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Dr Anne GENOD, PH APP 2009. Définition - Classification Définition TA diast >= 90 mmHg +/- TA syst >= 140 mmHg Classification HTA antérieure à la grossesse.

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1 Dr Anne GENOD, PH APP 2009

2 Définition - Classification Définition TA diast >= 90 mmHg +/- TA syst >= 140 mmHg Classification HTA antérieure à la grossesse (=chronique) HTA survenue au cours de la grossesse( =HTA isolée) pré éclampsie ( toxémie gravidique)

3 HTA gravidique Complications maternellesprééclampsie, éclampsie HELLP syndrome, CIVD HRP IRA, complications hépatique fœtalesRCIU par défaut de perfusion placentaire MFIU

4 HTA: signes de gravité PAS>160 mmHg ou PAD>110mmHg ATCD obstétricaux graves liés à l HTA barre épigastrique, phosphènes, acouphènes prise de poids récente, oligurie, oedèmes+++, PU+++ diminution des MAF HU insuffisante

5 Bilan HTA Maternelle - clinique - biologique: BU, hémostase, plaquettes, BH Fœtale - HU - Echographiebiométrie, Liquide amniotique doppler ombilical, utérin - ES

6 HTA isolée: prise en charge HTA modérée repos +/- traitement anti HTA Surveillance SF à domicile (ES, BU, TA) Bilan sanguin initial, et si modification des symptômes (Echo mensuelle) accouchement dès que possible

7 HTA isolée: prise en charge HTA sévère (>160/110) Hospitalisation traitement anti-HTA en IV CTC fœtale (maturation pulmonaire) surveillance ES Echographie si RCIU ou doppler patho Bilan sanguin

8 Pré éclampsie Définition - HTA svt instable >= 140/90 SF: céphalées, acouphènes, phosphènes, ROT vifs, dl epigastrique - protéinurie significative sur échantillon > 0.3g/l sur recueil de 24 h > 0.5g/24h - oedèmes membres supérieurs et visage, oligurie, prise de poids

9 Pré éclampsie - Physiopathologie = problème de placentation Physiologie: trophoblaste envahit - l endomètre jusqu aux artères spiralées - l endothélium des artères spiralées (remplace l endothélium et détruit les f. musc.lisses)

10 Pré éclampsie - Physiopathologie Pathologie = anomalie d invasion trophoblastique responsable dune transformation incomplète des artères spiralées=> vascu.placentaire insuffisante => ischémie placentaire Libé. de cellules TPB nécrosées=>lésions endothéliales diffuses=>vasoconstriction (HTA maternelle) activation de l hémostase

11 Pré éclampsie - retentissement Hépatique anomalies histo: hémorragie péri-portale lésions ischémiques cytolyse hématome sous capsulaire Cérébral ischémie focaleéclampsie Hémostase thrombopénie, DD, TP, TCA, CIVD

12 Pré éclampsie- Bilan Maternelle - clinique - biologique: PU/24h, hémostase, plaquettes, BH Fœtale - HU - Echographiebiométrie, Liquide amniotique doppler ombilical, utérin - ES

13 Pré éclampsie- Prise en charge Hospitalisation, vvp, scope Repos++ Bilan préop, cs danesthésie CT Ttt anti HTA Après SA: accouchement surveillance

14 Pré éclampsie- Prise en charge Si oligo-anurie, troubles de l hémostase plaquettes basses cytolyse ARCF extraction foetale

15 Pré éclampsie- Prévention ATCD HTA, RCIU, HRP - aspirine 100mg/j si prochaine grossesse - recherche étiologique: bilan AI bilan thrombophilique

16 1- Quappelle-t-on HTA gravidique ? Une TA systolique > 140 mmHg et une TA diastolique > 90 mmHg Une TA diastolique > 90 mmHg Une TA diastolique > 110 mmHg est une HTA sévère Elle saccompagne dune protéinurie (intérêt de la Bandelette urinaire mensuelle)

17 3- Concernant le HELLP syndrome Aassocie HTA, protéinurie et thrombopénie Bil survient toujours après une pré éclampsie Cil peut entraîner une MFIU Dil peut entraîner une rupture sous capsulaire du foie Enon traité, il entraîne une éclampsie Fcliniquement, il se caractérise par des oedèmes des membres inférieurs et du visage

18 4- Concernant la physiopathologie de la pré éclampsie AlHTA entraîne un défaut de vascularisation placentaire Bon observe une ischémie placentaire Cles pathologies hépatiques, cérébrales sont liées à la présence de cellules trophoblastiques nécrosées ou de toxiques dorigine placentaires dans la circulation sanguine maternelle Dles troubles de lhémostase sont directement liés à lischémie du placenta.

19 5- Quels sont les antihypertenseurs que lon peut utiliser au cours de la grossesse ? Ales béta bloquants Bles inhibiteurs calciques Cles Inhibiteurs de lenzyme de conversion Dla méthyldopa

20 6- Concernant lHTA en cours de grossesse Aelle doit toujours être traitée médicalement Ble repos doit être préconisé Celle rentre toujours dans le cadre dune pré éclampsie

21 Cas clinique 1 Mme V…, 25 ans, primipare, primigeste, consulte pour céphalées à 27 SA. Elle ne présente pas de métrorragie, les mouvements actifs du fœtus sont bien perçus. Elle présente des oedèmes des membres inférieurs. TA= 140/100 à 2 reprises, HU=20cm, Poids=77 (+4 kg en 10jours), Bandelette urinaire : Albuminurie++, glycosurie 0

22 Quels examens complémentaires à visée diagnostic demandez vous ? pourquoi ?

23 Les résultats de certains de ces examens sont, entre autres : - Hb= 10g/dl - Taux de plaquettes = ASAT/ALAT < 20 - Albuminurie des 24 heures = 0.5g/24 heures -Quel(s) diagnostics évoquez vous ?

24 Quelle surveillance maternelle et foetale préconisez vous ?

25 Quel(s) traitement(s) proposez vous ?

26 Vous revoyez la patiente en consultation, 1an après son accouchement : elle est de nouveau enceinte: quelle(s) mesure(s) prophylactique(s) lui proposez vous ?

27 Cas Clinique n°2 Mme Y…., primipare, 2 nd geste, consulte en urgence pour des douleurs pelviennes à 32 SA et pour des métrorragies de très faible abondance noirâtres. Il y a 15 jours, une HTA modérée avec albuminurie + avaient été détectés en consultation de routine. La TA est de 160/110. La HU = 25 cm. Lexamen au spéculum ne révèle pas de problème cervical. Léchographie fœtale = croissance fœtale ralentie, un liquide amniotique peu abondant, le placenta est normalement inséré et ne présente pas de décollement, le doppler ombilical est pathologique. ERCF= peu doscillations + 2 petits ralentissements de courte durée et peu profonds sur lenregistrement de 30 minutes.

28 Quel(s) examens complémentaires demandez vous pour étayer votre diagnostic ? Pourquoi ?

29 Les examens complémentaires retrouvent Hb = 9 g/dl, Plaquettes = , TP = 75% TCA = 45 / 32, D-Dimères = 720, ASAT et ALAT x 3 de la norme Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ?

30 Quelle est votre conduite à tenir dans limmédiat sur le plan maternel et sur le plan fœtal ?

31 Sur quels éléments cliniques et biologiques portera votre surveillance ultérieure ?


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