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Cabinet dEndocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine 53-57 rue de la Chapelle - Angers 02 41 47 27 68 Dr Robidas-Martin Emilie Gynécologie Obstétrique.

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1 Cabinet dEndocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine rue de la Chapelle - Angers Dr Robidas-Martin Emilie Gynécologie Obstétrique Infertilité Chirurgie gynécologique Dr Frein Dorothée Endocrinologie Diabétologie Diabète gestationnel Cytoponction thyroïdienne sous échographie Dr Blanquet Mathilde Endocrinologie Diabétologie, Diabète gestationnel Médecine de la reproduction Gynécologie de lenfant et de ladolescente Echographie thyroïdienne et pelvienne

2 ENDOCRINOPATHIES ET GROSSESSE THYROIDE ET GROSSESSE DIABETE ET GROSSESSE

3 Madame B. 25 ans 8 SA G1P0, pas dATCD notables Nausées, perte dapétit Perte de 5 kg en 4 semaines Palpitations Poids 49kg TA 100/60mmHg Pouls 90bpm

4 TSH 0,02 MUI/ML (0,27-4,8) Que faites vous ?

5 TSH 0,02mui/ml 1. Rien 2. Recontrôle à distance 3. TSH, T4 4. TSH, T4, TRAK 5. Avis endoc Réponses 4 et 5 TSH, T4, TRAK Avis endoc

6 TRAK +++ TRAK +++ TRAK négatifs Hyperémésis gravidarum= thyrotoxicose gravidique Hyperthyroidie transitoire Se normalise spontanément après 1 er trim Favorisée par grossesse géméllaires, môle hydatiforme, choriocarcinome Traitement exceptionnel TRAK positifs Maladie de basedow Suivi rapproché pendant la grossesse Traitement souvent nécessaire Approche multidisciplinaire

7 TSH 0,02mui/ml T4 27pmol/L (7-17) TRAK + 9UI/L = maladie de Basedow Que faites vous?

8 Maladie de Basedow 1. Surveillance de lévolution du bilan thyroidien pendant la grossesse 2. ATS forte dose pour retour à leuthyroidie puis compléter par Levothyrox 3. ATS faible dose Réponse 3: ATS faible dose TRAK passent barrière placentaire: risque dhyperthyroidie fœtale et néonatale ATS passent barrière placentaire: risque dhypothyroidie foetale

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10 Risques fœtaux en labsence de traitement FCS Accouchement prématuré RCIU Mort fœtale in utero

11 PTU (Propylex) au 1 er trimestre puis relai par Néomercazole ou Thyrozol Objectif de T4 au 1/3 sup de la norme Surveillance BH, NFS, TSH, T4 TRAK vers 22SA Surveillance par échographiste entrainé Cs pédiatrie à laccouchement Suivi multidisciplinaire++

12 La thyroïde fœtale Fonctionnelle a partir de 10/12 SA T4 sécrétée à partir de 20 SA

13 La surveillance foetale Goître RCIU Retentissement cardiaque : insuffisance cardiaque Tachycardie Echographie mensuelle Possibilité de ponction de sang fœtal pour dosages thyroïdiens

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15 Mme H. 30 ans 5SA G2P1 ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5 ans, pas de nodule TTT: Levothyrox 75µg

16 Chez qui faire une TSH au premier trimestre de la grossesse? 1. Tout le monde? 2. Dépistage ciblé?

17 Dépistage ciblé: patientes à haut risque de dysthyroidie Femme de >30 ans ATCD familial de maladie thyroidienne auto immune ou hypothyroidie Goitre Ac positifs (TPO++) Signe cliniques évocateurs dhypothyroidie DT1 ou autre MAI Troubles de la fertilité ATCD de prématurité ATCD dirradiation cervicale ou chir thyroidienne Traitement par L thyroxine

18 TSH 3,01 mui/ml Que faites vous?

19 TSH 3,10mui/ml 1. Rien, maintient Levothyrox même dose 2. Rien mais contrôle + fréquents de la TSH au cours de la grossesse 3. Augmenter Levothyrox à 87,5µg 4. Augmenter Levothyrox à 100 voire 112,5µg 5. Cs endoc Réponses 4 et 5: augmenter le LT4 à 100 voire 112,5µg ou Cs endoc Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 30 à 50% en début de grossesse donc augmenter la dose habituelle dès le diagnostic de grossesse

20 Quand recontrôler la TSH ? 1. dans 2 mois 2. dans 2 mois puis entre les 2 et 3èmes trimestres 3. 1/ mois pendant la grossesse 4. 1/ mois pendant la grossesse puis en post partum Réponse 4: TSH 1/ mois pendant la grossesse pour adapter la dose de LT4 au mois le mois et en post partum car risque de surdosage si maintient de la même dose de LT4

21 Objectif de TSH? 1. TSH normale 2. TSH<1 3. TSH<2 4. TSH<2,5 Réponse 4 TSH<2,5 périconcéptionnel+++ et 1 er trimestre de grossesse TSH< 3 aux 2 ème et 3 ème trimestres

22 Risques de lhypothyroïdie MATERNELSFOETAUX FCS Anémie HTA gravidique Hémorragie de la délivrance RCIU Troubles du développement intellectuel

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24 Idem Mme H. 30 ans 5SA G2P1 ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5 ans, pas de nodule MAIS PAS DE TRAITEMENT TSH 2,10mui/ml Que faites vous?

25 TSH 2,1 mui/ml 1. Rien 2. Surveillance TSH 1/ mois et après la grossesse 3. Introduction du Levothyrox 4. Avis endoc Réponse 2 et 4. Surveillance de la TSH 1/ mois et en post partum aussi Ac anti TPO +: patiente à risque accru de FCS, dhypothyroidie pendant la grossesse, dhypo ou dhyperthyroïdie en post partum.

26 Au total, Hypothyroïdie maternelle doit être traitée Bilans thyroïdiens larges au 1 er trimestre, impératif si antécédents

27 Maladie de Basedow : PEC multidisciplinaire Surveillance rapprochée Thyroïdectomie peut ne pas annuler les TRAK

28 Supplémentation en Iode Grossesse et lactation : besoins en iode sont augmentés de 50 µg/jour, les besoins journaliers se situant entre 150 et 200 µg/jour. France =niveau régional ou national un problème de goitre endémique Une augmentation des apports en iode dès le début de grossesse prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mère et chez le nouveau-né. Conseil nutritionnel privilégiant les sources essentielles en iode : lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel enrichi en iode Supplémentation de 100 à 150 µg/jour sous forme médicamenteuse ne doit être envisagée que dans des situations de risque de carence avérée (zones à risque : Alpes, Pyrénées, Centre, populations ou groupes à risque : immigrés, surtout de la zone sub-saharienne - Mali).

29 Madame D. vient vous voir pour enlever son stérilet au cuivre car elle souhaite une grossesse

30 Madame D. 36 ans ATCD: diabète de type 2 depuis 1,5 an, diabète gestationnel en 2009 et 2011 traité par insuline, HTA essentielle depuis 2 ans, G2P2 TTT: JANUMET 50/ , TRIATEC 5mg kg, 1m 64 IMC 32kg/m² TA 125/85mmHg HBA1C 8,5% Alors que faites vous ?

31 1. Ablation du stérilet, RHD, rajout dun sulfamide, HBA1C dans 3 mois 2. Maintient stérilet, RHD, rajout dun sulfamide, HBA1C dans 3 mois 3. Rien, je complète le bilan 4. Avis endoc Réponse 3 ou 4: Rien, je complète le bilan ou avis endoc Alors que faites vous ?

32 Evaluer les complications micro et macroangiopathiques car risque daggravation pendant la grossesse FO Créatinine, clairance MDRD, microalbuminurie Eléments cliniques orientant vers une atteinte macroangioapthique voire consultation cardiologie Risque daggravation dune RD pendant la grossesse et jusquà un an du post partum Donc faire FO 1.avant 2.puis 1/3 mois si pas de RD 3.ou 1/ mois si RD puis en post partum Néphropathie diabétique: majore le risque dHTA gravidique, pré-éclampsie, prématurité, RCIU, césarienne. Selon latteinte discussion pluri disciplinaire, risque daggravation de la fonction rénale pendant la grossesse Coronaropathie non revascularisée= CI à une grossesse

33 Quel objectif dHBA1C ? 1. Le plus bas possible 2. <6% 3. <6,5% 4. <7%

34 Ici pas de CI à une grossesse car pas de complication du diabète Mais patiente non à lobjectif concernant lHBA1C donc maintient du stérilet pour linstant -FCS précoce -Malformations : cardiovasculaires, SNC -Macrosomie et conséquences obstétricales -RCIU -Pré-éclampsie - Mort fœtale in utero -Détresse respiratoire -Désorbres métaboliques néonataux : hypoglycémie Risques fœaux et maternels dun diabète mal équilibré

35 Quelle prise en charge thérapeutique pour son diabète? 1. RHD, intensification du ttt avec rajout Sulfamide pour atteindre 6,5%, éducation à lautosurveillance glycémique (ASG) 2. RHD, rajout dun insuline basale au Janumet ± sulfamide, et éducation ASG 3. RHD, fractionnement alimentaire et surveillance HBA1C, ASG 4. RHD, arrêt de tous les ADO, introduction dun schéma de type basal- bolus 5. RHD, arrêt de tous les ADO, introduction dune pompe à insuline Réponse 4 et 5 : RHD, arrêt des ADO et introduction dinsuline: -Multi-injections avec 1 ou 2 basales (Levemir, NPH, Lantus) et analogues ultra rapides aux repas (Humalog, Novorapid, Apidra) -Pompe à insuline: débit basal adaptés aux besoins de la patiente (plusieurs par jour) et bolus aux repas, diminue risque dhypos++ -ASG 6 à 8 glycémies par jour -Objectif à jeun <0,95 voire 0,90g/L, postprandial<1,20g/L -Pas de fractionnement de lalimentation systématique

36 Les antihypertenseurs Baisses résistances périphériques en début de grossesse donc possibilité darrêt du ttt puis surveillance IEC et ARA II contre-indiqués Remplacer par : - Methyldopa (Aldomet) - Nifedipine (Adalate) - Labétolol (Trandate)

37 Grossesse possible si dHBA1C <6,5% pendant au moins 3 mois Surveillance spécialisée pendant la grossesse: HBA1C 1/ mois pendant la grossesse Consultation diabétologue toutes les 2 à 4 sem FO tous les 3 mois Souvent baisse des doses dinsuline au premier trimestre et majoration des besoins aux 2 et 3èmes trimestres

38 Post partum Maintient insulinothérapie jusquà larrêt de lallaitement Attention risque dhypoglycémies: baisser les doses dinsuline dès laccouchement au même niveau quavant la grossesse

39 Contraception Microprogestatifs Puis Poursuite microprogestatifs DIU au cuivre ou Mirena

40 Mme Deneuve, 32 ans, vous annonce quelle est enceinte et que ses dernières règles datent dil y a 8 semaines. Pas datcd personnel ni familial particulier et ne fume pas. 74 kg (IMC = 26). Groupe sanguin : A+. Une grossesse menée à terme il y a 2 ans, la grossesse sétait bien déroulée et elle avait accouchée à 40 SA dune fille de 3850 g. Elle avait auparavant fait 2 fausse-couches précoces.

41 Quel bilan de début de grossesse prescrivez-vous ? Sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis, VIH. Recherche dagglutinines irrégulières. Albuminurie, glycosurie. TSH. Glycémie à jeun. +/- Carte de groupe sanguin +/- NFS plaquettes

42 Recherche de diabète gestationnel au 1 er trimestre Par une glycémie à jeun Plus de 35 ans IMC 25 kg/m2 Atcd de diabète gestationnel Atcd de nouveau-né macrosome ( + de 4 kg) Diabète chez un apparenté du 1 er degré

43 La glycémie à jeun est à 0,90 g/l. Quen déduisez-vous ?

44 Glycémie à jeun 0,92 g/l : Diabète gestationnel Glycémie à jeun 1,26 g/l : Diabète préexistant à la grossesse.

45 La grossesse se poursuit normalement. Mme Deneuve se porte bien, elle a pris 3 kg depuis le début de grossesse. Elle est immunisée pour la toxoplasmose. Léchographie de 22 semaines montre une croissance au 50 e p. Létude de la morphologie fœtale est normale. Quel bilan biologique prescrivez-vous au 6 e mois ?

46 NFS plaquettes RAI Ag HBs Albuminurie, glycosurie HGPO 75 g

47 HGPO 75g à faire si : FDR de diabète gestationnel Et GAJ normale au 1 er trimestre Ou si signe dappel : Macrosomie fœtale, hydramnios, prise de poids importante

48 Valeurs pathologiques GAJ 0,92 g/l G à 1 h 1,80 g/l G à 2 h 1,53 g/l

49 Un diabète gestationnel est diagnostiqué chez votre patiente. Que faites-vous ?

50 Régime diabétique Surveillance glycémique 6 fois/jour initiallemment Consultation endocrinologue

51 La surveillance glycémique est très satisfaisante. A 36 SA, Mme Deneuve a pris 5 kg au total, la hauteur utérine est normale. Quelle sera la prise en charge de fin de grossesse et quelles modalités pour laccouchement ?

52 - Enregistrement du rythme cardiaque fœtale à 37 et 39 SA. - Poursuite de la surveillance glycémique. - Pas de déclenchement.

53 Merci de votre attention


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