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DYSTHYROIDIE ET GROSSESSE REVUE DE BIBLIOGRAPHIE 1)Mumtaz Rachid and al,Obstetric management of Thyroid disease, obstetrical and Gynecological survey,

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1 DYSTHYROIDIE ET GROSSESSE REVUE DE BIBLIOGRAPHIE 1)Mumtaz Rachid and al,Obstetric management of Thyroid disease, obstetrical and Gynecological survey, )Luton et son equipe, intérêt dune prise en charge spécifique des patientes enceintes présentant un trouble de la fonction thyroidienne dans Gynécologie Obstetrique et Fertilité, 2007 F.CARRE, 22 octobre 2007

2 RAPPELS THEORIQUES EMBRYOLOGIE THYROIDIENNE EMBRYOLOGIE THYROIDIENNE Endoderme du plancher buccal associé à des dérivées du 3ème et 4ème arcs branchiaux Organogénèse au cours du 1er trimestre Commence à synthétiser T4 à partir de 12SA mais production significative et contrôle pituitaire fœtale de cette dernière à partir de 20 SA. A 36 SA, le taux fœtal de T4 est le même que chez ladulte

3 AXE HYPOTHALAMO HYPOPHYSAIRE AXE HYPOTHALAMO HYPOPHYSAIRE HYPOTHALAMUS HYPOPHYSE T4l, T3L TSH Anté-H TISSUS CIBLES TRH THYROIDE + + -

4 PHYSIOPHATOLOGIE DE LA FONCTION THYROIDIENNE DURANT LA GROSSESSE PHYSIOPHATOLOGIE DE LA FONCTION THYROIDIENNE DURANT LA GROSSESSE Grossesse = orage endocrinologique Grossesse = orage endocrinologique Modification de léquilibre thyroidien Grossesse = augmentation des besoins en iode liée à laugmentation de la clearance rénale de liode (hyperoestrogénie )et au fait quune partie de liode maternel traverse la barrière placentaire en seconde partie de grossesse Grossesse = augmentation des besoins en iode liée à laugmentation de la clearance rénale de liode (hyperoestrogénie )et au fait quune partie de liode maternel traverse la barrière placentaire en seconde partie de grossesse

5 HYPOTHYROIDIE ET GROSSESSE

6 ENJEUX DE SA PRISE EN CHARGE Hypothyroidie sévère non traitée responsable dinfertilité Hypothyroidie sévère non traitée responsable dinfertilité Durant la grossesse : Durant la grossesse : Action sur le développement cérébral (tissulaire et acquisition de lintelligence et des capacités dapprentissage ) avec une baisse modérée mais significative des performances générales chez lenfant Action sur le développement cérébral (tissulaire et acquisition de lintelligence et des capacités dapprentissage ) avec une baisse modérée mais significative des performances générales chez lenfant responsable de FCS précoces, HTA, pré éclampsie, HRP, accouchements prématurés, souffrances foetales de toutes étiologies responsable de FCS précoces, HTA, pré éclampsie, HRP, accouchements prématurés, souffrances foetales de toutes étiologies Prévalence élévée:touche de 2,3 à 3,2% des femmes enceintes Prévalence élévée:touche de 2,3 à 3,2% des femmes enceintes

7 Dépistage en début de grossesse QUAND? Sur points dappels cliniques :asthénie, prise de poids, frilosité,constipation, perte des cheveux, peau sèche, goître Sur points dappels cliniques :asthénie, prise de poids, frilosité,constipation, perte des cheveux, peau sèche, goître Sur ATCD personnels ou familiaux dhypothyroidie, de contexte auto immun (diabète de type I, anémie de Biermer …) Sur ATCD personnels ou familiaux dhypothyroidie, de contexte auto immun (diabète de type I, anémie de Biermer …) DONC PAS DINDICATION A UN DOSAGE HORMONAL SYSTEMATIQUE EN DEBUT DE GROSSESSE DIAGNOSTIC Dosage plasmatique de TSH et T4 libre (hormone active) Dosage plasmatique de TSH et T4 libre (hormone active) 2 types dhypothyroidie (périphériques): Hypothroidie symptomatique : symptômes cliniques retrouvés,TSH augmentée et T4 effondrée Hypothyroidie frustre : absence de symptômes clinique, TSH sup à 4mUI/ml et T4 normale Échographie thyroidienne Échographie thyroidienne

8 ETIOLOGIES PRINCIPALES Dans les pays en voie de développement : Dans les pays en voie de développement : 1ère cause = carence en iode ( 40 % des femmes enceintes ) 1ère cause = carence en iode ( 40 % des femmes enceintes ) Dans les pays développés, la cause principale= thyroîdite dHashimoto Dans les pays développés, la cause principale= thyroîdite dHashimoto Maladie autoimmune (assoc avec DID, anémie de Biermer, insuff surrénalienne) Maladie autoimmune (assoc avec DID, anémie de Biermer, insuff surrénalienne) Anticorps antiTPO+++, anticorps anti thyroglobuline Anticorps antiTPO+++, anticorps anti thyroglobuline Écho : goître volumineux, homogène, hypoéchogène Écho : goître volumineux, homogène, hypoéchogène

9 COMPLICATIONS Obstétricales: Obstétricales: Infertilité Infertilité FCS à répétition,HTA, prééclampsie,HRP, accouchement prématuré FCS à répétition,HTA, prééclampsie,HRP, accouchement prématuré Fœtales Fœtales si hypothyroidie correctement équilibrée, grossesse dévolution normale si hypothyroidie correctement équilibrée, grossesse dévolution normale Si deséquilibrée, risque de diminution des performances intellectuelles et de souffrances fœtales de toutes origines Si deséquilibrée, risque de diminution des performances intellectuelles et de souffrances fœtales de toutes origines Piège : hypothyroidie résiduelle après maladie de basedow opérée (persistance d Ac anti TSH R avec risque dhyperthyroidie fœtale ) Piège : hypothyroidie résiduelle après maladie de basedow opérée (persistance d Ac anti TSH R avec risque dhyperthyroidie fœtale ) Doute sur potentiel effet pathogène des AC anti TPO:risque de thyroidite auto-immune chez lenfant ? Doute sur potentiel effet pathogène des AC anti TPO:risque de thyroidite auto-immune chez lenfant ? Maternelles Maternelles Cardiovasculaires ( avoir lECG facile ++) Cardiovasculaires ( avoir lECG facile ++) Syndrôme dapné du sommeil Syndrôme dapné du sommeil Coma myxoedémateux(URGENCE VITALE++ :ttt choc, réchauffement,T4 IVSE, hydrocortisone, ttt facteur déclenchant ) Coma myxoedémateux(URGENCE VITALE++ :ttt choc, réchauffement,T4 IVSE, hydrocortisone, ttt facteur déclenchant )

10 traitement Pas dargument pour recommander une substitution systématique chez les patientes euthyroidiennes avec des Ac anti TPO Pas dargument pour recommander une substitution systématique chez les patientes euthyroidiennes avec des Ac anti TPO Opothérapie par Levothyroxine (LT4) Opothérapie par Levothyroxine (LT4) CI : cardiopathie décompensée CI : cardiopathie décompensée Contrôle mensuel ou bimensuel Contrôle mensuel ou bimensuel Objectifs: obtenir TSH entre 0,5 et 2 mUI/ml et T4 autour du 75ème percentile pour les valeurs de ref du labo Objectifs: obtenir TSH entre 0,5 et 2 mUI/ml et T4 autour du 75ème percentile pour les valeurs de ref du labo Hypothyroidie frustre: traitement par lévothyrox si TSH supérieure à 4 mUI/ml à 2 reprises,associé à bilan autoimmun Hypothyroidie frustre: traitement par lévothyrox si TSH supérieure à 4 mUI/ml à 2 reprises,associé à bilan autoimmun

11 HYPERTHYROIDIE et GROSSESSE

12 ENJEUX DE SA PRISE EN CHARGE Responsable daccouchement prématuré, de RCIU,de prééclampsie,dinsuffisance cardiaque foetale, dhypothyroidie fœtale iatrogène Responsable daccouchement prématuré, de RCIU,de prééclampsie,dinsuffisance cardiaque foetale, dhypothyroidie fœtale iatrogène Prévalence de 0,2% des grossesses Prévalence de 0,2% des grossesses

13 Dépistage de lhyperthyroidie en début de grossesse QUAND? QUAND? Sur ATCD dhyperthyroidie Sur ATCD dhyperthyroidie Sur point dappels cliniques (difficile car la signes peuvent être mis sur compte de létat gestationnel): tbles de la régulation thermique, de lappétit, labilité émotionnelle, tendance à la tachycardie, modifications morphologiques thyroidiennes, exophtalmie Sur point dappels cliniques (difficile car la signes peuvent être mis sur compte de létat gestationnel): tbles de la régulation thermique, de lappétit, labilité émotionnelle, tendance à la tachycardie, modifications morphologiques thyroidiennes, exophtalmie DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC Hyperthyroidie clinique : TSH us diminuée, T4 libre augmentée Hyperthyroidie clinique : TSH us diminuée, T4 libre augmentée Hyperthyroidie infraclinique : TSH juste sous la limite inférieure, T4 normale Hyperthyroidie infraclinique : TSH juste sous la limite inférieure, T4 normale

14 ETIOLOGIE PRINCIPALE: MALADIE DE BASEDOW 95% 95% Maladie autoimmune Maladie autoimmune Clinique: Clinique: Goître homogène et vasculaire avec thrill Goître homogène et vasculaire avec thrill Signes oculaires: exophtalmie, œdème palpébral, asynergie oculo palpébrale, rétraction oculo palpébrale Signes oculaires: exophtalmie, œdème palpébral, asynergie oculo palpébrale, rétraction oculo palpébrale Paraclinique: Paraclinique: Ac antirécepteurs à la TSH(TRAK)spécifiques Ac anti TPO et anti TRG positifs Ac antirécepteurs à la TSH(TRAK)spécifiques Ac anti TPO et anti TRG positifs Échographie thyroidienne:goître homogène et vasculaire, diagnostics différentiels Échographie thyroidienne:goître homogène et vasculaire, diagnostics différentiels Faire pratiquer un bilan ophtalmo et vasculaires ( Cf : complications ) Faire pratiquer un bilan ophtalmo et vasculaires ( Cf : complications ) NB :SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE CI pendant la grossesse

15 Autres ETIOLOGIES Hyperthyroidie gestationnelle transitoire: Hyperthyroidie gestationnelle transitoire: Liée à la production de HCG Liée à la production de HCG y penser devant vomissements excacerbés ++ y penser devant vomissements excacerbés ++ 2 à 3% des femmes enceintes 2 à 3% des femmes enceintes absence dauto Ac anti TSH-R absence dauto Ac anti TSH-R Traitement médicamenteux rarement nécessaire car spontanément résolutif avant 20 SA Traitement médicamenteux rarement nécessaire car spontanément résolutif avant 20 SA Goîte multinodulaire Goîte multinodulaire Adénome toxique Adénome toxique Hashitoxicose ( phase hyperthyroidienne avant phase dhypothyroidie ) Hashitoxicose ( phase hyperthyroidienne avant phase dhypothyroidie ) Maladie trophoblastique (HCG +++ stimule la thyroide):faire pratique une échographie obstétricale devant une hyperthyroidie en début de grossesse Maladie trophoblastique (HCG +++ stimule la thyroide):faire pratique une échographie obstétricale devant une hyperthyroidie en début de grossesse

16 COMPLICATIONS FŒTALES FŒTALES Hyperthyroidie fœtale lié aux Ac anti TSH R (peuvent persister malgré le traitement radical )evaluée par léchographie fœtale thyroidienne Hyperthyroidie fœtale lié aux Ac anti TSH R (peuvent persister malgré le traitement radical )evaluée par léchographie fœtale thyroidienne Pouvant être révélée par une thyrotoxicose néonatale Hypothyroidie iatrogène (antithyroidiens de synthèse passe la barrière placentaire ) ou centrale congénitale chez les enfants nés de mère atteintes de la maladie de Basedow Hypothyroidie iatrogène (antithyroidiens de synthèse passe la barrière placentaire ) ou centrale congénitale chez les enfants nés de mère atteintes de la maladie de Basedow RCIU RCIU MFIU MFIU prématurité prématurité MATERNELLES MATERNELLES Liées à la dysthyroidie: Liées à la dysthyroidie: Cardiotoxicose Cardiotoxicose Exophtalmie maligne Exophtalmie maligne Crise aigue thyrotoxique (URGENCE VITALE ++ :réa, traitemnt sp avec béta bloquants, antithyroidiens de synthèse per os (PTU), benzodiazépines, dexaméthasone IM ou IV, et traitement facteur déclenchant ) Crise aigue thyrotoxique (URGENCE VITALE ++ :réa, traitemnt sp avec béta bloquants, antithyroidiens de synthèse per os (PTU), benzodiazépines, dexaméthasone IM ou IV, et traitement facteur déclenchant ) Iatrogène:agranulocytrose (arrêt du traitement), thrombopénie, hépatite, vascularite Iatrogène:agranulocytrose (arrêt du traitement), thrombopénie, hépatite, vascularite

17 TRAITEMENT Prise en charge multidisciplinaire dès le début de la grossesse avec une éducation de la patiente Prise en charge multidisciplinaire dès le début de la grossesse avec une éducation de la patiente Symptomatique :repos, arrêt de travail, béta bloquants (20 à 40 mg 2 à 3 fois par jour, en surveillant la croissance fœtale et le doppler ombilical) Symptomatique :repos, arrêt de travail, béta bloquants (20 à 40 mg 2 à 3 fois par jour, en surveillant la croissance fœtale et le doppler ombilical) Antithyroidiens de synthèse Antithyroidiens de synthèse But maintenir les hormones thyroidiennes à la limite supérieure de la normale (risque dhypothyroidie fœtale) But maintenir les hormones thyroidiennes à la limite supérieure de la normale (risque dhypothyroidie fœtale) Préférence du propilthyo-uracile ( PTU )par rapport au méthilmazole( néomercazole), car passe moins la barrière placentaire, action rapide(bloque conversion de T3 en T4)et non tératogène Préférence du propilthyo-uracile ( PTU )par rapport au méthilmazole( néomercazole), car passe moins la barrière placentaire, action rapide(bloque conversion de T3 en T4)et non tératogène Débuter à 200 mg à 300 mg par jour en 3 prises Débuter à 200 mg à 300 mg par jour en 3 prises TSH, T4l et NFS toutes les 2 à 4 semaines pour adapter ttt TSH, T4l et NFS toutes les 2 à 4 semaines pour adapter ttt Thyroidectomie subtotale dans les cas sévères à partir du 2 ème trimestre après préparation médicale Thyroidectomie subtotale dans les cas sévères à partir du 2 ème trimestre après préparation médicale IRA thérapie à iode 131 CI pdt la grossesse IRA thérapie à iode 131 CI pdt la grossesse Surveillance fœtale par échographie pour dépister une hyperthyroidie fœtale( tachycardie, goître, avance de maturation osseuse Surveillance fœtale par échographie pour dépister une hyperthyroidie fœtale( tachycardie, goître, avance de maturation osseuse ATTENTION :poursuivre le ttt dans le postpartum (rebond possible ); ttt compatible avec lallaitement maternel ATTENTION :poursuivre le ttt dans le postpartum (rebond possible ); ttt compatible avec lallaitement maternel

18 THYROIDITE DU POST PARTUM Dans lannée qui suit laccouchement Dans lannée qui suit laccouchement 2 à 16 % des patientes 2 à 16 % des patientes Goître et thyrotoxicose modérée 2 à 3 mois après laccouchement, puis hypothyroidie, 4 à 8 mois après laccouchement (maladie biphasique) Goître et thyrotoxicose modérée 2 à 3 mois après laccouchement, puis hypothyroidie, 4 à 8 mois après laccouchement (maladie biphasique) Ttt le plus souvent symptomatique Ttt le plus souvent symptomatique Complications: récidive+++,hypothyroidie définitive dans 20 à 30 % Complications: récidive+++,hypothyroidie définitive dans 20 à 30 %

19 CONCLUSION Symptomes cliniques des dysthyroidies difficilement identifiables car similaires à ceux de létat gestationnel Symptomes cliniques des dysthyroidies difficilement identifiables car similaires à ceux de létat gestationnel TSH us et T4 l facile pour établir le diagnotic TSH us et T4 l facile pour établir le diagnotic Suivi clinique maternel et fœtal durant la grossesse par équipe MULTIDISCIPLINAIRE Suivi clinique maternel et fœtal durant la grossesse par équipe MULTIDISCIPLINAIRE


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