Effets sur les coûts hospitaliers de l'introduction d'"itinéraires cliniques" dans les hôpitaux Quelques enseignements de la littérature Symposium SPFSP_051201P.

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1 Effets sur les coûts hospitaliers de l'introduction d'"itinéraires cliniques" dans les hôpitaux Quelques enseignements de la littérature Symposium SPFSP_051201P. Leclercq, M. Pirson

2 Clinical Guidelines Description argumentée (littérature scientifique, opinion des experts) et spécifique de la meilleure conduite à tenir dans des circonstances pathologiques précises Critical Pathways Analyse critique et réorganisation d'un processus de soins en vue d'en accroître l'efficacité Augmenter la qualité des soins Réduire la variations des pratiques médicales Optimisation de l'utilisation des ressources Critical pathways, Care paths, Integrated clinical pathways, Care maps, Anticipated recovery pathways Clinical Protocols Vérification du respect des guidelines

3 Peut on affirmer que l'introduction des CP s'accompagne d'une réduction du coût des soins?

4 "De nombreux hôpitaux ont implanté des CP sans preuve solide que ceux-ci sont cliniquement ou économiquement efficaces" Darer J, MD, Pronovost P, MD, Bass EB, MD. Uses and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals. Eff Clin Pract. 2002 May-Jun;5(3):114-9 Peut on affirmer que l'introduction des CP s'accompagne d'une réduction du coût des soins?

5 "De nombreux hôpitaux ont implanté des CP sans preuve solide que ceux-ci sont cliniquement ou économiquement efficaces" Darer J, MD, Pronovost P, MD, Bass EB, MD. Uses and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals. Eff Clin Pract. 2002 May-Jun;5(3):114-9 "Les CP sont des outils conçus à la fois pour améliorer la qualité des soins et pour en réduire les coûts. C'est essentiellement ce dernier objectif qui intéresse les gestionnaires. La multiplication de publications superficielles (anecdotal reports) faisant état d' économies substantielles a créé un véritable engouement pour les CP" Every NR, MD, Hochman J, MD, Becker R, MD, Kopecky S, MD, Cannon CP, MD. Critical Pathways. A Review. Circulation. 2000 Feb 1;101(4):461-5. Peut on affirmer que l'introduction des CP s'accompagne d'une réduction du coût des soins?

6 "De nombreux hôpitaux ont implanté des CP sans preuve solide que ceux-ci sont cliniquement ou économiquement efficaces" Darer J, MD, Pronovost P, MD, Bass EB, MD. Uses and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals. Eff Clin Pract. 2002 May-Jun;5(3):114-9 "Les CP sont des outils conçus à la fois pour améliorer la qualité des soins et pour en réduire les coûts. C'est essentiellement ce dernier objectif qui intéresse les gestionnaires. La multiplication de publications superficielles (anecdotal reports) faisant état d' économies substantielles a créé un véritable engouement pour les CP" Every NR, MD, Hochman J, MD, Becker R, MD, Kopecky S, MD, Cannon CP, MD. Critical Pathways. A Review. Circulation. 2000 Feb 1;101(4):461-5. "Les résultats des travaux de recherche suggèrent que l'utilisation des CP entraine une réduction des coûts" Renholm M, RN, Leino-Kilpi H,RN, Suominen T,RN. Critical Pathways. A systematic Review. J Nurs Adm. 2002 Apr;32(4):196-202. Peut on affirmer que l'introduction des CP s'accompagne d'une réduction du coût des soins?

7 "Un grand nombre d'hôpitaux ayant introduit des CP ne consacrent pas suffisamment d'énergie et de moyens à l'évaluation des résultats cliniques. En outre, les variables choisies différent fortement entre les hôpitaux". Darer, J. & coll., Use and evaluation of CP in hospitals, Eff. Clin. Pract., 2002; 5: 114-119 Variables évaluées Résultats patients et personnels - Satisfaction du patient - Éducation du patient - Continuité du processus soins - Cohérence de l'information - Qualité des soins - Confort du patient (réd. DS) - Satisfaction du personnel Résultats économiques - Réduction du coût du séjour - Réduction des coûts variables - Réduction des analyses - Réduction des prod. pharmac. - Réduction DS totale - Réduction DS soins intensifs - Réduction DS bloc opératoire

8 Hospitals participating in consortia for improving quality of care (IHCI & VHA) Academic HCom Teatching HCommunity HTotal / Moyenne total13 1541 sans CP0167 avec CP1312934 Q CP2518316 mortalité77%58%44%62% compl infect69%50%33%53% procédures54%58%33%50% réadmission69%42%22%47% % patients46%67%22%47% satisfaction42%25%22%31% compl pha23%17%0%15% Durée séjour (Ca ou Ct) 100%83%67%85% Total (Ca ou Ct) 92%67%56%74% Pharmacie (Ca ou Ct) 69%33%56%53% Laboratoire (Ca ou Ct) 54%33%56%47% Imagerie (Ca ou Ct) 46%33%56%44% Darer, J. & coll., Use and evaluation of CP in hospitals, Eff. Clin. Pract., 2002; 5: 114-119

9 Méthodes d'évaluation Pre pathway (contrôle) Introduction CP Pathway groupe Introduction CP Patients assignés de manière randomisée Traitement Traitement traditionnel Pathway 82%18% Patients "Medicare" traités après introduction d'un CP Standards "Medicare" Réduction de la durée de séjour Amélioration du différentiel remboursement MD – CTH

10 Clinical significance of a standardized clinical pathway in gastrectomy patients ; Kiyama & coll, J. Nippon Med Sch., 2003, Jun; 70 (3):263-269 CP introduced in August 2000; Patients treated January 2001 > December 2001 20%

11 Exemple 2: The mastectomy clinical pathway: what has it achieved? RESULTS: Compared to controls, the mean length of hospital STAY decreased significantly from 4.91 days to 4.10 days (P = 0.018) and the mean COST per case decreased significantly from $5,050 to $4,406 (P = 0.014) for those in the pathway group. There were no significant differences in the complications and unscheduled hospital readmission rates between the two groups (P > 0.05). Exemple 3: Evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy. The mean length of hospital STAY was 3.27 days, and the mean COST per procedure before pathway implementation was 2149 (+/-768) euros. One year after implementation of the pathway, 140 patients were included (i.e., an inclusion rate of 100%). The mean length of hospital STAY of the patients included in the clinical pathway was 2.2 days Etc…

12 Impact of a clinical pathway for Gastric Bypass Surgery on Ressource Utilization Cooney, R., & coll., Journl of Surgical Research 98, 97-101, 2001 PrePost 6/98 to 3/994/99 to 12/99 1612 Age40,9 +/-1,9139,9 +/- 3,68 Sexe11 / 57 / 5 BMI (kg/m 2 )55,5 +/- 3,0265,6 +/- 5,08 Diagnostics3,7 / patient4,8 / patient MinPrePost Anest T39 +/- 5 51 +/- 5,9 Prep T16 +/- 1,23 22 +/- 2,7 Surg T238 +/- 11,61 215 +/- 13,71 Wake T13 +/- 1,39 15 +/- 2,12 Total306 +/- 15,79 303 +/- 12,72 80%

13 Analysis of cost outliers after Gatric Bypass Surgery: what can we learn? Cooney, R., & coll., Obesity Surgery 13, 29 - 36, 2003 PrePost 6/98 to 3/994/99 to 12/99 11/00 to 07/01 1612 91 Rooms3.6412.389 2.015 OR4.6194.930 5.273 Lab/Rad629312 980 Others1.098878 445 Total9.9878.509 8.713 AMELIORATIONSAMELIORATIONS

14 Analysis of cost outliers after Gatric Bypass Surgery: what can we learn? Cooney, R., & coll., Obesity Surgery 13, 29 - 36, 2003 7615 Rooms1.5674.287 OR5.1435.933 Lab/Rad6332.737 Others2901.230 Total7.63314.187 PrePost 6/98 to 3/994/99 to 12/99 11/00 to 07/01 1612 91 Rooms3.6412.389 2.015 OR4.6194.930 5.273 Lab/Rad629312 980 Others1.098878 445 Total9.9878.509 8.713 AMELIORATIONSAMELIORATIONS

15 Analysis of cost outliers after Gatric Bypass Surgery: what can we learn? Cooney, R., & coll., Obesity Surgery 13, 29 - 36, 2003 7615 Rooms1.5674.287 OR5.1435.933 Lab/Rad6332.737 Others2901.230 Total7.63314.187 PrePost 6/98 to 3/994/99 to 12/99 11/00 to 07/01 1612 91 Rooms3.6412.389 2.015 OR4.6194.930 5.273 Lab/Rad629312 980 Others1.098878 445 Total9.9878.509 8.713 AMELIORATIONSAMELIORATIONS Les patients outliers de coût doivent être isolés si on veut travailler avec des moyennes. D'autres approches que les CP sont également de nature à améliorer la prise en charge des patients (dans l'exemple: investir dans la gestion des outliers)

16 1) "Ces articles, qui devraient plutôt être qualifiés d'études de cas, n'ont généralement pas suivi une méthodologie rigoureuse (careful study design, controlled study). Les résultats ne pourraient donc pas constituer des preuves suffisantes de l'efficacité des CP" Every et coll., Critical Pathways. A Review. Circulation. 2000 Feb 1;101(4):461-5. Ex: étude "Judging the effectiveness of clinical pathways for pneumonia: the role of risk adjustment". Estrada C., Unterborn J., Thompson D., Gibson L., Effective Clinical Practice, September/October 2000, 5:221-228 Réflexions critiques 2) "Malgré leur multiplication, les CP ont rarement fait l'objet d'études comparatives entre institutions. Ces expériences pourraient donc ne pas être transposables dans d'autres hôpitaux. Les études réalisées dans un seul hôpital ne permettent pas de comparer l'efficacité éventuelle des CP avec celle d'autres techniques également susceptibles d'améliorer la qualité des soins et de la gestion" Ex: étude "Use of Critical Pathways to improve the care of patients with acute myocardial infarction" Holmboe E., et coll., The American Journal of Medicine, October 1999, 107: 324-331

17 Objectif: Afin de mettre en évidence limportance de lajustement, cette étude compare limpact médico-clinique dun chemin clinique, avec et sans ajustement par les caractéristiques des patients et par la sévérité de la pathologie. 1) Judging the effectiveness of clinical pathways for pneumonia: the role of risk adjustment Estrada C., Unterborn J., Thompson D., Gibson L., Effective Clinical Practice, September/October 2000, 5:221-228 Variables étudiées: Résultats économiques : Dépenses (charges) et DS Résultats cliniques: détérioration clinique demandant une respiration artificielle ou un transfert aux soins intensifs, décès, réadmission endéans 30 jours.

18 Données collectées et ajustement: Age, sexe, race, année, saison de lannée, type dassurance sociale, type dadmission, sévérité, comorbidités, processus de soins (moment dadministration des ATB), spécialité du médecin. Lajustement a été effectué pour le sexe, la race, la sévérité de la pneumonie, la spécialité du médecin, le type dadmission, le type dassurabilité. 1) Judging the effectiveness of clinical pathways for pneumonia: the role of risk adjustment Estrada C., Unterborn J., Thompson D., Gibson L., Effective Clinical Practice, September/October 2000, 5:221-228

19 P = 0,12P = 0,4P = 0,04P = 0,13 Respiration artificielle: recours similaire entre PW et non PW (modèle ajusté ou pas) Transfert au soins intensif: même observation Mortalité plus basse dans groupe PW lorsque non ajusté. Si ajustement, plus de différence. Résultats économiques Résultats cliniques -1,8 -0,9 -2.456 $ -1.807 $ Discussion Sans ajustement, les patients du groupe pathway tendent à avoir une mortalité plus basse, des coûts moins importants et une durée de séjour plus basse. Dans le modèle ajusté, ces différences deviennent non significatives. Les coûts plus élevés et la DS plus élevée dans le groupe non PW sont, du moins partiellement, dus à une sévérité médicale plus importante. (Les auteurs se font le reproche de navoir pas mesuré la compliance au chemin clinique. Une faible compliance pourrait expliquer un manque defficacité)

20 Point de départ: Etudes rarement effectuées sur plus d'un hôpital Etudes effectuées dans des secteurs bien spécifiques (chirurgie vasculaire, les AVC, …) pathologies cardio-vasculaires? Etude à grande échelle sur limpact des chemins cliniques sur les processus de soins et sur les résultats de soins (durée de séjour et mortalité à 30 jours) dans tout létat du Connecticut (32 hôpitaux, patients medicare >= 65 ans) 2) Use of Critical Pathways to improve the care of patients with acute myocardial infarction Holmboe E., et coll., The American Journal of Medicine, October 1999, 107: 324-331

21 Conditions dinclusion précises: Conditions dexclusion de patients précises (traitement) Classification des hôpitaux en fonction de leur infrastructure médicale (cathétérisme cardiaque, PTCA (angioplastie coronanaire transluminale percutanée), CABG (coronary artery bypass grafting surgery) Age, sexe, sévérité de la pathologie à ladmission Le chemin clinique inclut lusage approprié dune thérapie thrombotique, lutilisation daspirine à ladmission et à la sortie, l lutilisation de béta-bloquants à ladmission et à la sortie, et lutilisation dinhibiteurs dACE à la sortie.

22 *diagnostic dinfarctus du myocarde confirmé par CPKMB>0,05 (serum creatine kinase-MB), et deux des éléments suivants : douleur à la poitrine, augmentation des LDH (serum lactate dehydrogenase avec le LDH1 supérieur au LDH2, une « twofold elevation of serum creatint kinase level », preuve dun infarctus sur lECG

23 Principaux résultats: DS : 4 à 8 jours. Réduction significative de la DS entre 92-93 et 95 MAIS la DS des hôpitaux PW était déjà plus basse, avant lintroduction du chemin clinique. Changement dans les processus de soins Les hôpitaux PW ont amélioré certains processus de soins. Cependant, les hôpitaux non PW ont montré des améliorations similaires et ont été aussi efficaces tout en réduisant la durée de séjour. Mortalité : Différence de mortalité de 3% entre les hôpitaux PW et non PW MAIS différence non significative même après ajustement par les différences de sévérité, le sexe, la revascularisation et les facilités de cathétérismes entre hôpitaux PW et non PW.

24 Mortalité : Différence de mortalité de 3% entre les hôpitaux PW et non PW MAIS différence non significative même après ajustement par les différences de sévérité, le sexe, la revascularisation et les facilités de cathétérismes entre hôpitaux PW et non PW. De plus, cela nest pas du au chemin clinique car ce taux de mortalité plus bas était déjà observé avant la mise en place du chemin clinique. Cette différence de mortalité à 30 jours ne peut être attribuée à une plus grande utilisation de thérapies appropriées, à la sévérité et aux facilités thérapeutiques de ces établissements car ces facteurs nexpliquent que très peu la part de la variabilité de la mortalité à 30 jours Impact dautres facteurs sur la mortalité à 30 jours dans les hôpitaux PW.

25 En conclusion, Cette étude réalisée dans 32 hôpitaux ne montre pas que lutilisation de chemins cliniques augmente la probabilité pour les patients de recevoir des thérapies plus evidence-based et davoir une DS plus courte. Cette étude ne montre pas plus davantages dans les processus et les résultats pour les hôpitaux PW que pour les autres. Les avantages potentiels des chemins cliniques doivent encore être démontrés. La mise en œuvre des ressources pour développer des chemins cliniques doit aussi être comparée aux ressources mises en œuvre pour développer dautres programmes ou stratégies. Des études visant à mesurer les hôpitaux qui seraient les plus appropriés pour les chemins cliniques doivent encore être menées.

26 Ne pas se limiter à une institution. Ne pas attribuer trop vite une modification de résultats à litinéraire clinique (ex:diminution de la DS entre deux années successives). Établissements plus propices (facilités de cathétérisme, taille de lhôpital, programmes denseignement), différences de patientèle, infrastructure différente. Ajustements sur base de l âge, du sexe, de la sévérité de la pathologie à ladmission, caractéristiques des hôpitaux (statut universitaire, cathétérisation, capacités de revascularisation). De plus: évaluation de la qualité dimplantation du chemin clinique évaluation de la compliance des praticiens dans lutilisation des chemins cliniques

27 1. Il y a certainement un courant de littérature suggérant que les CP peuvent avoir des effets intéressants au niveau de la qualité des soins et au niveau économique. 2.Cependant les preuves de l'efficacité des CP ne peuvent découler de la multiplication d'études descriptives. Les études doivent être conduites selon une méthodologie stricte ce qui n'a pas été assez souvent le cas au cours des dernières années. (Renholm M.) 3.Il y a un réel danger quand les CP sont introduits dans l'hôpital à partir de modèles standardisés en vue, principalement de rechercher une réduction des coûts. (Every N.) 4.Les médecins doivent donc s'impliquer dans les CP pour faire prévaloir les aspects qualitatifs. (Jones J.) Enseignements de la littérature

28 5. L'étude systématique des procédures de soins, qui accompagne l'introduction des CP, implique une importante collecte et une analyse poussée de l'information hospitalière. C'est un des principaux intérêts des CP et peut être même le plus important. (Estrada C.) 6.Les données administratives complétées par des analyses de dossiers médicaux (chart review) fournissent de très bons outils pour l'évaluation des soins. (Estrada C.) 7.Les cliniciens manifestent généralement un plus grand intérêt pour les "protocoles cliniques" que pour les "itinéraires cliniques". Ces derniers sont perçus comme des outils de gestion visant à réduire les coût des soins alors que les protocoles aident surtout à évaluer la qualité de ceux-ci. (Every N.) Enseignements de la littérature

29 Hospitals will have to improve their performance through implementing clinical pathways, closely tied in with patient's cost analysis McKINSEY HEALTH EUROPE, Number 3, March 2004

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31 INAMI Ct Avant d'aborder ce que la littérature peut fournir comme réponse, deux observations préliminaires sont nécessaires. H Ca la réduction du coût des soins? INAMI-SFSP Ct Coût du développement, de mise à niveau continue, d'évaluation des CP "Dans la quasi-totalité des études ces coûts n'ont pas été évalués alors qu'ils devraient manifestement faire partie d'études coûts-efficacité ou coûts-bénéfices correctes. Il serait logique de discuter qui doit supporter ces coûts" (Every NR & coll) H Ct R 0 H2H2 Hn INAMI-SFSP Ct H 1 Ct R - R + INAMI-SFSP Ct H Ca H 1 Ct R + H Ca H 1 Ct R 0 R + H Ca