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Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012.

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1 Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012

2 Critères cliniques années dévolution taux de survie (%) période asymptomatique début des symptômes insuff. cardiaque angor syncope non opérés opérés

3 Critères échocardiographiques (1) Otto - N Engl J Med 2008;359:1395

4 Critères échocardiographiques (2) VTI sous-aortique VTI aortique Surface aortique = VTI aortique Surface sous-aortique x VTI sous-aortique

5 Les bons critères de sévérité 1. gradient ou surface ? 2. nos mesures sont-elles justes ? 3. les discordances sont-elles fréquentes ? 4. les critères sont-ils valables ? 5. dautres critères ?

6 Les bons critères de sévérité 1. gradient ou surface ? 2. nos mesures sont-elles justes ? 3. les discordances sont-elles fréquentes ? 4. les seuils proposés sont-ils valables ? 5. dautres critères ?

7 Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 1.ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity 2.ESC Valve Guidelines 3.American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines How can we define a severe AS?

8 1.ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity 2.ESC Valve Guidelines 3.American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 How can we define a severe AS?

9 1.ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity 2.ESC Valve Guidelines 3.American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 How can we define a severe AS?

10 1.ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity 2.ESC Valve Guidelines 3.American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 How can we define a severe AS?

11 1.ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity 2.ESC Valve Guidelines 3.American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 How can we define a severe AS?

12 1.ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity 2.ESC Valve Guidelines 3.American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 How can we define a severe AS?

13 RA serré bas gradient – FEVG normale Femme de 79 ans, BSA 1.45 m², pas de coronaropathie Calcifications valvulaires LVOT VTI 11 cm LVOT 19.5 mm SVI 23 ml/m² Bas débit cardiaque Vmax = 3.5 m/s Mean Gradient 30 mmHg AVA 0.42 cm², AVAi 0.29 cm²/m² RA serré, bas gradient LVEF = 68%

14 Les bons critères de sévérité 1. gradient ou surface ? 2. nos mesures sont-elles justes ? 3. les discordances sont-elles fréquentes ? 4. les seuils proposés sont-ils valables ? 5. dautres critères ?

15 Mesure de la chambre de chasse sous-estimation fréquente aboutissant à une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque diagnostic par excès de RA serré à bas gradient

16 Mesure de la chambre de chasse sous-estimation fréquente aboutissant à une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque diagnostic par excès de RA serré à bas gradient

17 Mesure de la chambre de chasse sous-estimation fréquente aboutissant à une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque diagnostic par excès de RA serré à bas gradient re-mesurer la chambre de chasse faire ETO et regarder la valve !! utiliser dautres techniques (scanner, cathétérisme cardiaque)

18 Regarder la valve !!

19 Utiliser toutes les incidences!!

20 Les bons critères de sévérité 1. gradient ou surface ? 2. nos mesures sont-elles justes ? 3. les discordances sont-elles fréquentes ? 4. les seuils proposés sont-ils valables ? 5. dautres critères ?

21 340 patients (prospective): AVA i 0.6 cm 2 /m 2, LVEF > 50% 5 centers: Marseille, Liège, Rennes, Bordeaux, Montpellier low flow was defined as a stroke volume index 35 ml/m² low gradient as a mean gradient 40 mmHg. Low gradient aortic stenosis Adda J, Habib G – Circulation – CV Imaging 2012

22 Low gradient aortic stenosis 9 % Low Flow Low Gradient 76 % High gradient 15 % Normal Flow Low Gradient 340 patients severe AS - AVA i 0.6 cm 2 /m 2, LVEF > 50% Adda J – Circulation – CV Imaging 2012

23 1.9% of severe AS 2.Very severe AS 3.High global afterload 4.Reduced longitudinal LV systolic function Low flow, Low gradient n= 30 (8.8%) SVI: 30.6 ± 4.1 ml/m² LVEF: 63 ± 9.3 % MG: 32.7 ± 5.7 mmHg AVA: 0.7 ± 0.12 cm² Zva: 5.5 ± 1.1 mmHg/ml/m² GLS : ± 4.1 % 340 pts, AVAi 50% Adda J – Circulation – CV Imaging 2012 LVOT VTI 11 cm LVOT 19.5 mm SVI 23 ml/m² MG 30 mmHg AVA 0.42 cm² cm²/m² Zva 6.1 mmHg/ml/m²

24 Survival is worse in LFLG Survival in Low Flow Low Gradient vs other groups LFLG AS Adda J, Habib G – Euroecho 2011 P=0.02

25 150 consecutive patients with asymptomatic severe AS and normal exercise test. LFLG AS: results HG 62% NF LG 31% LF LG 7% Magne J, Lancellotti P - JACC 2012

26 Les bons critères de sévérité 1. gradient ou surface ? 2. nos mesures sont-elles justes ? 3. les discordances sont-elles fréquentes ? 4. les seuils proposés sont-ils valables ? 5. dautres critères ?

27 1.ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity 2.ESC Valve Guidelines 3.American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 How can we define a severe AS?

28 Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130. Relation gradient/surface

29 Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130. Relation gradient/surface

30 Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130. Relation gradient/surface

31 Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130. Relation gradient/surface

32 3483 Echocardiographies 2427 patients, surface valvulaire < 2 cm² fonction Vg normale comparaison gradient / surface Minners, Eur Heart J. 2008; 29: une surface aortique de 1 cm² est corrélée à un gradient moyen de 21 mmHg un gradient moyen de 40 mmHg correspond à une surface aortique de 0.75 cm² Relation gradient/surface en pratique

33 William A Zoghbi -Circulation. 2011;123: « When one combines the current prospective clinical data with earlier hemodynamic echo and invasive data that relate maximal velocity and gradients across the valve for severe AS, a good argument can be made for bringing the cut-off valve area for severe AS closer to 0.8 cm² (index 0.45 cm²/m²). 2.A refinement of the guidelines in this respect would help harmonize the definition of severe AS…. 3.…and would appropriately reclassify some patients with severe AS into moderate severity

34 Les bons critères de sévérité 1. gradient ou surface ? 2. nos mesures sont-elles justes ? 3. les discordances sont-elles fréquentes ? 4. les critères sont-ils valables ? 5. dautres critères ?

35 1. RA très serrés ? 2. hypertophie VG/ dysfonction VG 3. échographie deffort 4. BNP 5. étude des déformations myocardiques Dautres critères ?

36 Détection précoce dune dysfonction VG par le speckle-tracking imaging ?

37 Rosenhek – Circulation sténoses aortiques très serrées asymptomatiques Vmax > 5 m/s suivi : 41 mois 96 évènements 90 RVA 6 morts facteurs prédictifs de la survenue dun évènement

38 Rosenhek – Circulation 2010 Facteurs prédictifs de la survenue dun évènement

39 Conclusion: Les bons critères de sévérité 1. les symptômes avant tout, mais aussi le BNP 2. le gradient, mieux que la surface 3. la surface aortique: 0,8 cm², mieux que 1 cm² 4. regarder la valve 5. lépreuve deffort et le BNP chez les asymptomatiques

40

41 Easy to understand when LVEF is low Monin JL. Circulation 2003;108:319 Quere JP Circulation 2006 Levy F. JACC 2008

42 More difficult when LVEF is normal Hachicha Z, Pibarot P- Circulation 2007 ; 115 :


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