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MARIE HEUZÉ-GUILLEMAIN CHU ROUEN CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE.

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1 MARIE HEUZÉ-GUILLEMAIN CHU ROUEN CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE

2 Epidémiologie Masse ovarienne liquidienne = Incidence : 14 à 17% des femmes ménopausées, 6% sont asymptomatiques ( in RGOG guidelines et Aubert in Maturitas 1998) Chiffres en augmentation suite aux progrès de léchographie Cancer de lovaire = 3è cancer gynécologique dont lincidence augmente avec lâge. (Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001) Diagnostic souvent à un stade avancé avec survie < 20% à 5 ans Intérêt dun diagnostic à un stade précoce ( survie : 90 %)

3 Facteurs de risque cancer de lovaire Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/ entre 55 et 65 ans, 10/ population générale) Facteurs génétiques : Mutation BRCA 1 = risque x 60 Mutation BRCA 2 = risque x 30 Syndrome de Lynch = risque x13 Nulliparité Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes) Endométriose Rôle protecteur dune contraception orale (ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)

4 Circonstances de découverte Découverte fortuite : Au décours de lexamen clinique Bilan dimagerie demandé pour un autre motif Complications Torsion Hémorragie intra kystique Rupture de kyste Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum vaisseaux pelviens…) Infection secondaire Ascite

5 Echographie Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence, à coupler par un temps sus pubien sensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale Masse liquidienne : Masse arrondie ou ovalaire Anéchogène Absence de végétations dexcroissances Parois fines Critères de malignité: Masse à contenu solide, hétérogène Nodules muraux Excroissances papillaires, Végétations Epanchement pelvien Doppler : mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche dune néovascularisation ( malin : IR 0,5) -> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément dorientation diagnostic Aubert, Maturitas, 1998

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9 Echographie (2) Détermination de la taille de la masse -> Critère déterminant dans la poursuite de la prise en charge….. Score dévaluation du risque de malignité ( 3 critères) Volume de la masse ovarienne Structure de la paroi du kyste Présence de septa Score > 5 = évocateur de malignité ( se = 80%, mais VPP=46%) (daprès lACOG in obstetrics and gynecology, july 2007)

10 Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol.obstetrics,july 2007)

11 Examen clinique Systématique et complet Interrogatoire ( recherche FDR de cancer de lovaire) Appréciation de létat général Palpation abdominale ( évaluation du volume tumoral, ascite ?) Spéculum : FCV et pipelle de Cornier TV – TR : estimation du volume tumoral Examen systématique des seins !

12 Examens complémentaires Dosage systématique des marqueurs tumoraux : CA 125 -> quelle que soit la taille de la masse liquidienne -> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée) Mammographie de contrôle Pas de place initialement au scanner et à lIRM IRM : Caractérisation de la masse ovarienne, recherche dadénopathies TDM : Recherche de métastases hépatiques, pulmonaires, péritonéales

13 Stratégie thérapeutique Elle dépend De la taille de la tumeur Du taux de Ca 125

14 Taille < 50mm Risque de malignité faible pour une masse < 50mm risque <0,1% ( Modesitt gynecologic and obstetrics 2003) Intérêt de lexpectative : - Contrôle échographique entre 4 à 8semaines - Si diminution : surveillance échographique 2 à 3 fois / an Si CA 125 normal et kyste uniloculaire à parois fines, sans végétations Le plus souvent : régression spontanée ( jusque 70 % des cas dans létude de Modesitt pour lACOG en 2003 in gynecologic and obstetrics 60% dans létude de Bailey gynecologic oncology, 1998) Si absence de régression, augmentation de taille ou modification des caractéristiques échographiques : traitement chirurgical

15 Taille > 50mm Risque de malignité devient non négligeable 0,7 à 1,6% daprès Nardo in obstetrics and gynecology, % daprès Roman in gynecologic oncology 1998 Augmentation du risque de complications ( torsion, rupture..) Justifie une prise en charge chirurgicale demblée

16 Risque de malignité dune masse liquidienne Roman et al in gynecologic oncology (1998) auteurtaille en cmnn cancer Goswany et al< 510 Hall and Mc carty<581 Hurtwitz et al<550 Goldstein et al<5420 Luxman et al<5182 Levine et al<5520 Kroon et al<5830 Bailey et al<52310 Goswany et al5 à 1020 Hall and Mc carty5 à 1020 Luxman et al5 à Roman et al5 à 1051 Bailey et al5 à Granberg et al 130 Valentin et al 130 Shalev et al>1430 Stringini 140 TOTAL 5694 ( 0,7 %)

17 CA 125 Valeur seuil pour une femme ménopausée = 35 UI/mL Au dela : évoquer pathologie maligne MAIS peut être augmenté dans dautres circonstances ( endometriose, autres pathologies malignes….) Dans tous les cas, si CA 125 > 35 : bilan dextension et prise en charge chirurgicale ( quelle que soit la taille de la masse)

18 Prise en charge chirurgicale 2 voies dabord possibles : Coelioscopie Laparotomie Examen extemporané dans tous les cas ! Pas de place à la ponction échoguidée

19 Coelioscopie Avantages : Temps opératoire court Faible morbidité Exploration « fine » de lensemble de la cavité péritonéale Moins dadhérences post opératoires Inconvénients : Nécessite un opérateur expérimenté Risque de rupture intrapéritonéale du kyste et de dissémination Indications : Masse anéchogène stricte de faible volume

20 Coelioscopie (2) Femme ménopausée : annexectomie uni, voire bilatérale pour certaines équipes Dans tous les cas, éviter la rupture du kyste En cas de kyste volumineux : préférer la ponction première à laiguille ( par lun des trocarts) Au moindre doute sur malignité : laparoconversion annexectomie + examen extemporané ; staging si malignité confirmée ( patiente préalablement informée)

21 Laparotomie Avantages : Voie dabord en cas de masse maligne Permet un staging en cas de cancer de lovaire Limite le risque de rupture kystique Inconvénients : Morbidité supérieure à la coelioscopie Annexectomie uni, bi latérale, hystérectomie associée si anatomopathologie en faveur dun carcinome

22 Anatomopathologie Modesitt in obstetrics and gynecology Histologien% Cystadénome séreux6152 Cystadénofibrome séreux1412 Cystadénomemucineux98 Kyste paraovarien/tubaire98 Fibrothécome76 Endométriome54 Tératome kystique33 Cystadénofibrome mucineux10,9 Autres87 TOTAL117100

23 Diagnostics différentiels Doivent systématiquement être évoqués ! Masses annexielles dorigine gynécologique : Kyste paratubaire Hydrosalpinx Masses annexielles non gynécologiques : Abcès appendiculaire, diverticulaire Mucocèle Diverticule urétéral ou vésical Métastases Sarcome rétropéritonéal….. ACOG in obstetrics and gynecology 2007

24 Arbre décisionnel Suspicion de masse annexielle Examen clinique complet FCV et mammographie si > 2 ans Echographie et dosage du CA 125 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA Taille 50mm Bilan dextension ( TDM IRM) Contrôle échographique Traitement chirurgical traitement chirurgical Régression modifications échographiques Surveillance bi ou tri annuelle traitement chirurgical Coelio ou laparo extemporané Bénin ou doute Invasif annexectomie HTNC curage

25 Conclusion Devant une masse liquidienne ovarienne : Examen clinique complet Dosage du Ca 125 ( N<35UI/mL) Risque très faible de malignité Intérêt de lexpectative pour une masse <50mm Intérêt de la surveillance échographique et biologique A la moindre modification : traitement chirurgical

26 Bibliographie Roman and al in gynecologic oncology 1998(69, 1-2) Bailey and al in gynecologic oncology 1998 ( 69, 3-7) Curtin in gynecologic oncology 1994(55 ; 42-46) Dearking and al in obstetrics and gynecologic 2007 ( 110 ; ) Im and al, ACOG, in obstetrics and gynecology 2005 Kroon and al in obstetrics and gynecology ( 85 : ) Modesitt and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 : ) Nardo and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 ; ) ACOG in obstetrics and gynecology 2007(110; ) ACOG in obstetrics and gynecology2003( 80; ) Dottino and al in obstetrics and gynecology 1999( 43; ) Shalev and al in gynecologic and obstetrics 1994 ( 83 ; ) Kinkel and al in radiology 2005 ( 236:85-94) Levine and al in radiology 1992 ( 184: ) Dorum and al in AJOG 2005 (192 : 48-54) Ekerhovd and al in AJOG 2000(184:48-54) Pardo and al in Maturitas 1996 ( 23 ; ) Aubert and al in Maturitas 1998( 40 : 51-54) RCOG guidelines 2003


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