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Les déterminants sociaux de la santé Approches, résultats et enjeux de lépidémiologie sociale Pierre C HAUVIN, équipe DS3, UMRS 707 Saint-Malo, journées.

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1 Les déterminants sociaux de la santé Approches, résultats et enjeux de lépidémiologie sociale Pierre C HAUVIN, équipe DS3, UMRS 707 Saint-Malo, journées de lED 393, 8 octobre 2012

2 Actualités Olshansky JS, Antonucci T, Berkman L, et al. Differences In life expectancy due to race And educational differences are widening. Health Aff 2012; 31:

3 3

4 What killed Guadalupe Benitez? Daprès Rust G, Morehouse school of medicine, Atlanta Mme Benitez, 53 ans, est veuve et vit seule dans un appartement sans confort. Elle souffre dun diabète mal équilibré. Un jour, elle se brûle gravement en chauffant de leau pour son bain. Elle met du beurre sur sa brûlure, qui sinfecte. Par peur, honte et manque dargent, elle retarde au maximum le moment daller chez le médecin. Quand elle consulte enfin aux urgences, linfection sest aggravée. Elle est hospitalisée et un bilan est entrepris, qui comprend une artériographie. Le médecin ne comprend pas bien lespagnol de Mme B. Elle fait une allergie au produit e contraste. En insuffisance rénale, son état se dégrade rapidement et elle décède dans les jours qui suivent…. Facteurs sociaux Faible niveau déducation Pauvreté Pas dassurance santé Logement insalubre Isolement social Comportements Observance insuffisante Automédic. inadaptée Avis médical retardé Infection Insuffisance rénale Obésité Diabète Brûlure Système de soins Soins inadéquats Accident médical Facteurs génétiques et biologiques Hérédité Traits (épi)génétiques Réponse aux TTT Facteurs culturels Habitudes alimentaires Acculturation Politiques Logement – Education – Action sociale (femmes, migrants, pauvres) – Assurance Maladie – Prévention – Santé & soins médicaux Prévention & promotion de la santé Programmes sociaux et communautaires 4

5 Quelques constats fondateurs 1) La tendance séculaire des inégalités sociales de mortalité Najman JM. Class inequalities in health and lifestyle. In: Waddell C, Petersen AR, eds. Just health: inequalities in illness, care and prevention. Melbourne: Churchill Livingston, 1994, p Evolution du taux de mortalité standardisé (Angleterre et Pays de Galles, ) pour

6 2) Les facteurs de risque biomédicaux nexpliquent pas tout Marmot MG, Rose G, Shipley MJ, Hamilton PJS. Employment grade and coronary heart disease in British civil servants. J Epidemiol Community Health 1978; 32: Risque de décéder de maladie coronarienne (cohorte Whitehall, Londres, 1976) 6

7 3) Limportance des facteurs psychosociaux Risque de survenue dune maladie coronarienne au cours de 15 années de suivi (Göteborg, 1998) Rosengren A, Wilhelmsen L, Orth-Gomer K. Coronary disease in relation to social support and social class in Swedish men: a 15 year follow-up in the study of men born in Eur Heart J 2004; 25: 56–63. 7

8 8 Vallée J, Cadot E, Grillo F, Parizot I, Chauvin P. The combined effects of perceived activity space and neighbourhood of residence on participation in preventive health-care activities. Health & Place 2010; 16: Caractéristiques du quartier de résidence et retard au frottis du col utérin (SIRS, agglomération parisienne, 2005) 4) Le rôle des environnements de vie

9 5) Comparaisons internationales des inégalités sociales de santé Index dinégalités relatives de mortalité masculine toutes causes en fonction du niveau déducation (Europe, ) Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJR, et al. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N Engl J Med 2008; 358: 2468-!à. 9

10 6) Des gradients sociaux parfois « inversés » Index dinégalités relatives de tabagisme par niveau déducation Alcool Tabac Cannabis Proportion des jeunes parisiens de 17 ans usagers réguliers de 10

11 Les déterminants sociaux de la santé 11

12 daprès Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm, Institute of Futures Studies,

13 Développements actuels 1.Epidémiologie biographique Naissance Décès Stringhini S, Sabia S, Shipley M, Brunner E, Nabi H, Kivimaki M, Singh-Manoux A. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010; 303: Le rôle des comportements de santé dans les disparités sociales de mortalité cardiovasculaire (Whitehall, ) 13

14 2.Epidémiologie spatiale et contextuelle Kestens Y, Lebel A, Chaix B, et al. Association between activity space exposure to food establishments and individual risk of overweight. PLoS One 2012; 7: e41418 Environnement alimentaire et surpoids (Montréal, 2002) EA observé dans le quartier de résidence EA estimé dans lespace dactivité 14

15 qui sinscrit dans un contexte social donné Des résultats difficilement extrapolables dans le temps ++++ dans lespace : rural/urbain, Nord/Sud, Nord/Nord… Des objets, des priorités et des moyens de recherche différents en fonction des priorités de santé publique et des écarts sociaux détectés en fonction des principes daction politique (justice sociale) en fonction de la mobilisation des professionnels : médecine et action sociale qui sinscrit obligatoirement à linterface Scientifique : modèles théoriques importés des SHS Méthodologique : méthodes statistiques (analyses de données biographiques, hiérarchiques et/ou spatiales, big data, analyse de transition, analyse des cheminements, etc.) Action publique : politiques et programmes hors du champ sanitaire Relais professionnels : 3 univers = population, médecine et action sociale (et celui de la reherche en santé des populations) Une discipline… 15

16 Enjeux pour lépidémiologie sociale 1.Le problème de la causalité Plausibilité : sociologie & sciences du comportement Chaines de causalité souvent complexes et multiples Tensions réductionnisme – holisme Essentiellement des études dobservation Difficultés de réaliser des études contrôlées (faisabilité / sens ?) Plausibilité biologique ? Génétique des comportements sociaux (animaux) Stress social précoce et/ou répété (allostatic load theory) Influence de lenvironnement sur le profil épigénétique 2.La recherche interventionnelle : causalité > utilité Un intérêt et une demande grandissants pour comprendre et agir Essais contrôlés / Essais dans la « vraie vie » Difficultés : échecs +++ (Intervention >> temps politique, moyens Une recherche intégrée : génétique – biologie – social 16

17 Ludwig J, Duncan GJ, Gennetian LA, et al. Neighborhood effects on the long term well-being of low-income adults. Science 2012; 337: Effet du déménagement dans un quartier moins pauvre (MTO experimentation, un essai contrôlé avec 15 ans de suivi aux USA) 4604 familles pauvres enrôlées en dans 5 villes américaines (Balt, Bost, Chic, LA, NY) 3 groupes : LPV, TRV, contrôle Déménagement = 50% des 2 groupes V Gentrification et déménagement des contrôles Attrition = 10% Exposition résidentielle cumulée Analyse en ITT Suggère un effet plus important de la Ségrégation économique que raciale Un effet significatif préalablement démontré sur obésité & diabète 17 Un exemple de recherche interventionnelle

18 Prérequis pour une recherche intégrée génétique biologie - centrale Pour lépidémiologie sociale : Quels déterminants sociaux tester en priorité ? Dans quelles sphères sociales et à quels niveaux ? société, groupe social, communauté, famille, individu ? A quels moments et sur quelles durées ? à quels âges biographiques / biologiques Quels facteurs intermédiaires (comportements) ? Quelles mesures subjectives ? Quels hypothèses dinteractions ? Modifications ou adaptation biologiques à un environnement Sélection de lenvironnement social selon caractéristiques biologiques ? 18


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