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Journée daccueil pour les étudiants PAES V. Morel Médecin EMASP.

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1 Journée daccueil pour les étudiants PAES V. Morel Médecin EMASP

2 Présentation Le plus beau métier du monde Parfois pas le plus simple Il faut bien commencer un jour Quelques petites pistes pour vous aider Pour passer de lidéal à la réalité....

3 A partir des questions que vous avez ?

4 Des différentes places aux différents regards (1) La place du jeune étudiant tout heureux La place de laide soignante au moment des soins intimes La place de lIDE au moment de soins désagréables La place de linterne ou du médecin au moment des prises de décisions Léquipe de soins et ses propres difficultés Assister aux moments des transmissions et aux temps informels

5 Des différentes places aux différents regards (2) Assister aux transmissions et aux temps informels (cafés, pauses...) Poser toutes les questions que vous avez ? Ne pas rester avec des incertitudes ? Dire vos difficultés, ce qui vous interpelle Celui qui na jamais fait un malaise nexiste pas

6 la rencontre avec un patient : le patient (en position de vulnérabilité) Une angoisse naturelle Il nest pas chez lui Il ne connait pas la médecine Il ne comprend pas notre langue même pour des mots simples ( ganglion) il vous met à une certaine position Pour létudiant (en position de découverte) Une appréhension possible Une situation nouvelle Des situations difficiles Des projections possibles CME du 9 décembre 2008

7 Quelle place avoir ? Intégrer la gêne possible au moment des soins (nudité....) Participer aux soins : plus facile dêtre dans laction Commencer par des choses simples dans lesquelles vous serez en relation (donner le repas, aide à la marche, conduite aux examens...) Proposer votre aide spontanément tout en étant discret

8 Notion de responsabilité Dans la rencontre: le retour que lon peut donner au patient (position détudiant, position dobservateur) Quel regard je porte sur cette personne alitée (cours M1 notion de dignité – Hegel) Vis-à-vis de mes actes (volontaires et involontaires). Vis-à-vis de mes propos Réflexion sur la position debout /couché

9 Pendant la rencontre avec un patient : les émotions Elles sont normales Tout le monde a des émotions Il ne faut pas hésiter à les exprimer malades soignants La balances des émotions

10 Mécanismes dadaptation du patient Incrédulité « je ne peux pas avoir de cancer, êtes vous sûr que cest ma radio ? » État de choc larmes - silence prostré - recroquevillement Négation jusquau déni «merci, javais peur davoir un cancer » Lauthentique déni est très rare Espoir excessif « je sais que le chirurgien va me guérir » Maîtrise « il faut que je rentre à la maison en fin de semaine, jai des papiers à faire …» Culpabilité « je naurais jamais du fumer…. Pourquoi ai-je-refusé la chimiothérapie? » Colère « jen ai marre de vos prises de sang …sortez immédiatement de ma chambre » Accusation « cest de la faute de mon médecin traitant, il est nul … » Se protéger est normal et naturel

11 Mécanismes dadaptation du soignant Traiter la maladie et non le malade Faire du hors sujet « ne voulez vous pas mettre le tour de France à la télé … » Parler médi-francais situation de fuite, refuse de rentrer dans la sphère du malade Mentir cest annihiler au patient son temps dadaptation et de préparation ex: quartier dangereux le malade doit savoir ce quil veut pour construire son système de défense Rassurer faussement Remettre à plus tard la perception de la vérité « ne vous inquiétez pas, il mangera mieux demain » Annoncer la vérité crûment « je veux tout savoir » DANGER Pousser le patient « faites un petit effort pour vous lever au fauteuil, vous avez encore de la force … » Aussi vrai pour un équipe : défense collective Se protéger est normal et naturel

12 LES BASES DE LA COMMUNICATION Pour communiquer … … il faut être au moins 2!

13 SCHEMA DU PROCESSUS DE COMMUNICATION émetteur récepteur Message (code) Feed back canalsupport travail famille amis sports voyage loisirs

14 ELEMENTS DE LA COMMUNICATION INTERPERSONNELLE « Celui dont les l è vres se taisent parle avec le bout de ses doigts » citation de Freud La communication interpersonnelle se compose de… la communication verbale (le langage) La communication non verbale (le paralangage) Vulgaire Argotique Familier Courant Soutenu Attitudes du corps, signes ou gestes (visage, mains, torse, bras, jambes) Apparence physique (habillement, maquillage) Mimiques Expression émotionnelle Intensité de la voix

15 Selon A. Mehrabian, le sens d une conversation repose à … 7 % sur les mots 38 % sur lélocution (rythme et ton de la voix) 55 % sur les expressions visuelles (expressions du visage, gestuelle du corps)

16 LES FREINS A LA COMMUNICATION Obstacles liés aux personnes lémetteur emploie un vocabulaire qui nest pas adapté au récepteur le récepteur manque découte ou dattention lémetteur ou le récepteur éprouvent des sentiments qui peuvent nuire à la compréhension du message (influence du comportement non verbal inconscient) lémetteur ou le récepteur sont influencés par le contexte relationnel et modifient leur comportement en conséquence. Obstacles liés au contexte environnemental il y a des bruits perturbants (musique, sonneries, conversations, …) il y a des intervenants extérieurs qui interfèrent (clients, collègues, …) il y a des supports de communication (ordinateur, TV, messages écrits, …) qui attirent lattention mais qui ne font pas partie du message initial les supports de communication utilisés fonctionnent mal.

17 Pour favoriser la communication interpersonnelle Lémetteur doit adapter son langage à celui de son interlocuteur doit sassurer par un questionnement et une reformulation la bonne compréhension du récepteur doit avoir conscience de linfluence de son comportement non verbal Le lieu doit être adapté afin que les obstacles liés à lenvironnement soient les plus réduits possibles Le récepteur doit faire preuve dattention et poser des questions si besoin doit reformuler le message pour sassurer de sa bonne compréhension auprès de lémetteur.

18 Complexité des informations Info connue Info penséeInfo énoncée Info entendue Info comprise Info retenue représentations Info souhaitée??

19 La notion de distance interpersonnelle: theorie de Hall « distance publique » (plus de 7 mètres) : n'est utilisée qu'en présence dun grand nombre de personnes ; la communication est souvent unidirectionnelle (ou presque) « distance sociale » (de 1,20 à 3,60 mètres) : implique un certain détachement ; dans certains cas indique aussi une supériorité sur le plan hiérarchique d'un des interlocuteurs « distance personnelle » (de 0,45 à 1,20 mètres) : indique en général une bonne entente entre les interlocuteurs. Il est important de noter que 1,20 mètres est, de façon approximative, la distance maximale à laquelle on peut toucher une personne en allongeant un bras « distance intime » (du contact physique à 0,45 mètres) : les personnes qui se trouvent à cette distance sont souvent très liées ; les conversations deviennent souvent plus faciles et spontanées

20 Vous savez quun patient est atteint dun cancer, lui non Alors que vous êtes seul(e) dans la chambre, il vous supplie de lui révéler le diagnostic Comment répondes aux questions difficiles

21 Comment répondre aux questions difficiles La reformulation « si je comprends bien vous me dites que … » « pouvez-vous précise lorsque vous dites …. » « pourquoi me dites-vous … Transférer la question « je nai pas la réponse à votre question, voulez-vous que je la transmette à linfirmière, au médecin… » « je nai pas la réponse à votre question, voulez-vous que jaille me renseigner.... » Le patient sadresse à celui qui en connait le moins à celui qui na pas la réponse

22 Description de lagonie Phase pré-agonique Aggravation de létat général Refus de salimenter Discours sur la mort Agitation, position fœtale Retrait des vêtements Seconde phase Trouble de conscience Troubles respiratoires Troubles circulatoires Changement trophique : pincement ailes du nez, teint blanc- jaunatres

23 La mort jusquen 1968 Signes négatifs abolition de la conscience et de la réactivité absence de la respiration et de la circulation sanguine par arrêt de lactivité cardiaque Signes positifs Refroidissement du corps, rigidité Lividité puis dégradation par putréfaction Depuis avril 1968 cest la mort cérébrale qui définit la mort de lhomme Constat clinique Absence de conscience et de motricité Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Absence de respiration spontanée Confirmé par la démonstration de larrêt circulatoire cérébral 2 ECG nuls à 4 h dintervalle ou absence de vascularisation du cerveau à lartériographie on peut donc avoir le cœur qui bat encore spontanément, respirer (souvent artificiellement) … et être mort… La définition médicale de la mort reconnaît donc le cerveau comme « lorgane central de la vie »

24 La thanatomorphose Ce processus correspond aux transformations physiologiques du corps que provoque la mort Refroidissement Rigidité Lividité déshydratation

25 Thanatomorphose Refroidissement du corps Se précise surtout 2 à 3 heures après le DC Sattache dabord au visage et aux extrémités des membres Au bout de 15 à 30 heures le cadavre se trouve en équilibre thermique avec son environnement Le rythme de refroidissement saccélère chez les enfants et les vieillards, se ralentit pour certains malades ou obèses Rigidité cadavérique Serait lun des signes les plus sûrs du trépas Aucune affection, aucune simulation ne peuvent la reproduire Le cadavre se rigidifie selon une intensité variable : 3 à 4 heures se généralisant en douze heures environ (plus rapide en été quen hiver) Se manifeste par un enraidissement progressif de lensemble des muscles causé par les transformations biochimiques irréversibles affectant les fibres musculaires Déshydratation Apparition de la lividité La lividité est une accumulation de sang qui donne à la peau une coloration rouge à violacée les lividités du visage, nuque, tronc et membres apparaissent à partir de la cinquième heure sont fixées au bout de 24 h et disparaissent au moment de la putréfaction La putréfaction Correspond à la décomposition et la liquéfaction des tissus organiques sous linfluence prépondérante des bactéries (surtout intestinales) hébergées par lindividu

26 La mort à lhôpital : différentes étapes Décès du patient (seul ou avec sa famille) Information de la famille Constat de décès par linterne Certificat de décès par le médecin Toilette mortuaire par léquipe soignante ou la famille Accueil de la famille

27 Place des rites Le rite a une portée symbolique : il crée des liens entre ceux qui le partagent. Il est stéréotypé, répétitif, collectif Il procède de lobligation Il procède à lélaboration dun sens Il semble dépourvu de raison pour un observateur. Les rites collectifs de la fin de vie ont disparu de notre société mais se décrivent aujourdhui comme nécessaires.

28 Le rituel et ses fonctions Permet l arrêt du temps Favorise la parole en pr é sence d un t é moin Cr é e un passage entre l avant et l apr è s Symbolise l é v é nement Rassemble autour d une même r é alit é Permet de vivre ensemble les é motions

29 Les rites de la mort ( L.V. Thomas) Les rites doblation Manifestations de sollicitude et de bienveillance envers celui qui vient de mourir. (toilette, veillée…) ; le corps est le support de ce rite Rites de retenue ont pour but datténuer la peine, de montrer à lautre quon laime, de préparer la séparation. Les rites de passage : 3 étapes La séparation, la marge et lintégration ou agrégation Les rites de commémoration : Ils accompagnent les levées de deuil avec les messes du souvenir, le repas du bout de lan … La vie reprend ses droits par lefficacité attribuée au rayonnement du souvenir du disparu.

30 Fonctions des rites de passage Le passage à différentes étapes de la vie est générateur dangoisse pour lhomme, lhomme réalise des rites de passage qui le réconfortent et donnent un sens à sa vie sociale Les rites de passage ont une double fonction Protéger lhomme face à un certain avenir générateur dangoisse Effacer limpureté de son contact avec le tabou par la purification (la mort qui est un élément tabou, symbole dimpureté) Les rites de passage ont une fonction pour lindividu ou pour la communauté qui les réalisent ou pour les deux en même temps

31 Les rites de passage (A. Van Geneep) La Séparation La première étape dun rite de passage est létape de séparation. Elle peut être physique ou symbolique. par des procédés physiques : Séparation par lhabillement du défunt Cest une façon matérielle de marquer la différence entre le monde des vivants et celui des morts et symbolise la séparation. Réaménagement des lieux. La luminosité est diminuée et une ambiance calfeutrée est créée par les soignants comme si le défunt devait être dans une autre ambiance que les malades. Le rite deffacement des traces Les traces de mort sur le visage suite à un décès, la toilette mortuaire est toujours réalisée. Un de ses objectifs est deffacer la mort du visage du défunt Les traces de passage dans le service en effectuant systématiquement le ménage dans la chambre

32 Place des rites Le rite est nécessaire à une société et toute notre vie en est tissée au quotidien, dans une vie personnelle et collective. Le rite permet de dépasser langoisse de lincertitude, il a un pouvoir structurant, et apaisant « Il constitue dans toutes les occasions où perce linquiétude du devenir, une véritable nécessité vitale » LV Thomas. Rites de mort, pour la paix des vivants. Ed Fayard

33 Le rite de purification par le ménage le ménage remplit en plus de sa fonction deffacement des traces, une purification des lieux :– « on fait le ménage en grand ». Dans ces cas, les soignants opèrent vraiment une purification des lieux. Ils lavent le sol comme pour le purifier face à une souillure due au contact dun élément impur comme la mort, objet tabou de notre société. Par la toilette du défunt cette purification a aussi lieu au niveau du défunt.En effet, le deuxième objectif de la toilette est de réaliser un rite de purification. Pour A. VAN GENNEP «la toilette est une purification du corps ». Leau est symbole de pureté, elle efface les souillures pour quil puisse rentrer dans lautre monde. Les souillures matérielles dues à son hospitalisation mais aussi les souillures symboliques, daprès A. VAN GENNEP, celles de sa vie. Nous retrouvons lutilisation de leau comme purificateur dans tous les grands passages de la vie. Par le port des gants Les soignants se protègent de la mort en mettant une barrière physique (les gants) entre eux et la mort matérialisée par ce corps. Cest un procédé de séparation entre eux et le corps du défunt. Séparation nécessaire pour P. CAZENEUVE qui lexplique par le fait que «tous ceux qui ont touché à un cadavre risquent dêtre contaminés par la souillure de la mort» doù la nécessité de se protéger de son contact pour rester pur.

34 Le rite de lexpulsion du corps Par le transport du corps à la chambre mortuaire Généralement cest le personnel de la chambre mortuaire qui réalise cette action. parfois cest le personnel soignant qui assure la gestion du corps : – «on le descend à la morgue, (...), cest le dernier geste. Quand ils sont dans leur lit cest différent, on les voit allongés, ils partent avec le garçon de morgue mais là on les voit dans la boite cest différent ». Cette étape est difficile à vivre pour les soignants «ce nest pas facile », « il faut désigner quelquun ». La visualisation du corps dans un casier de la chambre mortuaire par les soignants amplifie la charge émotionnelle de la situation. Pour d autres services cest une prise en charge par un extérieur. Létape dexpulsion seffectue de manière symbolique :Le corps emprunte souvent un chemin réservé à cet effet Cest une séparation physique, la séparation avec le corps a lieu matériellement à ce moment là. Le corps quitte définitivement le service. Parfois, le corps emprunte un autre chemin que celui des vivants. Les termes employés sont synonymes de ruptures avec le monde des vivants. En effet le corps du défunt est placé dans un milieu clos, fermé, une boîte… les rites de passage servent à la fois au défunt afin quil entre dans un nouveau monde et permettent aux soignants de garder leur équilibre

35 La marge : stade de marge ou de latence Durant ce temps lindividu est entre deux mondes celui quil a quitté et celui quil veut intégrer Sa durée est variable surtout en fonction du type de décès Quand le décès est prévu le temps de marge est plus court et se résume le plus souvent à la réalisation du ménage et au temps entre le départ du corps et celui-ci Quand le décès survient de manière inopinée, quand le patient est jeune, lors dun décès plus douloureux pour léquipe les soignants ont besoin dun temps de marge plus long. Une explication possible est que les soignants ont besoin de plus de temps pour réaliser leur travail de deuil dans ces circonstances

36 Lagrégation Sa fonction est de permettre dintégrer un monde nouveau La rencontre entre les soignants a plusieurs objectifs Permettre aux soignants de sexprimer, ce moment prend différentes formes selon les services : pause café, transmissions orales, réunion. Le rôle de léquipe est prépondérant à ce moment là Recréer un groupe.le café symbolise lunion créant un lien entre les vivants. La mort par sa venue déstabilise léquilibre de lhomme. En recréant symboliquement un groupe, léquilibre est retrouvé. Le rôle de léquipe est prépondérant à ce moment là

37 Absence de rituels Conséquences possibles : Absence de temps dintégration de la perte vécue Absence de temps de solidarité Absence de symbolisation (de la perte) Absence du temps pour « faire mémoire ».


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