmonaire tableau neurologique proche de celui de l encéphalite japonaise ou herpétique tableau neurologique proche de celui de l encéphalite japonaise ou herpétique prélèvement nécessitant d être « techniqué » en labo P4 pour extraction du matériel nucléique. prélèvement nécessitant d être « techniqué » en labo P4 pour extraction du matériel nucléique. Diagnostic par PCR Diagnostic par PCR pas de traitement actuellement pas de traitement actuellement

22 Le syndrome pulmonaire aigu à Hantanvirus. Virus « Sin nombre » Virus « Sin nombre » Hantanvirus responsable d une zoonose chez le rongeur Hantanvirus responsable d une zoonose chez le rongeur Contamination par les urines de rongeur réservoir. Contamination par les urines de rongeur réservoir. Identification en 1993 aux États-unis. Identification en 1993 aux États-unis. Mise en évidence sur lensemble du continent américain. Mise en évidence sur lensemble du continent américain. Tableau de SDRA et manifestations hémorragiques modérées. Tableau de SDRA et manifestations hémorragiques modérées. Pas de transmission interhumaine documentée. Pas de transmission interhumaine documentée. Peromyscus maniculatus

23 Le virus West Nile. Zoonose, (oiseaux et équidés) anciennement connue. Zoonose, (oiseaux et équidés) anciennement connue. 70 cas chez des chevaux en Camargue en cas chez des chevaux en Camargue en Transmission par les moustiques. Transmission par les moustiques. Épidémie en Roumanie (393 cas dont 70% en ville) en 1996, 400 cas en Israël et 35 décès. Épidémie en Roumanie (393 cas dont 70% en ville) en 1996, 400 cas en Israël et 35 décès. Plusieurs dizaines de cas à New York depuis Modifications climatiques? Plusieurs dizaines de cas à New York depuis Modifications climatiques? 2002, premier cas humain au canada 2002, premier cas humain au canada

24 Clinique de la fièvre du Nil Incubation : 2 à 15 jours Incubation : 2 à 15 jours Beaucoup de formes inapparentes Beaucoup de formes inapparentes Tableau de souffrance neurologique dans moins de 1% des formes Tableau de souffrance neurologique dans moins de 1% des formes –Méningite à liquide clair –Syndrome confusionnel –Plus rarement : Aphasie, hémiplégie, convulsions, paralysie des nerfs crâniens Aphasie, hémiplégie, convulsions, paralysie des nerfs crâniens –Mortalité de lordre de 10%. Séquelles possibles avec parfois des tableaux pseudo- poliomyélitiques. Séquelles possibles avec parfois des tableaux pseudo- poliomyélitiques.

25 Maladie quarantenaire. Maladie quarantenaire. Disposant dun vaccin efficace Disposant dun vaccin efficace réservoir naturel : singe réservoir naturel : singe Quelques observations mortelles chez des touristes occidentaux non vaccinés. Quelques observations mortelles chez des touristes occidentaux non vaccinés. Épidémie régulière en Afrique et Amérique du Sud dont certains en Ville. Épidémie régulière en Afrique et Amérique du Sud dont certains en Ville. –Guinée 512 cas présumés et 190 décès. –Sénégal 60 cas et 11 décès. La fièvre jaune

26 Données épidémiologiques. Guinée (2000) 512 cas 190 décès. Guinée (2000) 512 cas 190 décès. Sénégal (2002) 60 cas 11 décès 1 cas urbain Sénégal (2002) 60 cas 11 décès 1 cas urbain Gambie (2001) 43 cas 23 décès Gambie (2001) 43 cas 23 décès Libéria (2001) 3 cas 3 décès Libéria (2001) 3 cas 3 décès Côte d Ivoire (2001) 203 cas 21 décès Côte d Ivoire (2001) 203 cas 21 décès Belgique et Pays Bas 2 cas importés et 1 décès. Belgique et Pays Bas 2 cas importés et 1 décès.

27 Dengue Arbovirus voisin de lagent de la fièvre jaune avec un vecteur identique. Arbovirus voisin de lagent de la fièvre jaune avec un vecteur identique. Progression régulière depuis les années 70 avec apparition de celle-ci en Amérique du sud et centrale et en Afrique de louest. Progression régulière depuis les années 70 avec apparition de celle-ci en Amérique du sud et centrale et en Afrique de louest. Augmentation de lincidence des formes hémorragiques graves qui ne concernent pas uniquement les enfants. Augmentation de lincidence des formes hémorragiques graves qui ne concernent pas uniquement les enfants.

28 Signes dalarmes pour un dengue hémorragique grave Quand le patient developpe le DSS: 3 à 6 jours après le début des symptomes Quand le patient developpe le DSS: 3 à 6 jours après le début des symptomes Signes initiaux dalarmes: disparition de la fièvre chute des plaquettes élévation de lhématocrite Signes initiaux dalarmes: disparition de la fièvre chute des plaquettes élévation de lhématocrite Signes dalarme : douleurs abdominales sévères vomissements importants modification brutale de la température avec hypothermie troubles de conscience (irritabilité ou somnolence) Signes dalarme : douleurs abdominales sévères vomissements importants modification brutale de la température avec hypothermie troubles de conscience (irritabilité ou somnolence) 4 critère pour DHS: Fièvre Manifestations hémorragiques Perméabilité capillaire Excessive 100,000/mm 3 platelets 4 critère pour DHS: Fièvre Manifestations hémorragiques Perméabilité capillaire Excessive 100,000/mm 3 platelets

29 Les fièvres hémorragiques virales Infections virales aigues. Infections virales aigues. Phase initiale non discriminante. Phase initiale non discriminante. Affections peu fréquentes hormis Lassa Affections peu fréquentes hormis Lassa Leur létalité est importante. Leur létalité est importante. Ces affections sont hautement contagieuses et connaissent parfois une expansion nosocomiale. Ces affections sont hautement contagieuses et connaissent parfois une expansion nosocomiale. Les traitements sont le plus souvent inexistants Les traitements sont le plus souvent inexistants

30 Actualités virales (1) Fièvre à Ebola : Filovirus (réservoir inconnu) Fièvre à Ebola : Filovirus (réservoir inconnu) –Ouganda en –Gabon Côte d Ivoire en 2001 –Gabon et Congo 2002 –RDC et frontière Gabon en Fièvre de Marburg : Filovirus (réservoir inconnu) Fièvre de Marburg : Filovirus (réservoir inconnu) –1999 Congo

31 Actualités virales (2) Fièvre de Lassa : arénavirus (rongeurs) Fièvre de Lassa : arénavirus (rongeurs) –Sierra Léone et Libéria 2000 Fièvre de la vallée du Rift : Phlébovirus (moustique) Fièvre de la vallée du Rift : Phlébovirus (moustique) – Madagascar –2000 Yémen Arabie Saoudite fièvre Crimée Congo : nairovirus (tique) fièvre Crimée Congo : nairovirus (tique) –2002 au Kosovo

32 Contagiosité interhumaine Lassa +++ ( la voie de transmission pulmonaire est discutée ) Lassa +++ ( la voie de transmission pulmonaire est discutée ) Ebola +++ Ebola +++ Marburg +++ Marburg +++ Crimée Congo Crimée Congo fièvre de la vallée du Rift fièvre de la vallée du Rift

33 FHV comportant un risque pour le personnel soignant

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37 Traitement Ribavirine 16 mg/kg/10j Ribavirine 16 mg/kg/10j –Fièvre de Lassa –Fièvres sud américaines –Crimée Congo –Fièvre hémorragique à Hantanvirus

38 Risques Quasi nuls en Europe pour le touriste « standard » hormis ceux séjournant en zone rurale. « Maladie du bout de la piste » Quasi nuls en Europe pour le touriste « standard » hormis ceux séjournant en zone rurale. « Maladie du bout de la piste » Aucune observation en France. Aucune observation en France. Aucun cas de transmission na été observée pendant la phase dincubation. Aucun cas de transmission na été observée pendant la phase dincubation. Mais … Mais …

39 Le risque existe... Un soldat britannique, une étudiante allemande, un nigérian voyageant en Allemagne, un chirurgien hollandais ont été pris en charge pour une fièvre de Lassa de retour de Sierra Léone, du Ghana, au cours de lannée cas sont observés en Afrique de louest. Un soldat britannique, une étudiante allemande, un nigérian voyageant en Allemagne, un chirurgien hollandais ont été pris en charge pour une fièvre de Lassa de retour de Sierra Léone, du Ghana, au cours de lannée cas sont observés en Afrique de louest. Un médecin gabonais a été évacué sur lAfrique du sud par voie aérienne commerciale, le diagnostic dEbola a été fait lorsquune infirmière a présenté un tableau de fièvre hémorragique. Un médecin gabonais a été évacué sur lAfrique du sud par voie aérienne commerciale, le diagnostic dEbola a été fait lorsquune infirmière a présenté un tableau de fièvre hémorragique. Risque majeur si l affection n est pas reconnue avant le rapatriement. Risque majeur si l affection n est pas reconnue avant le rapatriement.

40 Conduite pratique Limiter le risque de dissémination dans la population générale et le personnel de santé. Limiter le risque de dissémination dans la population générale et le personnel de santé. Limiter les prélèvements au strict minimum pour le diagnostic et la prise en charge. Limiter les prélèvements au strict minimum pour le diagnostic et la prise en charge. Mise en place des mesures de protection universelle voire isolement en chambre de haute sécurité à pression négative, port de matériel de sécurité. Mise en place des mesures de protection universelle voire isolement en chambre de haute sécurité à pression négative, port de matériel de sécurité. Inactivation de tous les excrétas. Inactivation de tous les excrétas.

41 Maladie du sommeil Dissolution ou résolution de leffort de lutte contre la trypanosomiase avec résurgence de l affection depuis 30 ans. Dissolution ou résolution de leffort de lutte contre la trypanosomiase avec résurgence de l affection depuis 30 ans à patients dans le monde mais notifiés à patients dans le monde mais notifiés. Angola, sud Soudan et RDC incidence de lordre de 20 à 50% en zone rurale. Angola, sud Soudan et RDC incidence de lordre de 20 à 50% en zone rurale. En République du Congo, deuxième cause de mortalité derrière le SIDA. En République du Congo, deuxième cause de mortalité derrière le SIDA.

42 Sémiologie Anthropozoonose avec atteinte du bétail Anthropozoonose avec atteinte du bétail maladie neurologique lentement évolutive évoluant en deux phases : maladie neurologique lentement évolutive évoluant en deux phases : –Syndrome grippal en phase primaire, douleurs articulaires et polyadénopathies cervicales et un grand syndrome inflammatoire biologique avec hyper γ globulinémie. –Phase de polarisation cérébrale traduisant la pénétration dans le système nerveux central avec céphalées fébriles évoluant vers le coma.

43 Importance du problème Abandon de la production de léflornithine médicament actif sur la phase secondaire de laffection et causant moins deffet secondaire que le métarsoprol. Abandon de la production de léflornithine médicament actif sur la phase secondaire de laffection et causant moins deffet secondaire que le métarsoprol. LOMS possède le brevet de la molécule mais vient de trouver un partenaire industriel. Mais le prix sera élevé... LOMS possède le brevet de la molécule mais vient de trouver un partenaire industriel. Mais le prix sera élevé...

44 La grippe et grippe aviaire Crainte dun saut antigénique majeur du virus A. Crainte dun saut antigénique majeur du virus A. tous les types de virus A circulent chez les oiseaux sauvages. tous les types de virus A circulent chez les oiseaux sauvages. Épidémie autolimitée par transmission directe de l oiseau à l homme en 1997 avec 18 cas dont 6 décès. Peu ou pas de transmission inter-humaine. Épidémie autolimitée par transmission directe de l oiseau à l homme en 1997 avec 18 cas dont 6 décès. Peu ou pas de transmission inter-humaine. En 1999, H9N2 d origine aviaire est retrouvé chez 2 enfants. En 1999, H9N2 d origine aviaire est retrouvé chez 2 enfants. En 2003, 3 nouveaux cas ( 2DC ) de H5N1 à HongKong En 2003, 3 nouveaux cas ( 2DC ) de H5N1 à HongKong En 2003, 2 cas humains de H7N7 avec un DC au cours d une épidémie aviaire. En 2003, 2 cas humains de H7N7 avec un DC au cours d une épidémie aviaire.

45 Épidémiologie Mode de transmission: Mode de transmission: –Transmission « gouttelettes » très largement prédominante contact proches et prolongés avec malade symptomatique contact proches et prolongés avec malade symptomatique –Autre mode de transmission beaucoup moins frequemment en cause Oro-fécal – manuportage ? Oro-fécal – manuportage ? Incubation Incubation –Toronto (144 patients): 6 jours (3 à 10) Booth et al. JAMA 2003 Booth et al. JAMA 2003

46 Clinique ( 144 cas Toronto) à ladmission –Fièvre présente ou passée 99,3 –Toux sèche69,4 –Myalgies49,3 –Dyspnée41,7 –Céphalées35,4 –Frissons27,8 –Diarrhée23,6 –Nausée/vomissements19,4 –Pharyngite12,5 –Douleur thoracique10,4 –Arthralgies10,4 –Toux productive4,9 –Vertiges4,2 –Douleur abdominale3,5 –Rhinorrhée2,1 Toronto ( Booth et al, JAMA 2003

47 Signes précoces Toronto Hyperthermie % Hyperthermie % –Isolée23 –Avec prodrome (céphalées, malaise, myalgies)23 –Avec prodrome et toux ou dyspnée11 –Avec toux ou dyspnée11 –Avec autre signe6 Prodrome seul13 Prodrome seul13 Toux ou dyspnée isolés9 Toux ou dyspnée isolés9 Booth et al, JAMA 2003

48 Biologie à ladmission Peiris et al, Lancet 2003 (n=75) Peiris et al, Lancet 2003 (n=75) –Lymphopénie (<1000) chez 75% –Thrombopénie chez 37% –Élévation des ALAT (29%), ASAT (32%), CPK (27%) Booth et al. JAMA 2003 (n=144) Booth et al. JAMA 2003 (n=144) –Lymphopénie: 900 –Hypocalcémie (corrigée): 8,52 mg/dl –Augmentation: LDH (396 UI/l) et ASAT (37 U/l)

49 Biologie 2: évolution Peiris et al, Lancet 2003 (n=75) Peiris et al, Lancet 2003 (n=75) –Aggravation lymphopénie: 600, 400 et 400 à J7, J14 et J21 600, 400 et 400 à J7, J14 et J21 Booth et al. JAMA 2003 (n=144) Booth et al. JAMA 2003 (n=144) –Persistance Lymphocytes Lymphocytes LDH LDH Ca Ca –Apparition danomalies CPK, K, Mg, P CPK, K, Mg, P

50 Imagerie 1: aspect initial Booth et al, JAMA 2003 Booth et al, JAMA 2003 –Normale25 % –Infiltrat unilatéral46 % –Infiltrat bilatéral29% Radio de thorax Radio de thorax –Syndrome interstitiel –Condensation alvéolaire –Poumon blanc –Parfois normale Scanner Scanner –Opacités alvéolaires, +/- bronchogramme –Verre dépoli –BOOP…. Lee et al, Lancet 2003 Lee et al, Lancet 2003 –Normale22 % –Infiltrat unilatéral43 % –Infiltrat bilatéral35 %

51 Imagerie 2: évolution Peiris et al, Lancet 2003 Peiris et al, Lancet 2003 –Aggravation radiologique: 80% Dont 45% avec apparition de nouvelles lésions et disparition danciennes. Dont 45% avec apparition de nouvelles lésions et disparition danciennes. Booth et al. JAMA 2003 (n=144) Booth et al. JAMA 2003 (n=144) –Aggravation radiologique: 31%

52 Évolution radiologique

53 Tuberculose Antibiorésistance dépendant dune mauvaise application du traitement quelquen soit la raison. Antibiorésistance dépendant dune mauvaise application du traitement quelquen soit la raison. Résistance à un des antituberculeux majeurs INH ou rifampicine. Résistance à un des antituberculeux majeurs INH ou rifampicine. Augmentation de fréquence en Europe de lEST avec des taux de lordre de 4 à 14 % et 28 % en Afrique. Augmentation de fréquence en Europe de lEST avec des taux de lordre de 4 à 14 % et 28 % en Afrique.

54 Implications Inefficacité des traitements Inefficacité des traitements Recours à des antituberculeux historiques Recours à des antituberculeux historiques Moins efficaces et plus toxiques Moins efficaces et plus toxiques Augmentation des risques pour la communautés Augmentation des risques pour la communautés Dépistage et isolements stricts Dépistage et isolements stricts

55 Conclusion Ladaptation est une des caractéristiques essentielles du monde biologique. Ladaptation est une des caractéristiques essentielles du monde biologique. Les agents infectieux sont soumis à lévolution et accompagnent les modifications de nos conduites. Les agents infectieux sont soumis à lévolution et accompagnent les modifications de nos conduites.


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