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HTA gravidique : une HTA apparue après 20 SA chez une femme jusque là normo tendue, sinon il sagit dune HTA chronique. Pré éclampsie ou Toxémie Gravidique.

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3 HTA gravidique : une HTA apparue après 20 SA chez une femme jusque là normo tendue, sinon il sagit dune HTA chronique. Pré éclampsie ou Toxémie Gravidique : lassociation dune HTA à une protéinurie (> 300 mg/ l ou 500 mg/24h). Des œdèmes déclives, des extrémités et du visage peuvent être présents. Elle est dite « surajoutée lorsquelle survient chez une patiente avec HTA chronique. L'HTA chronique : antérieure à la grossesse mais parfois méconnue. Il faut y penser si l'HTA est découverte avant 20 SA.

4 Cette situation concerne 5 à 10% des grossesses se compliquent dHTA ; parmi elles 10% présenteront une pré éclampsie. Elle apparaît en général au 3è trimestre chez une patiente primipare et régresse après l'accouchement.

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7 L'objectif de l'examen est donc d'évaluer la gravité de l'HTA pour distinguer : Les formes légères ou modérées qui autorisent une surveillance ambulatoire jusquau 9é mois puis, feront discuter un déclenchement artificiel du travail au début du 9ème mois (au mieux de manière collégiale et multidisciplinaire). Et les formes graves qui imposent : o L'hospitalisation immédiate o Et une extraction fœtale à brève échéance, souvent par césarienne.

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16 Régime sans sel et diurétiques : ils aggravent l'hypovolémie (déjà présente chez la femme enceinte hypertendue) et réduisent la perfusion utéro-placentaire, Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (foetotoxiques).

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19 Bilan vasculorénal trois mois après l'accouchement (créatininémie, albuminurie des 24h) à la recherche d'une pathologie sous-jacente : HTA permanente révélée par la grossesse, néphropathie. En cas de pré éclampsie ou de RCIU associé : Recherche de pathologies auto-immunes (ACL,APL, FAN, ACC), et de thrombophilies congénitales (Déficit ATIII, Protéine S, Protéine C,Résistance de Protéine C activée, Recherche mutation Facteur V Leiden).

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21 Un traitement préventif par aspirine à faibles doses : Son efficacité est prouvée mais limitée. 100 mg par jour (formes pédiatriques pour nourrissons) de la fin du premier trimestre(voire même plus tôt) jusquà 35 SA, (en cas de RCIU sévère ou Pré éclampsies précoces et/ou sévères).

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23 Lassociation dune anémie, dune cytolyse hépatique et dune thrombopénie définit le HELLP syndrome. En cas dHTA sévère ou de Pré éclampsie, il est recommandé de prévoir une hospitalisation et denvisager une extraction fœtale. A distance de laccouchement, il faudra prévoir en cas de pré éclampsie : Recherche de pathologies auto-immunes (ACL, APL, FAN, ACC), et de thrombophilies congénitales (Déficit ATIII, Protéine S, Protéine C, Résistance de Protéine C activée, Recherche mutation Facteur V Leiden). En cas de pré-éclampsie ou de retard de croissance intra-utérin dorigine vasculaire, il faudra prévoir un traitement préventif par aspirine 100 mg par jour. Lassociation dune anémie, dune cytolyse hépatique et dune thrombopénie définit le HELLP syndrome. En cas dHTA sévère ou de Pré éclampsie, il est recommandé de prévoir une hospitalisation et denvisager une extraction fœtale. A distance de laccouchement, il faudra prévoir en cas de pré éclampsie : Recherche de pathologies auto-immunes (ACL, APL, FAN, ACC), et de thrombophilies congénitales (Déficit ATIII, Protéine S, Protéine C, Résistance de Protéine C activée, Recherche mutation Facteur V Leiden). En cas de pré-éclampsie ou de retard de croissance intra-utérin dorigine vasculaire, il faudra prévoir un traitement préventif par aspirine 100 mg par jour.

24 Mme N..., 29 ans, primigeste, est adressée à 33 SA,La grossesse s'est déroulée normalement jusque là et la précédente consultation prénatale, à 29 SA, n'avait montré aucune anomalie. Ce jour, Mme N... a présenté brutalement des céphalées violentes, des douleurs en barre épigastriques et des phosphènes qui l'ont amené à consulter mais ont rétrocédé depuis. L'examen d'entrée montre : absence de plaintes fonctionnelles, pression systolique entre 160 et 170 mm Hg, diastolique entre 100 et 110 mm Hg, poids = 65 kg (51 kg avant la grossesse) avec une prise de poids de 3 kg depuis une semaine, hauteur utérine = 25 cm, trois croix d'albuminurie à la bandelette.

25 1. Dans cette observation, quels signes cliniques témoignent d'un syndrome pré-éclamptique ?

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27 Quels autres éléments cliniques devez- vous rechercher ?

28 Pour évaluer la gravité maternelle : - réflexes ostéotendineux vifs, diffusés, polycinétiques, témoins d'une hyperexcitabilité neurologique, - surveillance constante : réapparition de signes fonctionnels, poussées hypertensives, diurèse (oligurie ?). Pour évaluer le retentissement foetal : - mouvements actifs, - activité cardiaque. Pour évaluer les conditions obstétricales en vue d'une terminaison rapide de la grossesse : - contractions utérines ? - modifications cervicales au toucher vaginal ?

29 Quels examens complémentaires demandez-vous ?

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31 4. Le bilan montre : protéinurie = mg / l, uricémie = 453 µmol/l, retard de croissance intra-utérin sévère avec poids fœtal estimé à g (normale à 33 SA : environ 2000 g), oligoamnios. Le Doppler utérin montre une incisure protodiastolique bilatérale franche et une diminution de la vélocité diastolique. Le reste du bilan biologique, le Doppler ombilical et cérébral fœtal et l'enregistrement cardiotocographique sont normaux. Commentez ces résultats.

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33 Quelle est votre conduite à tenir dans l'immédiat ?

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