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Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.

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1 Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008

2 Exploration des dysthyroïdies Dysthyroïdies et dosages hormonaux Les autres dosages biologiques Examens autres que biologiques –Échographie –Scintigraphie –… Le nodule thyroïdien

3 Quelques rappels de physiologie thyroïdienne

4 Cooper, D. S. N Engl J Med 2005;352: Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine

5 Le follicule thyroïdien Thyréocyte Cellule C T4 (100 %) T3 (20%) Calcitonine

6 TRH Hypothalamus TSH Hypophyse antérieure T4 T3 Glande thyroïde Cellules cibles Neurotransmetteurs…

7 Hormones thyroïdiennes: production, régulation, transport et action T 3 T 4 TSH TRH TSH T 3 T Conversion périphérique T3 T4 T4 l T3 l T4 liée (99,9%) T3 liée (99,5%) 100 % 20 % Protéines vectrices des HT TBG TBPA Albumine 80 % Cellules

8 1 - Le diagnostic biologique dune dysthyroïdie Bon usage des dosages hormonaux

9 Diagnostic dune dysthyroïdie 1 ère intention: –TSH 2 ème intention: –T4 libre 3 ème intention et en fonction des situations: –Ac anti-TPO –T3 libre –Ac anti-récepteurs à TSH –…… Test au TRH

10 1 ère intention: la TSH paramètre le + discriminant de dépistage dune dysthyroïdie fonctionnelle périphérique = hyperthyroïdie = hypothyroïdie

11 Sensibilité et valeurs de référence de la TSH Dosages de 1 ère génération : sensibilité fonctionnelle = 1 à 2 mUI/l 2 ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,1 à 0,2 mUI/l 3 ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,01 à 0,02 mUI/l sensibilité fonctionnelle = la plus faible concentration de TSH mesurée de façon routinière avec une précision acceptable (coefficient de variation < 20 %). Les dosages utilisés actuellement sont ceux de 3 ème génération. Les valeurs de référence entre les 2,5 – 97,5 percentiles admises dans les populations ayant un apport iodé suffisant sont –de 0,4 à 4,45 mU/l pour les patients ambulatoires et –de 0,15 à 10 mU/l chez les patients hospitalisés. Dans population générale: valeur médiane de TSH = 1,3 à 1,8 mUI/l Dosage nest pas affecté par le sexe, le caractère pulsatile ou les variations nycthémérales.

12 TSH: paramètre très sensible paramètre le + discriminant de diagnostic dune dysthyroïdie fonctionnelle sensibilité fonctionnelle: 0,01 à 0,02 mUI/l

13 Causes de TSH isolément abaissée avec hyperthyroïdie fruste Goitre nodulaire « autonome multiple ou unique » (adénome toxique) Maladie de Basedow –avant tout traitement –après traitement Traitement par les hormones thyroïdiennes –surdosage involontaire ou subreptice –suppression intentionnelle: traitement freinateur de laxe hypophyso-thyroïdien par hormones thyroidiennes dans cancers thyroïdiens différenciés dans goitres nodulaires Thyroïdites –thyroïdite subaiguë ou latente –thyroïdite du post-partum –iatrogène (interféron)

14 Causes de TSH isolement abaissée sans hyperthyroïdie Grossesse au 1 er trimestre Insuffisance hypophysaire – hypothyroïdie centrale: T4 libre abaissée Jeûne prolongé Maladies générales aiguës et sévères - Troubles psychiatriques aigus ou sévères Traitements: –dopaminergiques à fortes dose –corticoïdes à fortes doses –amiodarone –somatostatine et analogues –sérotoninergiques Artefacts méthodologiques

15 Elévations artéfactuelles de la TSH Les anticorps anti-TSH : rares, le plus souvent liés à une immunisation secondaire à ladministration de TSH bovine Ac hétérophiles: –Ac humains dirigés contre un Ac impliqué dans limmunodosage –facteurs rhumatoïdes (Ac anti-immunoglobuline humain) : réactions croisées avec les Ig animales ( souris) utilisées dans le dosage –HAMA (human anti-mouse antibodies): Ig de souris immunogènes.

16 2 ème intention: la T4 libre 1.définit la profondeur de latteinte fonctionnelle périphérique: –N (+ TSH perturbée)= dysthyroïdie fruste – ou = hyper ou hypothyroïdie patente 2.oriente vers une dysthyroïdie atypique –TSH N ou basse + T4l basse: Hypothyroïdie centrale = insuffisance thyréotrope ? –TSH élevée + T4l élevée: adénome thyréotrope ? résistance aux HT ?…

17 T4 libre en 2ème intention: pourquoi ? La valeur de T4 est moins précise que celle de la TSH pour évaluer l'état de la fonction thyroïdienne Lintervalle des valeurs de référence de la T4 libre est de 7,5 à 19,4 ng/l soit 9,5 à 25 pmol/l. –Variable suivant la méthode de dosage utilisée. En pratique, lintervalle de référence à prendre en compte est celui fourni par le biologiste. Dans certaines circonstances les taux de TSH et de T4 libre ne sont pas corrélés : non compliance au traitement par hormone thyroïdienne maladies extra-thyroïdiennes sévères sécrétions inappropriées de TSH : –syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes, –adénome à TSH –insuffisance thyréotrope d'origine hypothalamo-hypophysaire prise de certains médicaments: amiodarone, produits de contraste iodés interférence danticorps avec certaines méthodes de dosage

18 3 ème intention: à visée étiologique et/ou pronostique Ac anti-TPO –Hypothyroïdie auto-immune T3 libre –Hyperthyroïdie à T3 Ac anti-récepteurs à TSH –Maladie de Basedow: critère diagnostique et évolutif Test au TRH –Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance thyréotrope

19 Anticorps anti-peroxydase (TPO) Intérêt étiologique en cas dhypothyroïdie patente ou infra- clinique: marqueur dauto-immunité thyroïdienne –Ac anti-TPO + définit le caractère définitif et non réversible de lhypothyroïdie –diagnostic dune thyroïdite auto-immune sous-jacente associée à une surcharge iodée (produits de contraste, amiodarone) –oriente vers l'origine immunologique d'une hyperthyroïdie Intérêt prédictif dans lhypothyroïdie infra-clinique: quel risque dévolution vers une hypothyroïdie patente ? –risque < 3 % à 1 an si Ac anti-TPO – –risque > 5 % à 1 an si Ac anti-TPO + –risque dautant plus élevé que titre dAc anti-TPO élevé Peu dapport dans la démarche diagnostique et peu dinfluence sur stratégie thérapeutique ou la surveillance. Pas dintérêt à répéter les dosages dAc anti-TPO

20 Dosage de la T3 libre Dosage de T3 Libre sérique: reflet imparfait de la fonction thyroïdienne. De très nombreuses situations perturbent l'évaluation et la production de la T3 : –médicaments –surcharge iodée –maladie sévère aiguë ou chronique –dénutrition, stress. Sensibilité et spécificité du dosage de T3 libre dans le diagnostic dhyperthyroïdie (sujets hospitalisés et ambulatoires) –respectivement 93 % et 90 % chez les sujets Intérêt du dosage de la T3 libre: –diagnostic de certaines formes d'hyperthyroïdie à T3, surtout l'adénome toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3 (TSH, T4l N et T3l )

21 Ac anti-récepteurs à TSH intérêt diagnostique dans la maladie de Basedow de diagnostic incertain utile dans la surveillance des patients basedowiens traités par ATS –normalisation: pas ou peu d'intérêt prédictif –élevés en fin de traitement médical: rechute quasi inéluctable et précoce

22 Test à laTRH ou à la Thyrolibérine Test pharmacologique de stimulation de la sécrétion de TSH par injection intraveineuse de 250 mg de TRH –dosage de la TSH avant et après linjection IV –sujet normal: valeur de la TSH après stimulation ~ 10 fois la valeur de la TSH basale –dans l'hyperthyroïdie périphérique, pas délévation de TSH –dans l'hypothyroïdie périphérique, élévation ++ de TSH Depuis lavènement du dosage de la TSH de 3e génération, il ny a plus dintérêt à utiliser le test à la TRH Reste utile dans certaines circonstances : –diagnostic de lhypothyroïdie centrale ou insuffisance thyréotrope: TSH non stimulable et T4l basse –identifier les patients « vrais euthyroïdiens » ayant une réponse normale à ce test de ceux ayant une hyperthyroïdie fruste –les adénomes thyréotropes de l'antéhypophyse: la TSH n'est théoriquement pas stimulable par la TRH –Les syndromes de résistance aux HT

23 Hypothyroïdie périphérique infra-clinique en pratique

24 Hypothyroïdie fruste: épidémiologie Prévalence : 2 études de population française récentes –SUVIMAX: 3,4 % / 3,3 % (au 97,5 ème percentile de la TSH) –Centres de Médecine Préventive : 3,4 % âgées de 45 à 75 ans Prévalence chez personnes âgées > 60 ans: –si antécédents thyroïdiens ou –si traitements à risque: amiodarone, lithium, cytokines Evolution hypothyroïdie fruste hypothyroïdie avérée: –TSH se normalise spontanément ou naugmente pas 1 x / 3 –incidence annuelle des nouveaux cas dhypothyroïdie patente: : 4/1000 : 1/1000 –Ac anti-TPO + et TSH initiale élevée = 2 facteurs prédictifs importants dévolution vers lhypothyroïdie (grade B). Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007

25 Hypothyroïdie fruste ou asymptomatique, occulte ou infraclinique TSH 4 mU/ml et T4 libre N (consensus prof.) confirmé par un 2 ème dosage dans le mois qui suit Ac anti-TPO: peut être effectué –à visée étiologique: si + = hypothyroïdie auto-immune –titre élevé = valeur pronostique sur risque de conversion en hypothyroïdie patente (grade B) Aucun autre examen complémentaire –pas de dosage des Ac anti-thyroglobuline. Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007

26 Suivi biologique des dysthyroïdies traitées

27 Suivi dune hypothyroïdie traitée à linitiation du traitement substitutif par L- Thyroxine: dosage de TSH toutes les 6 semaines à 2 mois jusquà normalisation de la TSH à ~2 mU/ml Suivi thérapeutique au long court: TSH tous les 6 mois + T4 libre tous les ans

28 Suivi dune hyperthyroïdie traitée à linitiation du traitement par ATS : dosage de T4 libre (T3 libre) et NFS tous les mois jusquà normalisation de la T4 libre = euthyroïdie dosage de TSH peu utile à ce stade suivi thérapeutique au long court: dépend de loption thérapeutique –traitement combiné par ATS + L-Thyroxine en cas de maladie de Basedow (durée habituelle = 18 mois): TSH, T4 libre et NFS tous les 3 à 4 mois + Ac anti-récepteurs à TSH au début et à la fin du traitement –traitement par ATS seuls: T4 libre (selon situation clinique): tous les mois à 2 mois

29 Dysthyroïdies et grossesse

30 Hypothyroïdie périphérique maternelle Origine auto-immune +++ Facteur de dysovulation Nécessité dune euthyroïdie sous substitution +++: –Optimisation de lovulation –Normo-thyroïdie péri-conceptionnelle et durant la grossesse: pronostique fœtal cérébral

31 Conséquences de lhypothyroïdie maternelle Importance du transfert trans-placentaire de T4 au 1er trimestre: –Thyroïde fœtale non fonctionnelle durant 1er trimestre –Cerveau foetal: dès 1er tri., expression de récepteurs cellulaires à T3 + conversion précoce de T4 en T3 Conséquences cérébrales +++ –retard psychomoteur – troubles neurologiques: spasticité, ataxie, surdité, mutité.. – QI Avortements spontanés Mortalité périnatale

32 Majoration des besoins en hormone thyroïdienne durant la grossesse Alexander, E. K. et al. N Engl J Med 2004;351:

33 Hyperthyroïdies et grossesse Prévalence –Hyperthyroïdie biologique: 1 à 2 % –Hyperthyroïdie clinique: 0,2 % Etiologies –Thyrotoxicose gestationnelle transitoire / hyperhémésis gravidarium –Maladie de Basedow –Autres causes: – Thyroïdite subaiguë – Thyrotoxicose factice – Grossesse molaire

34 Passage trans-placentaire des Ac. anti- r é cepteurs à TSH: recommandations Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy by ETA. Eur; J Endocrinol 1998; 139: Si antécédent de Basedow guéri par ATS: –Persistance d Ac anti-r é cepteurs à TSH peu vraisemblable –Pas de dosage en l absence de rechute Si antécédent de Basedow op é r é ou trait é par iode radioactif –Titrage des Ac anti-r é cepteurs à TSH en d é but de grossesse Si Basedow traité et contemporain de la grossesse: – Titrage des Ac anti-r é cepteurs à TSH au début du 3ème trimestre

35 Les autres dosages biologiques

36 Autres dosages biologiques Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: –Recherche de mutations sur gènes: RET Récepteur à TSH Récepteur aux hormones thyroïdiennes

37 Le dosage de thyroglobuline (Tg ) La Tg nest pas un paramètre diagnostique de cancer thyroïdien: –Ne jamais doser la Tg dans le cadre dun dépistage ou de bilan « étiologique » de nodule –Tg dans: goitre simple goitre homogène dysthyroidies … La Tg = paramètre du suivi des cancers thyroïdiens différenciés de souche folliculaire Intérêt dans le diagnostic des thyrotoxicoses factices où Tg est effondrée

38 Le dosage de thyroglobuline (Tg) Paramètre essentiel du suivi des cancers différenciés de la thyroïde papillaire et/ou vésiculaire Marqueur sensible et spécifique: reflète –la masse de tissu thyroïdien différencié et –le degré de stimulation des récepteurs de la TSH La Tg sérique –méthode de dosage immunométrique (IMA) /traceur radioactif, enzymatique ou luminescent –de sensibilité fonctionnelle < 1 ng/ml (ou µg/L) –suivi dun patient avec le même réactif de dosage de Tg: variabilité inter technique élevée (37%) –présence dAc anti-Tg peut interférer dans le dosage (faux négatifs): recherche systématique par le labo dinterférences par dosage danticorps anti-Tg

39 Suivi biologique des cancers thyroïdiens différenciés de souche folliculaire Repose sur TSH sérique et Tg: –Objectif: TSH freinée (ou normale si P1N0) + Tg < 1ng/ml Tg doit être indétectable: après ablation complète par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitution/freinage par L-Thyroxine: Stimulation de la Tg par la TSH –soit par TSH endogène après sevrage du traitement par L- Thyroxine –soit par rTSH recombinante (Thyrogen ® ) –Tg stimulée doit être < 1 à 2 ng/ml selon méthode utilisée. Le suivi biologique est impérativement couplé au suivi échographique cervical Prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire - mars 2007

40 Autres dosages biologiques Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: –Recherche de mutations sur gènes: RET Récepteur à TSH Récepteur aux hormones thyroïdiennes

41 Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la Thyroïde (CMT) Cellules « C » para- folliculaires calcitonine pôle basal

42 Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la Thyroïde (CMT) CMT: 5 à 10 % des cancers thyroïdiens évolution histologique progressive: – hyperplasie nodulaire – microcarcinome calcitonine + – carcinome médullaire 25 % des CMT sont des formes héréditaires familiales liées à des mutations germinales du proto-oncogène RET

43 Dosage de calcitonine plasmatique marqueur diagnostique, de dépistage et de suivi thérapeutique du CMT –très bonne sensibilité –bonne spécificité calcitonine en routine dans le nodule thyroïdien ? sensibilisation par test à la Pentagastrine participe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration

44 Autres dosages biologiques Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: –Recherche de mutations sur gènes: RET Récepteur à TSH Récepteur aux hormones thyroïdiennes

45 Peu utile ou à proscrire Iode: Iodémie et/ou Iodurie –intérêt uniquement dans la mise en évidence d'une surcharge iodée Ac anti-thyroglobuline: –moindre sensibilité et spécificité / Ac anti- TPO –À proscrire

46 Autres dosages biologiques Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques

47 Dosages génétiques: prescription spécialisée Recherche de mutations sur gènes RET: –Formes familiales de CMT, de Néoplasies Multiples Endocriniennes de type 2a ou 2b Récepteur à TSH: –Adénomes Toxiques Hyperfonctionnels récepteur aux hormones thyroïdiennes : c-erbA 1 –Syndromes de résistance aux hormones thyroïdiennes

48 Stratégie de diagnostic dune hypothyroïdie TSH < 4 UI/l STOP ! TSH < 4 UI/l STOP ! Doser Ac anti-TPO Si +: substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO Si +: substitution par LT4 TSH > 4UI/l Contrôle à 1 mois : TSH + T4 l TSH > 4UI/l Contrôle à 1 mois : TSH + T4 l TSH > 4 UI/l + T4 l normale = Hypothyroïdie Fruste TSH > 4 UI/l + T4 l normale = Hypothyroïdie Fruste Clinique - sujets à risque TSH > 4 UI/l + T4 = Hypothyroïdie patente TSH > 4 UI/l + T4 = Hypothyroïdie patente Substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO: diagnostic étiologique Substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO: diagnostic étiologique

49 Stratégie de diagnostic dune hyperthyroïdie 1ère intention: TSH < 0,1 mUI/l ou indétectable 1ère intention: TSH < 0,1 mUI/l ou indétectable 2ème intention: T4 libre : patente ou N: fruste 2ème intention: T4 libre : patente ou N: fruste si TSH basse et T4 libre normale T3 libre si TSH basse et T4 libre normale T3 libre Clinique si T4 libre élevée et TSH normale ou haute Test à la TRH si T4 libre élevée et TSH normale ou haute Test à la TRH

50 1 er Message: Biologie thyroïdienne La TSH toujours La T4 libre ensuite Non au package TSH-T4-T3

51 2 – Examens autres que biologiques Échographie Cytoponction Scintigraphie

52 Lexamen clinique dabord ! Lexamen clinique est le préalable indispensable à la prescription et à la réalisation de toute exploration thyroïdienne.

53 1 - Echographie thyroïdienne examen morphologique: –étudie la morphologie et la structure de la thyroïde opérateur-dépendant: fiabilité et reproductibilité dépendent de: –lexpérience de lopérateur et –la sonde déchographie utilisée compte rendu standardisé et détaillé qui doit préciser: –dimensions de la glande et des lobes –parenchyme: échostructure et échogénicité –nodules: nombres, échogénicité –état des ganglions des aires cervicales –accompagné dun schéma des clichés pertinents et un schéma doivent accompagner le compte rendu.

54 Valeur diagnostique de léchographie thyroïdienne En faveur de bénignité Iso/hyperéchogénicité Grosses calcifications Halo fin et bien défini Contours réguliers Pas dadénopathie Faible débit vasculaire intra-nodulaire au doppler Évocateur de malignité Hypoéchogénicité Microcalcifications Halo épais, irrégulier ou absent Contours irréguliers Présence dadénopathies Débit vasculaire élevé intra-nodulaire au doppler Les nodules liquidiens purs (1 à 3% des cas) sont bénins. Seulement 1 à 4% des nodules typiquement hyperéchogènes sont des cancers.

55 2 - Cytologie thyroïdienne cytologie thyroïdienne après ponction à laiguille fine dun nodule recherche une pathologie tumorale, bénigne ou maligne fiabilité et reproductibilité dépendent –de lexpérience de lopérateur « ponctionneur » –de la qualité de lanatomo–cytopathologiste compte rendu doit conclure au caractère –bénin: argument important, mais non formel de bénignité –suspect, malin: à valeur diagnostique élevée de malignité –ou ininterprétable

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57 3 - Scintigraphie thyroïdienne Examen fonctionnel et morphologique de la thyroïde. indications limitées en 2008 technique simple et reproductible formellement contre-indiquée durant la grossesse et lallaitement résultats modifiés par –éventuelle surcharge iodée –prise dhormones thyroïdiennes –à rechercher systématiquement à linterrogatoire

58 3 - Scintigraphie thyroïdienne indiquée si nodule et TSH basse goitre uni ou multi-nodulaire avec doute sur la cause de lhyperthyroïdie pas dutilité devant un tableau typique de maladie de Basedow (sauf si perspective dun traitement par liode*) Peut être utile dans: –hyperthyroïdie du sujet âgé –hyperthyroïdie avec thyroïde non ou mal palpable –hyperthyroïdie avec surcharge iodée –hyperthyroïdie initiale de la thyroïdite sub-aiguë ou indolore –thyrotoxicose factice Seule indication si TSH élevée (hypothyroïdie congénitale) – recherche dune ectopie thyroïdienne

59 Adénome toxique

60 Pré-toxique Toxique Goitre multi hétéro nodulaire

61 4 - TDM & IRM Le TDM et lIRM ne sont pas des examens de routine ou de première intention en pathologie thyroïdienne Les indications ? Rares –documenter un potentiel goitre plongeant –évaluer une orbitopathie basedowienne

62 2 ème Message: Imagerie et autres examens thyroïdiens Une bonne échographie, ça sert si cest bien fait Non à la scintigraphie systématique La cytologie: un examen clé

63 3 - le nodule thyroïdien

64 Les circonstances de découvertes dun nodule thyroïdien Découverte visuelle ou palpatoire dun nodule thyroïdien par –la (le) patient(e) –le médecin traitant, du travail, ORL… –existence, la position et la taille dun nodule peuvent être définies par la seule palpation Découverte fortuite –échographie « systématique » –doppler vasculaire cervical par angéiologue ou cardiologue

65 Nodule thyroïdien: quelques réflexions générales 65 % de la population générale a des nodules de – de 1 cm –leur fréquence augmente avec lâge –plus il y en a, plus cest rassurant Un nodule thyroïdien est dabord et avant tout suspect dêtre bénin: –rassurer demblée Les cancers thyroïdiens sont rares –ils sont généralement parfaitement curables

66 Questions devant un nodule thyroïdien est-il hyperfonctionnel ? - nodule toxique ? est-il suspect dêtre un cancer ? - doit-on lopérer ?

67 Quelle biologie dans lexploration dun nodule thyroïdien ? 1 ère intention TSH « Prise en charge du nodule thyroïdien » Recommandations ANDEM 1995

68 Nodule thyroïdien Anamnèse Clinique TSH TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue TSH hypothyroïdie périphérique TSH hyperthyroïdie périphérique Examens non biologiques Biologie de 2 ème intention ? Biologie de 2ème intention ? « Prise en charge du nodule thyroïdien » Recommandations ANDEM 1995 Autres examens ?

69 Nodule(s) thyroïdien(s) et TSH basse

70 Nodule thyroïdien Anamnèse Clinique TSH TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue TSH hyperthyroïdie périphérique T4 libre Scintigraphie T3 libre ? « Prise en charge du nodule thyroïdien » Recommandations ANDEM 1995

71 Nodule(s) thyroïdien(s) et TSH élevée

72 Nodule thyroïdien Anamnèse Clinique TSH TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue TSH hypothyroïdie périphérique T4 libreAc anti-TPO Autres examens ? imagerie et cytoponction: pas dindication dans diagnostic positif de lhypothyroïdie de ladulte

73 Nodule(s) thyroïdien(s) et TSH normale

74 Nodule thyroïdien Anamnèse Clinique TSH TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue Calcitonine ?

75 Dosage de calcitonine plasmatique: en routine dans le nodule thyroïdien ? OUI car Permet le diagnostic des formes les plus précoces de CMT à un stade moins sévère En améliore ++ le pronostic post-opératoire Participe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration

76 Dosage de calcitonine plasmatique: en routine dans le nodule thyroïdien ? Non car Spécificité imparfaite du dosage de la calcitonine Rapport coût/efficacité discutable Pathologie rare Discuté: à réaliser si clinique suspecte: nature du nodule, diarrhées motrices, flush ? si éléments en faveur dune NEM 2 et/ou enquête familiale ?

77 Nodule thyroïdien Anamnèse Clinique TSH TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue Calcitonine ? Echographie cervicale « Prise en charge du nodule thyroïdien » Recommandations ANDEM 1995 Nodule anéchogène = liquidien Ponction évacuatrice et examen cytologique Nodule hyperéchogène Surveillance Nodule iso ou hypoéchogène Cytologie +++

78 3 ème Message: devant un nodule thyroïdien Une bonne échographie et une TSH Un nodule thyroïdien est dabord et avant tout suspect dêtre bénin La cytologie, pas la scintigraphie !


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