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Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010 1 Nouveaux cadres de coopération public/privé en radiologie Loi HPST Actualités juridiques et médico-légales.

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1 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA Nouveaux cadres de coopération public/privé en radiologie Loi HPST Actualités juridiques et médico-légales en radiologie (Faculté Cochin)

2 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA Plan de lintervention I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent

3 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA Introduction « Notre système de santé repose sur une offre de soins publique et libérale complémentaires. (…) Léquilibre et la complémentarité entre la ville et lhôpital, ainsi quentre le secteur public et loffre de soins libérale, sont des éléments centraux de laccessibilité, de la qualité, de lefficience et de la pérennité de notre système de santé » Rapport de la Mission LEGMANN, Définition dun nouveau modèle de médecine libérale, avril 2010

4 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA Introduction Quelques chiffres : A léchelon national, 22% des postes de PH sont vacants (Données 2010 du CNG) Concernant la radiologie : 36,8% de postes vacants chez les temps pleins36,8% de postes vacants chez les temps pleins 44,6% de postes vacants chez les temps partiels44,6% de postes vacants chez les temps partiels

5 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA Introduction Ambiguïtés de la loi HPST (1) « Jai des tas didées brillantes et nouvelles, mais les brillantes ne sont pas nouvelles, et les nouvelles ne sont pas brillantes » Marcel ACHARD ( )

6 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA Introduction Ambiguïtés de la loi HPST (2) Le texte joue sur les 2 tableaux : Etatisation pour le secteur privé (DGARS, etc.) Privatisation pour le secteur public (T2A, directeurs contractuels, etc.) Faire bouger les lignes ou brouiller les lignes ?

7 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé La loi HPST améliore-t-elle la coopération entre acteurs de santé ? 1. Le GCS de moyens (groupement de moyens) 2. Le GCS dexercice (établissement de santé) 3. Lhôpital et les médecins libéraux : « lamour libre » NB : Exeunt les Communautés hospitalières de territoire (nous nen parlerons pas)

8 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Modifications mineures par HPST Domaine étendu : enseignement et recherche (intérêt pour les enseignement et recherche (intérêt pour les cliniques privées : obtenir un financement, travailler sur des protocoles expérimentaux) Attributions rénovées : MSP, MIGAC, CPOM Attributions rénovées : MSP, MIGAC, CPOM

9 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Nature juridique ? Quand majorité des ES membres du GCS = publique GCS public Et inversement Quid 50/50 ? Droit doption ? Quid en cas de fluctuation ? HPST est muette sur ce problème essentiel

10 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Missions (extension et précisions) : - organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, denseignement ou de recherche (ex: pour mener un projet de construction dun bâtiment de soins, - gérer une blanchisserie ou mettre en place un SI) ; réaliser ou gérer des équipements dî commun (titualire de lautorisation correspondante) - permettre les interventions communes de PM et PNM qui exercent leurs fonctions dans les établissements membres

11 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Règles financières ? Rien ne change Responsabilité des membres = indéfinie mais non solidaire : les membres sont tenus des dettes en proportion de leurs droits Pas de capital minimum exigé pour création

12 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Quelle composition ? 2 organes : AG / un administrateur AG : abandon de lunanimité pour admission des nouveaux membres Administrateur : représentant légal du GCS AG peut créer des comités restreints pour faciliter la prise de DC Ø PM indépendante

13 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 2. Le GCS dexercice Grande nouveauté de la loi = nouvelle catégorie Détenteur dune autorisation dactivité de soins (Exeunt EML, PUI, MSP), le GCS devient ES (art. L CSP) Si un ES privé crée un GCS avec un ES public majoritaire, le GCS = public (application de toutes les règles de droit public). LES privé sera donc exclu de la gouvernance Seule concession : les libéraux siègent en CME

14 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 2. Le GCS dexercice GCS de droit public = î limité pour les cliniques GCS ES mise en commun ms une amputation par création dun 3 ème ES Possibilité dopter entre tarification publique et privée (art. L CSP) - décret à paraître

15 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 2. Le GCS dexercice Si tarification publique, rémunération des libéraux Si tarification publique, rémunération des libéraux versée par le GCS : le tarif de lacte = réduit dune redevance représentative des moyens mis à sa disposition par le GCS Si tarification privée, rémunération sous forme Si tarification privée, rémunération sous forme dhonoraires versés directement par lAM au libéral et au GCS si médecin salarié

16 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 2. Le GCS dexercice Cest le DGARS qui décide, en tenant compte de 3 critères : nature juridique de la majorité des membresnature juridique de la majorité des membres nature juridique des membres majoritaires au Knature juridique des membres majoritaires au K nature juridique des membres majoritaires auxnature juridique des membres majoritaires aux charges de fonctionnement du GCS Rémunération des médecins : même mécanisme que dans le cadre des interventions croisées

17 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3. Lhôpital et les libéraux : « lamour libre » HPST dessine de nouvelles relations ville/hôpital à travers plusieurs outils : 3.1- Les pôles de santé 3.2- Contrats entre libéraux et hôpitaux publics 3.3- Clauses de non-concurrence pour les PH 3.4- Quelques observations complémentaires

18 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.1- Les pôles de santé Article L CSP (création légale) Objet obligatoire : assurer une activité de soins de 1 er et 2 nd recours (de ville) Objet facultatif : participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le schéma régional de prévention (PRS, arrêté par le DGARS) Composition possible : transversalité totale (réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé, ES, ESMS, GCS, GCSMS) Financement : MSP + financements particuliers

19 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.2- Contrats entre libéraux et hôpitaux publics Possibilité ouverte à lensemble des professionnels libéraux Honoraires calculés de la même façon que pour les interventions croisées : Rémunération à lacte par lES, dans la limite de lacte CCAM et le cas échéant minoration dune redevance (cela ressemble beaucoup au contrat dexercice, dans une certaine mesure)

20 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.3- Clauses de non-concurrence pour les PH Les PH pourront se voir imposer une clause de non- concurrence Cette mesure sapplique aux seuls PH titulaires (Exeunt les internes) qui ont 5 ans dancienneté. Rien nest dit sur la zone géographique concernée par la clause de non-concurrence (condition de licéité

21 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.4- Quelques observations complémentaires Exemple tiré de la loi HPST (projet de décret) : Hôpital + clinique = GCS de moyens porteur dune demande dautorisation en cardiologie interventionnelle. Il lobtient. Conséquences : 1/ Si GCS public, le DGARS le transforme en EPS et le GCS Disparaît. Exeunt les partenaires initiaux. Un nouveau CH voit le jour… 2/ Si GCS privé, il devient clinique. Le GCS survit… Etonnant, non ?

22 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.4- Quelques observations complémentaires Proposition alternative : Pourquoi ne pas admettre que le GCS, dès lors quil est détenteur dune autorisation dactivité de soins, soit gestionnaire dun ES, à limage des associations gérant les ESPIC, ou que des SA gérant des cliniques, ou que des CCAS gérant des EHPAD ? Avantage : outil public et privé, à but non lucratif, associant tous les acteurs, avec mixité (éco, soc, stratégique) et gestionnaire dES. Le GCS se maintiendrait.

23 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.4- Quelques observations complémentaires GCS : la méfiance simpose car ils peuvent être imposés par les ARS GCS de moyens : règle / GCS dexercice : exception Objectif initial de HPST : sauver lhôpital public (ex. contrat libéraux/hôpital) Pénurie de médecins se fonde sur la vacance de postes Cet indicateur significatif En réalité, lhôpital continue de créer des emplois ; les cliniques continuent den perdre (doù riposte FHP-MCO)

24 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.4- Quelques observations complémentaires Lhôpital public a tout pour séduire les libéraux : rémunération pour la PDS rémunération pour la PDS rémunération pour les activités transversales et la FC rémunération pour les activités transversales et la FC Q° : manière détournée de réformer le statut des PH ?

25 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.1 Un accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi II.2 Un cabinet libéral dans un CH II.3 La création dune société de téléradiologie durgence II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer lactivité libérale des PH

26 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.1 Accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi Besoins dun CH en IDF (zone dense) : renforcer ses filières cancérologiques et de radiologie interventionnelle (population croissante) Q° : comment articuler dépistage du cancer du sein et prise en charge des patientes atteintes de ce cancer ? Besoins dun groupe de MRL : élargir lactivité dominante de dépistage aux populations qui nen bénéficient pas encore

27 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.1 Accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi Etapes du rapprochement : Définition préalable dun projet médical commun et dune Définition préalable dun projet médical commun et dune charte qualité Conclusion dune convention par laquelle limagerie du sein sera assurée par les libéraux et la prise en charge des patientes est orientée vers le CH Conclusion dune convention par laquelle limagerie du sein sera assurée par les libéraux et la prise en charge des patientes est orientée vers le CH

28 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.1 Accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi Résultats observés : Augmentation significative de lactivité des 2 partenaires sur le territoire de santé par optimisation de léquipement Augmentation significative de lactivité des 2 partenaires sur le territoire de santé par optimisation de léquipement Concentration des ressources radiologiques du CH sur la prise en charge des patients consultants de lhôpital Concentration des ressources radiologiques du CH sur la prise en charge des patients consultants de lhôpital Amplification du projet par rapprochement physique des différents sites, à loccasion de travaux de regroupements engagés de part et dautre Amplification du projet par rapprochement physique des différents sites, à loccasion de travaux de regroupements engagés de part et dautre

29 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.2 Un cabinet libéral dans un CH Situation géographique : Zone géographiquement enclavée et socialement défavorisée du Nord Zone géographiquement enclavée et socialement défavorisée du Nord Donnée préexistante : Le CH ne dispose plus de radiologues et il sest regroupé sur un seul site avec la clinique privée avoisinante Le CH ne dispose plus de radiologues et il sest regroupé sur un seul site avec la clinique privée avoisinante

30 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.2 Un cabinet libéral dans un CH Décision des MRL : Fermeture de leur cabinet Fermeture de leur cabinet Avantages : Réalisée en mode libéral, en temps réel, lactivité évite les délais dexamens et diminue la DMS Réalisée en mode libéral, en temps réel, lactivité évite les délais dexamens et diminue la DMS Les examens sont facturés par la structure libérale à lhôpital Les examens sont facturés par la structure libérale à lhôpital Coût pour lhôpital < coût du maintien artificiel dun service hospitalier dimagerie au moyen de remplaçants Coût pour lhôpital < coût du maintien artificiel dun service hospitalier dimagerie au moyen de remplaçants

31 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.2 Un cabinet libéral dans un CH Genèse de linitiative : Soutien fort de lensemble des composantes de la profession (libérale, publique, notamment HU) dans la région qui se sont engagées auprès des tutelles pour son aboutissement Soutien fort de lensemble des composantes de la profession (libérale, publique, notamment HU) dans la région qui se sont engagées auprès des tutelles pour son aboutissement Destin de linitiative : Solidification de loffre de soins locale par une difficile acquisition de scanner Solidification de loffre de soins locale par une difficile acquisition de scanner Attractivité de nouveaux MRL et limitation des déplacements des médecins et patients Attractivité de nouveaux MRL et limitation des déplacements des médecins et patients 1 er refus ARH nouvelle demande dIRM à champ modéré 1 er refus ARH nouvelle demande dIRM à champ modéré

32 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création dune société de téléradiologie durgence (IMADIS - Lyon) Genèse de linitiative : Un groupe de jeunes radiologues hospitaliers a créé une SELARL qui permet à tous : les patients, d'avoir accès aux compétences médicales radiologiques nécessaires, quelle que soit leur localisation géographiqueles patients, d'avoir accès aux compétences médicales radiologiques nécessaires, quelle que soit leur localisation géographique les hôpitaux, de maintenir de façon continue le principe d'une permanence des soins radiologiquesles hôpitaux, de maintenir de façon continue le principe d'une permanence des soins radiologiques les services d'urgences, de bénéficier d'analyses et de diagnostics rapidesles services d'urgences, de bénéficier d'analyses et de diagnostics rapides

33 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création dune société de téléradiologie durgence Un fonctionnement simplifié : Garde de nuit dun radiologue sur place au sein du Centre dImagerie Téléradiologique. La procédure de prise en charge est la suivante : Demande d'examen envoyée sous forme de formulaire par le médecin du service des urgences, Validation de la légitimité médicale de la demande par le téléradiologue (possibilité de refus argumenté si besoin) Attribution, par le téléradiologue, du protocole d'examen, Réalisation de l'acte par le manipulateur, supervisé à distance par le téléradiologue, et localement par le médecin demandeur, Transfert des images, CR d'interprétation envoyé sous forme de.pdf avec signature électronique du téléradiologue.

34 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création dune société de téléradiologie durgence Dans chaque Centre Hospitalier partenaire, le bon fonctionnement du système est notamment assuré par : Des sessions régulières de formation à la téléradiologie et à ses outils spécifiques pour les équipes de manipulateurs radiologiques et de médecins urgentistes qui assurent la grande proximité des équipes, Des sessions régulières de formation à la téléradiologie et à ses outils spécifiques pour les équipes de manipulateurs radiologiques et de médecins urgentistes qui assurent la grande proximité des équipes, De systèmes d'assistance (protocoles à télécharger, tutorats vidéo, fiches d'incidents) De systèmes d'assistance (protocoles à télécharger, tutorats vidéo, fiches d'incidents) Des outils d'évaluation qui complètent le dispositif et permettent d'adapter les modalités de collaboration Des outils d'évaluation qui complètent le dispositif et permettent d'adapter les modalités de collaboration

35 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création dune société de téléradiologie durgence Avantages de la démarche : Qualité des diagnostics, Qualité des diagnostics, Rapidité des CR d'interprétation, Rapidité des CR d'interprétation, Transferts sécurisés respectueux des recommandations du G4 et du CNOM, Transferts sécurisés respectueux des recommandations du G4 et du CNOM, Traçabilité des échanges, Traçabilité des échanges, Sauvegarde sécurisée des données, Sauvegarde sécurisée des données, Archivage, Archivage, Sécurité informatique Sécurité informatique

36 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création dune société de téléradiologie durgence De façon générale, la téléradiologie a deux usages : 1/ Le télédiagnostic ou la téléconsultation 2/ La télé-expertise (« hyper-expert ») 1/ Avantage (tutelles) : abolir les distances pour accéder les endroits difficiles daccès, les sites éloignés, les maisons de SSR Risque (tutelles) : téléradiologie = affichée comme réponse à une nouvelle politique économique de santé 2/ Avantage : réponse à lexercice isolé de certains MRL / réponse à lincapacité de disposer de toutes les compétences requises sur un site donné, public ou privé (cause : organisation par organes) / réponse au refus par le patient de la perte de chance / ubiquité…

37 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer lactivité libérale des PH Dans un grand CH, comptant une équipe de 8 MR, le chef de service a tenté de structurer lactivité libérale des PH en dotant ces derniers dun statut de PH temps partiel : activité hospitalière pour les hospitalisés / activité libérale pour les externes Proposition dune activité libérale mutualisée, encaissée sur compte Unique commun et redistribué de façon égale entre participants

38 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer lactivité libérale des PH Nombreuses difficultés : Impossibilité légale pour un PH temps partiel dexercer le reste de son activité en libéral sur le site de son activité principale (obstacle majeur à la réorganisation de limagerie à lhôpital) Valorisation économique de lactivité (nécessité de comptabiliser en activité externe lactivité des urgences sinon les revenus générés par lactivité libérale = insuffisants). Les PH avaient pris pour base de reversement les conditions fixées pour lactivité libérale des PH temps plein, solution défavorable au CH

39 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer lactivité libérale des PH Nombreuses difficultés : Difficulté de mettre les PH en masse commune : certaines activités étant plus rémunératrices que dautres, il est indispensable de partager les honoraires entre les praticiens Nécessité dune réversibilité du statut (demandée par le CNOM) et linformation du patient quil va passer « en clientèle privée », même quand celle-ci est réalisée dans les mêmes conditions, notamment financières, que lactivité hospitalières

40 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer lactivité libérale des PH Résultat : Le chef de service sest replié sur une structuration de lactivité libérale dans le cadre des 2 demi-journées légales autorisées pour les PH temps plein Conséquences : Les PH intéressés se sont portés sur limagerie en coupe PB immédiat daccès aux équipements (cette activité libérale ne peut se réaliser que dans le cadre des moyens de lhôpital)

41 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer lactivité libérale des PH Autre difficulté : Le scanner étant partagé avec les MRL, loctroi de 6 demi-journées aux 3 PH désireux de réaliser de limagerie en coupe privait lhôpital de quasiment toute vacation « hospitalière » pure Quelle(s) solution(s) : Pour résoudre cette solution, il faudrait : augmenter le nombre de scanners et dIRM (difficultés du SROS EML), indispensable à la qualité de la prise en charge des malades selon le Guide du bon usage des examens dimagerie augmenter le nombre de scanners et dIRM (difficultés du SROS EML), indispensable à la qualité de la prise en charge des malades selon le Guide du bon usage des examens dimagerie

42 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA Merci de votre attention


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