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IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE ARIFA ACHOUR Nadia TLILI GRAIESS Kalthoum TLILI GRAIESS Kalthoum Service de Radiologie Hôpital Sahloul Sousse.

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1 IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE ARIFA ACHOUR Nadia TLILI GRAIESS Kalthoum TLILI GRAIESS Kalthoum Service de Radiologie Hôpital Sahloul Sousse 2009

2 2 INTRODUCTION Plus en plus fréquents Plus en plus fréquents Témoignent de traumatisme violent Témoignent de traumatisme violent Risques de complications graves Risques de complications graves –Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...) –Brèche ostéo-méningée –Vasculaires (artères carotides internes, veines jugulaires internes,...) pronostic fonctionnel / pronostic vital pronostic fonctionnel / pronostic vital TDM+++ TDM+++ –Dg positif / bilan lésionnel

3 3 SITUATIONS CLINIQUES Situation durgence Situation durgence –Au cours dune TDM (traumatisme crânien) –Signes dappels liés directement à un traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...) Urgence différée Urgence différée Tardivement Tardivement –vertiges, surdité, méningites à répétition,...

4 4 TDM Technique Technique –Mode multicoupes +++ –Coupes fines (0,5mm) –Chevauchées –Reconstructions –Fenêtre adaptée

5 5 AUTRES TECHNIQUES IRM IRM –Indications particulières –Complications rares Brèche ostéo-méningée Brèche ostéo-méningée Vasculaires Vasculaires …

6 6 DIFFERENTS TYPES DE LESIONS Particularités: Particularités: mécanismes physiopathologiques/conséquences et complications mécanismes physiopathologiques/conséquences et complications Fractures de létage antérieur Fractures de létage antérieur Fractures de létage moyen Fractures de létage moyen Fractures de los temporal Fractures de los temporal Fractures de létage postérieur Fractures de létage postérieur Brèches ostéo-méningées Brèches ostéo-méningées Complications vasculaires Complications vasculaires Radio-anatomie+++ Radio-anatomie+++

7 7 FRACTURES DE LETAGE ANTERIEUR Rappel anatomique Rappel anatomique –Os frontal –Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée) –Sphénoïdal (petites ailes du sphénoïde) –Rapports Face inférieure du cerveau (frontal+++) Face inférieure du cerveau (frontal+++) Globes oculaires Globes oculaires Filets olfactifs Filets olfactifs Sinus frontal Sinus frontal Surplombe les fosses nasales et les orbites Surplombe les fosses nasales et les orbites

8 8 Mécanismes (en fonction du point dimpact) Mécanismes (en fonction du point dimpact) - Choc médian (fx médio- basicranienne) - Choc médian (fx médio- basicranienne) –Choc latéral (fx latéro- basicranienne) –Fx irradiée à partir de la voûte FRACTURES DE LETAGE ANTERIEUR

9 9 Choc médian fractures médio- basicraniennes Choc médian fractures médio- basicraniennes Sinus frontal et ou le complexe naso- éthmoïdo-maxillo- fronto-orbitaire

10 10 FRACTURES DE LETAGE ANTERIEUR Choc latéral fractures latéro- basicraniennes Choc latéral fractures latéro- basicraniennes Fx fronto-orbtaires ou fronto-sphéno- temporales

11 11 FRACTURES DE LETAGE ANTERIEUR Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne

12 12

13 13

14 14 FRACTURES DE LETAGE ANTERIEUR Risques Risques –Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méningées,...)

15 15 FRACTURES DE LETAGE ANTERIEUR –Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...)

16 16 FRACTURES DE LETAGE ANTERIEUR –Atteinte des structures olfactives –Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle post- traumatique,...) –Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, fistule carotido- caverneuse)

17 17 FRACTURES DE LETAGE MOYEN Rappel anatomique Rappel anatomique –Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face –Essentiellement le sphénoïde –Forme doiseau avec des ailes déployées –Fente sphénoidal, foramen rond, foramen oval, foramen spinosum, trou déchiré antérieur, canal carotidien,….

18 18 FRACTURES DE LETAGE MOYEN

19 19 FRACTURES DE LETAGE MOYEN Risques Risques –Complications neurologiques –Complications nerveuses (V,...) –Complications vasculaires (carotides internes,...)

20 20 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Rappel anatomique Rappel anatomique –Écaille Partie verticale Partie verticale Partie horizontale (portions pré, sus et rétro-méatiques) Partie horizontale (portions pré, sus et rétro-méatiques) Partie verticale rétro-méatique Partie verticale rétro-méatique –Os tympanal

21 21 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Rappel anatomique Rappel anatomique –Rocher Zones de faiblesse Zones de faiblesse –Cavité tympanique: paroi antérieure et toit (tegmen) –Antre –Mastoïde Zones de force: os dense labyrinthique Zones de force: os dense labyrinthique

22 22 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Mécanismes Mécanismes –Longitudinal –Transversal

23 23 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Mécanisme longitudinal Mécanisme longitudinal –Abord latéral –5 points de propagation (davant en arrière): Écaille horizontale préméatique (a) Écaille horizontale préméatique (a) Écaille horizontale susméatique (b) Écaille horizontale susméatique (b) Écaille horizontale rétroméatique (c) Écaille horizontale rétroméatique (c) Suture pétro- squameuse (d) Suture pétro- squameuse (d) Partie postérieure du rocher (e) Partie postérieure du rocher (e)

24 24 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Mécanisme longitudinal Mécanisme longitudinal Pénétration dans los temporal par lécaille verticale propager vers lécaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE cavité tympanique Pénétration dans los temporal par lécaille verticale propager vers lécaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE cavité tympanique Soit londe de choc sarrête Soit londe de choc sarrête Soit londe de choc se propage Soit londe de choc se propage –Paroi antérieure de la cavité tympanique –Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal –Os frontal et le toit de lorbite opposée réalisant une fracture oblique de la base du crâne

25 25 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Mécanisme transversal Mécanisme transversal –Plus rare –Trajet transversal de dedans en dehors (aborde le temporal à partir de lécaille de loccipital) –Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale)

26 26 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Différents types de fractures Différents types de fractures –Fx tympano-labyrinthiques ++++ Oreille moyenne, oreille interne Oreille moyenne, oreille interne –Traumatismes de la chaîne ossiculaire –Autres

27 27 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Fractures tympano-labyrinthiques Fractures tympano-labyrinthiques –2 types Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à laxe de la cavité tympanique) Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à laxe de la cavité tympanique) Fx trans-labyrinthiques (oreille interne) Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)

28 28 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Fractures extra- labyrinthiques (mécanisme longitudinal) Fractures extra- labyrinthiques (mécanisme longitudinal)

29 29

30 30

31 31

32 32 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Fractures trans- labyrinthiques Fractures trans- labyrinthiques Mécanisme longitudinal Mécanisme transversal

33 33 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Traumatisme de la chaîne ossiculaire Traumatisme de la chaîne ossiculaire Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux Fractures Fractures Ex fx de la longue apophyse de lenclume Ex fx de la longue apophyse de lenclume Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de lenclume, bouton de létrier Luxation incudo- stapédienne (disparition des rapports normaux) Lésion de létrier (disparition du nodule blanc de létrier au contact de la fenêtre ovale) Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de lenclume Dislocation incudo- malléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et lenclume)

34 34 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Autres types de fractures Autres types de fractures Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE Fracture comminutive Fracture comminutive

35 35

36 36 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Paralysie faciale Paralysie faciale 2 – 3% des traumatismes crâniens 2 – 3% des traumatismes crâniens Immédiate / progressive / tardive Immédiate / progressive / tardive Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques Lésions ischémiques œdémateuses / embrochage par esquille osseuse Lésions ischémiques œdémateuses / embrochage par esquille osseuse Étude clinique + électrophysiologique niveau lésionnel Étude clinique + électrophysiologique niveau lésionnel

37 37 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Paralysie faciale Paralysie faciale TDM TDM Maximum lésionnel :ganglion géniculé Maximum lésionnel :ganglion géniculé –Lésions osseuses Fracture de la paroi antérieure de la caisse Fracture de la paroi antérieure de la caisse Fracture du tegmen Fracture du tegmen – Si absence de lésions osseuses contusion Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures trans- labyrinthiques Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures trans- labyrinthiques

38 38 FRACTURES DE LETAGE POSTERIEUR Rappel anatomique Rappel anatomique –Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance occipitale interne –Comporte latéralement : masses latérales de loccipital, le canal condylien, les foramens jugulaires, les CAI, facettes cérébelleuses de loccipital, gouttière du sinus latéral

39 39 FRACTURES DE LETAGE POSTERIEUR

40 40 Risques Risques –Lésions neurologiques –Atteinte du trou déchiré postérieur (veine jugulaire interne) –Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite cérébrale) FRACTURES DE LETAGE POSTERIEUR

41 41 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM Rhinorrhée, otorrhée Rhinorrhée, otorrhée Méningites à répétition Méningites à répétition Solution de continuité ostéo-méningée écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne Solution de continuité ostéo-méningée écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne Imagerie: diagnostic positif et topographique orienter le geste chirurgical Imagerie: diagnostic positif et topographique orienter le geste chirurgical Couple TDM/IRM Couple TDM/IRM Complication grave et rare Complication grave et rare

42 42 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM TDM TDM –Apport : surtout étude des structures osseuses Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien) Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien) Manœuvre Manœuvre Coupes fines (0,5mm), chevauchées Coupes fines (0,5mm), chevauchées Si rhinorrhée étages antérieur et moyen Si rhinorrhée étages antérieur et moyen Si otorrhée du bord inférieur du CAE jusquau bord supérieur du rocher Si otorrhée du bord inférieur du CAE jusquau bord supérieur du rocher

43 43 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM TDM TDM Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie Lésions cérébrales ± associées Lésions cérébrales ± associées

44 44

45 45

46 46 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM IRM IRM En complément de lexamen TDM En complément de lexamen TDM Apport: meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes Apport: meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes Séquences classiques multiplanaires Séquences classiques multiplanaires Séquences volumiques fines sur la zone dintérêt très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR Séquences volumiques fines sur la zone dintérêt très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR

47 47 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM IRM IRM Interruption de lhyposignal ostéoméningé par lhypersignal T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens Interruption de lhyposignal ostéoméningé par lhypersignal T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau

48 48

49 49 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM Faux positifs Faux positifs Variantes anatomiques (déhiscence physiologique de la lame criblée de lethmoïde,... ) Variantes anatomiques (déhiscence physiologique de la lame criblée de lethmoïde,... ) Faux négatifs Faux négatifs Coupes épaisses, artéfacts dorigine dentaire,... Coupes épaisses, artéfacts dorigine dentaire,...

50 50 COMPLICATIONS VASCULAIRES Rares Rares Graves Graves Souvent tardives / parfois précoces Souvent tardives / parfois précoces variées variées Artérielles Artérielles –Dissections post-traumatiques Rares accidents ischémiques Veineuses Veineuses –Dilacérations –Thromboses: thrombophlébite cérébrale (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...) Fistules artério-veineuses Fistules artério-veineuses –Fistule carotido-caverneuse (fracture étage antérieur de la base du crâne)

51 51 CONCLUSION Groupe très polymorphe Groupe très polymorphe Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital) Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital) Certaines urgence diagnostique et thérapeutique Certaines urgence diagnostique et thérapeutique Certaines se manifestent tardivement Certaines se manifestent tardivement TDM+++ TDM+++ Bonne connaissance de lanatomie aide fondamental au diagnostic Bonne connaissance de lanatomie aide fondamental au diagnostic

52 52 MERCI

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

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65 65 Létage antérieur Létage antérieur –Os frontal, éthmoidal, sphénoidal –Toit des cavités nasales et des orbites et est en rapport avec la face inférieure des lobes frontaux

66 66 Létage antérieur Létage antérieur –Os frontal, éthmoidal, sphénoidal –Toit des cavités nasales et des orbites et est en rapport avec la face inférieure des lobes frontaux

67 67 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Fractures tympano-labyrinthiques Fractures tympano-labyrinthiques Souvent mécanisme longitudinal parallèle à laxe du rocher secondaire à un choc latéral avec propagation de la fx de lécaille verticale vers loreille moyenne Souvent mécanisme longitudinal parallèle à laxe du rocher secondaire à un choc latéral avec propagation de la fx de lécaille verticale vers loreille moyenne Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), paralysie faciale (ganglion géniculé), traumatisme de la chaîne ossiculaire Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), paralysie faciale (ganglion géniculé), traumatisme de la chaîne ossiculaire Plus rarement mécanisme transversal perpendiculaire à laxe du rocher avec atteinte de loreille interne Plus rarement mécanisme transversal perpendiculaire à laxe du rocher avec atteinte de loreille interne

68 68

69 69

70 70 FRACTURES DE LOS TEMPORAL Complications des fractures du rocher par atteinte cochléo- vestibulaire Complications des fractures du rocher par atteinte cochléo- vestibulaire Fistule péri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde Fistule péri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde Fx ou luxation de la platine Fx ou luxation de la platine Commotion labyrinthique Commotion labyrinthique


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