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Cours IFSI_Christèle Vérot Les grossesses pathologiques Christèle Vérot Sage-femme Enseignante.

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1 Cours IFSI_Christèle Vérot Les grossesses pathologiques Christèle Vérot Sage-femme Enseignante

2 Cours IFSI_Christèle Vérot Menace dAccouchement Prématuré Contractions utérines régulières et/ou douloureuses Avec ou sans modifications du col Entre 25 et 37 SA Risque: accouchement prématuré

3 Cours IFSI_Christèle Vérot Etiologies Mécaniques: Béance du col : cerclage? Malformations utérines : utérus cloisonné, unicorne, bicorne Surdistension utérine : grossesses multiples, hydramnios, macrosome Distilbène®

4 Cours IFSI_Christèle Vérot Etiologies 2) Infectieuses: Souvent dorigine cervico- vaginale : Streptocoque B… Urinaire ; Ecoli, Streptocoque B… Virale, Parasitaire…

5 Cours IFSI_Christèle Vérot Etiologies 3) Placentaire : Placenta bas inséré 4) Efforts physiques, stress : travail pénible, transports, conditions sociales éprouvantes, étages à monter à pieds… 5) Absence détiologie retrouvée

6 Cours IFSI_Christèle Vérot Prise en charge Hospitalisation: CU et modifications du col, Echo du col montre un col à moins de 2.5 mm CU résistantes aux petits traitements Tocolyse Rechercher une étiologie: Eliminer la cause Adapter le traitement

7 Cours IFSI_Christèle Vérot Recherche étiologie Constantes, Bandelette urinaire Biologique : NFS plaquettes, CRP, Hémoculture si fièvre, PV, ECBU Echographie : quantité de liquide, biométries, morphologie, position du placenta… RCF : bien être fœtal objectiver les CU

8 Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Loxen®(Nicarpidine), inhibiteur calcique. Posologie: 1 ampoule dans 1 seringue de 40ml de sérum physiologique. Début de perfusion à 1mg/h puis augmenter par palier de 0.5mg/h sans dépasser 3 mg/h 48h maximun Relais per os: Loxen® 50 LP 1 cp matin etsoir parfois 1 Loxen® 20 à midi

9 Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Surveillance pouls/TA (cest un hypotenseur) Effets secondaires: céphalées, bouffées de chaleur Autres traitements possibles en IV : Tractocile® (Atosiban) Salbumol®(Béta mimétique)

10 Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Protocole Adalate®(inhibiteur calcique) : Traitement per os de première intention 1 gélule à 10mg Si CU persistent:renouveler toutes les 20 minutes maximum de 4 gélules Puis 3cps de 30 mg/j le 1 er comprimé à 30 mg, 2 heures après la dernière gélule 10mg

11 Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Traiter létiologie Antibiothérapie par voie générale si infection (ex:Clamoxyl® ou érythromycine®) Traitement local si infection vaginale (ex colposeptine®) Arrêt de travail, cerclage?... Repos +++

12 Cours IFSI_Christèle Vérot Les corticoïdes Maturité pulmonaire fœtale Contre indications : chorio amniotite clinique ulcère gastro duodénale évolutive Avant 34 SA Cure de Célestène®(Bétaméthasone) : –chronodose 12mg en IM –à renouveler 24h plus tard

13 Cours IFSI_Christèle Vérot Rupture prématurée des membranes Signe de gravité de la MAP Hospitalisation CAT à discuter –Risque infectieux –Risques liés à la diminution ou à labsence de LA Bilans infectieux Echographie: Oligoamnios, Anamnios

14 Cours IFSI_Christèle Vérot Cholestase Pathologie hépatique –2 ème et 3 ème trimestres (surtout au 3 ème trimestre) –disparait dans la semaine suivant laccouchement Signes cliniques: –Prurit –Ictère rare et modéré Bilan biologique: –Augmentation des transaminases –Augmentation des sels biliaires (à réaliser à jeun)

15 Cours IFSI_Christèle Vérot Hospitalisation Faire le diagnostic Eliminer les diagnostics différentiels hépatite médicamenteuse,hellp syndrome, stéatose Débuter le traitement Evaluer le bien être fœtal

16 Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Ursolvan : 1 cp 3 fois par jour Atarax 25mg le soir si besoin Surveillance biologique: ASAT, ALAT sels biliaires 1 fois par semaine Gravité: fonction du taux de sels biliaires

17 Cours IFSI_Christèle Vérot Cholestase modérée Sels biliaires entre 10 et 39µM Ambulatoire RCF 1 fois par semaine Bilan hépatique: sels biliaires 1 fois par semaine Pas de déclenchement sauf si col favorable après 38SA

18 Cours IFSI_Christèle Vérot Cholestase sévère Sels biliaires au-delà de 40µM Hospitalisation 2 RCF/j TA, BU/j Bilan hépatique 2 fois par semaine Accouchement au plus tard à 37SA

19 Cours IFSI_Christèle Vérot Lhypertension gravidique TA supérieure ou égal à 140 / 90 mm de Hg Traitement en fonction de la patiente Trop diminuer la TA=Péjoratif Traitement à partir de 160/110 mm de Hg, 150/100 mm de Hg.

20 Cours IFSI_Christèle Vérot Signes fonctionnels Céphalées : maux de tête Phosphènes : points noirs devant les yeux Acouphènes : bourdonnements doreille Barre épigastrique Œdèmes

21 Cours IFSI_Christèle Vérot Bilan biologique NFS- plaquettes Uricémie Créatinémie Transaminases Bandelette urinaire Selon les cas TP/ TCA Bilan hépatique complet protéinurie des 24 heures

22 Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement TA sup ou égale à 150/100 mm Hgou 160/110mm Hg à plusieurs reprises Après repos dau moins 30 minutes. Monothérapie ou Bithérapie. Les différents médicaments proposés : Aldomet®;Loxen®;Trandate® Si nécessaire ttt IV

23 Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance foetale Surveillance échographique : Tous les 15 jours biométries, liquide amniotique, vitalité fœtale Dopplers ombilicaux, cérébraux Surveillance du RCF Risques: RCIU, oligoamnios, HRP

24 Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance maternelle Signes fonctionnels Bilans biologiques, BU Diurèse Si traitement : efficacité

25 Cours IFSI_Christèle Vérot Prééclampsie TA supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg Associée à une protéinurie –0.3 à 0.5 g/24 heures 2 ème et 3 ème trimestre de la grossesse 7 jours du post partum. Risque de retentissement fœtal : –RCIU, oligoamnios, HRP

26 Cours IFSI_Christèle Vérot Risques maternels Neurologiques : éclampsie, œdème cérébral… Rénaux : insuffisance rénale transitoire voire définitive Hématologiques : anémie, thrombopénie, troubles de la coagulation Hépatiques : hellp syndrome, hématome sous capsulaire du foie Cardio pulmonaires : infarctus, OAP

27 Cours IFSI_Christèle Vérot Bilans biologiques NFS plaquettes, uricémie, créatinémie, bilan hépatique complet Protéinurie des 24 heures En fonction de la gravité et des habitudes de service : bilan de coagulation complet, haptoglobine, LDH…

28 Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance clinique TA œdèmes au niveau du visage sont assez spécifiques La diurèse +/- BU Bilans biologiques

29 Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance du foetus Monitoring fœtal Echographies tous les 15 jours : biométries, quantité de LA, Dopplers. Le rythme de tous ces examens dépendant de la gravité, du terme, du contexte.

30 Cours IFSI_Christèle Vérot Traitement Traitement : Si HTA élevée, en IV ou per os Extraction envisagée pour sauvetage maternel et/ ou fœtal si nécessaire.

31 Cours IFSI_Christèle Vérot Hellp Syndrome Forme sévère de prééclampsie: Hémolyse Augmentation des transaminases Thrombopénie Peut apparaitre depuis le 2 ème trimestre de la grossesse jusquau 8 ème jour du post partum

32 Cours IFSI_Christèle Vérot Hellp syndrome Variable HTA, signes fonctionnels Barre épigastrique Douleur hypochondre droit Vomissements Ictère Oligurie AEG

33 Cours IFSI_Christèle Vérot Biologie Anémie : chute de lhémoglobine Augmentation des transaminases Possible augmentation bilirubine et LDH Thrombopénie : moins de /mm3 Contexte de prééclampsie: –Augmentation uricémie et créatinémie – protéinurie –Troubles hémostase

34 Cours IFSI_Christèle Vérot Retrentissement foetal RCIU Dopplers fœtaux pathologiques Altération du RCF

35 Cours IFSI_Christèle Vérot Prise en charge Pathologie grave Dépend: du terme de lintensité du hellp du contexte

36 Cours IFSI_Christèle Vérot Hématome rétro placentaire (HRP) Décollement prématuré du placenta Souvent dans un contexte hypertensif A la fin du 2 ème trimestre et au 3 ème trimestre Clinique : Douleur abdominale Utérus de bois Métrorragies de sang noir

37 Cours IFSI_Christèle Vérot Risque Mort fœtale, rapidement Risque vital maternel troubles de la coagulation risque de CIVD Extraire le fœtus pour sauvetage fœtal Sauvetage maternel

38 Cours IFSI_Christèle Vérot Bilan biologique Bilan préopératoire: –Groupe Rh, PTCA –NFS plaquettes –hémostase complète –Créatinémie –Transaminases –Haptoglobine –LDH

39 Cours IFSI_Christèle Vérot Eclampsie Complication de la prééclampsie : –crise convulsive Faire face à la crise –patiente en position de sécurité –bilan sanguin –perfusion avec du B21 –vérifier le bien être fœtal Traitement anticonvulsivant : Valium®

40 Cours IFSI_Christèle Vérot Le diabète gestationnel Tests de dépistage: Le test de OSullivan :glycémie à jeun, prise de 50g de glucose et glycémie une heure après Le test de lOMS : glycémie à jeun, prise de 75g de glucose, glycémie deux heures après

41 Cours IFSI_Christèle Vérot Diabète gestationnel Diabète ou intolérance au sucre Uniquement pendant la grossesse

42 Cours IFSI_Christèle Vérot Différents tests Test dHGPO : Glycémie à jeun G0 Glycémie post charge Gpc: Ingestion de 100g de glucose Puis glycémie au bout dune heure, deux heures et trois heures Résultats du test de lOMS : G0>=1g/l (5.5 mmol/l) Gpc>=1.40 (7.8 mmol/l)

43 Cours IFSI_Christèle Vérot Diabète gestationnel Absence de FDR entre SA FDR : vers SA Signes dappel: –glycosurie, macrosomie, excès de LA, prise de poids excessive, le dépistage –plus tôt –renouvelé plusieurs fois au cours de la grossesse

44 Cours IFSI_Christèle Vérot Prise en charge Diabète avéré : hospitalisation Mise sous régime/Diététicienne Cycles glycémiques Education de la patiente Les glycémies séquilibrent : retour à domicile sous régime carnet de surveillance des glycémies glycémie post prandiale tous les 15 jours

45 Cours IFSI_Christèle Vérot Prise en charge Suivi rapproché si: Patiente ne comprend pas les consignes Patiente indisciplinée Les glycémies ne séquilibrent pas : mise sous Insuline éducation de la patiente équilibre des glycémies avant de pouvoir quitter lhôpital

46 Cours IFSI_Christèle Vérot Objectifs Go<= 0.95g/l (5.3 mmol) Gpp<=1.20 (6.7mmol) A adapter à chaque patiente

47 Cours IFSI_Christèle Vérot Risques Hypoglycémie/hyperglycémie maternelle La macrosomie (dystocie des épaules++) Lhydramnios (inconfort, CU) Fragilité du fœtus pouvant aller jusquà la MFIU ( risque ++ autour de 38 SA) Epaississement du septum chez le foetus

48 Cours IFSI_Christèle Vérot Risques Infections: parfois asymptomatiques urinaires vaginales Rester ou devenir diabétique fragilité pancréatique Hypoglycémie néonatale pendant 72 heures

49 Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance Carnet dauto-surveillance bien tenu Doses dinsulines adaptées Signes dinfections BU à la recherche de nitrites PV et/ou ECBU au moindre doute systématique tous les mois dans certains services

50 Cours IFSI_Christèle Vérot Accouchement Diabète gestationnel sous régime : juste une perfusion de B21 Besoins en insuline faible: pas besoin dinsuline pendant le travail Perfusion de B21 Surveillance glycémies au doigt toutes les heures

51 Cours IFSI_Christèle Vérot Accouhement Besoins en insuline importants: perfusion de glucose à 10% dans un bras SE dinsuline dans lautre bras Surveillance glycémique au doigt horaire Adapter les doses dinsuline en fonction des résultats On cherche à obtenir une glycémie entre 0.7 et 1.30g/l

52 Cours IFSI_Christèle Vérot Après laccouchement La mère Arrêt de linsuline Consultation en diabétologie 6 semaines après laccouchement Contraception par microprogestatifs possible

53 Cours IFSI_Christèle Vérot Après laccouchement le nouveau-né Alimentation précoce Surveillance glycémies capillaires 24 premières heures En fonction des résultats pendant 72 heures Glycémies < 0.40g/l transfert en néonatologie

54 Cours IFSI_Christèle Vérot Diabète gestationnel Examen par un pédiatre en salle de naissance Echographie cardiaque de contrôle à 1 mois de vie si un épaississement du septum était présent pendant la grossesse.

55 Cours IFSI_Christèle Vérot Toxoplasmose Parasite le Toxoplasma Gondii Le chat est lhôte définitif 30% des femmes en France ne sont pas immunisées 1à2% de séroconversion pendant la grossesse. Risque de transmission faible mais avec des conséquences sévères

56 Cours IFSI_Christèle Vérot Toxoplasmose Séroconversion tardive –transmission est facile –conséquences moins sévères Sérologie obligatoire en début de grossesse Sérologie négative: sérologie tous les mois Conseils hygiéno-diététiques

57 Cours IFSI_Christèle Vérot Conseils hygiéno-diététiques Viandes très cuites ou préalablement congelés Bien laver les légumes et les fruits crus Se laver les mains après manipulation de viandes ou tout ce qui pourrait être souillé de terre

58 Cours IFSI_Christèle Vérot Conseils hygiéno-diététiques Ne pas soccuper de la litière du chat ou le faire avec des gants, éviter les contacts avec les chats. En cas de séroconversion: Rovamycine® Contrôler sur une 2 ème sérologie 15 jours plus tard Prélèvement du LA: contamination fœtale?

59 Cours IFSI_Christèle Vérot Surveillance échographie du fœtus –lésions cérébrales –mensuellement si PCR négative –tous les 15 jours si PCR positive. A la naissance: –placenta en parasitologie (inoculation à la souris) –sérologie faite à lenfant au 3 ème jour –ponction lombaire si signes


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