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Douleur et nouveautés analgésiques Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P. Clinique anti-douleur Service de soins palliatifs Hôpital Sacré-Cœur de Montréal Professeur-adjoint.

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2 Douleur et nouveautés analgésiques Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P. Clinique anti-douleur Service de soins palliatifs Hôpital Sacré-Cœur de Montréal Professeur-adjoint de clinique Département de médecine familiale et durgence Université de Montréal

3 Divulgation de conflits dintérêts : Conférences commanditées par des entreprises Nom du conférencier: Dr Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P. Titre du programme : La douleur DIVULGATION FINANCIÈRE Conférencier pour : Purdue Pharma Jenssen-ortho, Valeant, Pfizer, Wyett, Palladin, Bayer.

4 Évaluativo- cognitive Sensori- discriminative Affectivo- motivationnelle La Neuromatrice: dhier à aujourdhui Perception de la douleur, neuro-signatures et sytèmes daction Afférences phasiques venant du cerveau (attention, anxiété, attente ) Modulation inhibitrice neurale intrinsèque Afférences visuelles, auditives et des autres sens Afférences somatiques toniques ( points gâchettes, déformations ) Afférences viscérales Afférences cutanées phasiques Modulation du SNA Modulation du Système Immunitaire-Cytokines Modulation opioïde Modulation du Système endocrinien Afférences toniques venant du cerveau ( apprentissage culturel, expériences antérieures, les variables de la personnalité ) Daprès R. Melzack 1999 Douleur et Analgésie19/05/2014

5 Douleur et Analgésie Les chemins de la douleur Transduction et nocicepteurs Transmission modulation segmentaire Modulation Perception modulation Réactions végétatives 19/05/2014

6 Douleur et Analgésie 19/05/2014

7 Contrôles descendants issus du tronc cérébral Douleur et Analgésie19/05/2014

8 µ 5ht morphine N-Adrénaline sérotonine n.k. nmda PKC C fos Prostaglandines Oxyde nitrique Hyperpathie Hyperalgesie NMDA amplifie et auto- entretient la douleur CIDN Second neurone µ N-A (Portillon- Gate control) Douleur et Analgésie Sensibilisation centrale Dans la moëlle épinière Fibre C Fibre Aδ Douleur aiguë et chronique Canal calcique Calcium Glutamate Subst. P Lésion 8 Fibre sensitive Aβ En temps normal, bloque la douleur GABA NMDA Na Na K K 5 19/05/2014

9 Classification de la douleur NEUROPATHIQUE MIXTE Somatique NOCICEPTIVE (inflammatoire) Superficielle Viscérale Profonde Centrale Périphérique Autre Define Ashby MA et al., 1992; Nicholson B, 2006; Ballantyne JC, Définir 19/05/2014Douleur et Analgésie

10 Neuropathique ou nociceptive? Clés pour établir un « diagnostic de douleur » Douleur neuropathique Douleur directement attribuable à une lésion ou à un dysfonctionnement des systèmes somatosensoriel ou nerveux Douleur nociceptive Douleur décelée soit dans les tissus mous ou dans les organes par des nerfs sensoriels appelés nocicepteurs Define Merskey H et Bogduk N, Persistante ou intermittente, fulgurante, brûlante, picotements et/ou lancinante Souvent mal localisée, peut irradier Sourde, continue, pesante vive, pulsatile, cuisante Bien localisée Plus diffuse si provient de structures profondes ou des viscères Habituellement associée à une lésion tissulaire réelle ou possible Définir 19/05/2014Douleur et Analgésie

11 Les nombreuses définitions de la douleur chronique Boulanger A, 2007; Merskey H et Bogduk N, Define Douleur persistant au-delà de la période normale de guérison d'une maladie précise ou d'une blessure? Douleur nuisant aux AVQ* et à la qualité de vie? Douleur durant 2 semaines ou plus? Douleur durant 3 mois ou plus? Douleur durant 6 mois ou plus? Comment définissez-vous la douleur chronique? *AVQ : activités de la vie quotidienne Définir 19/05/2014Douleur et Analgésie

12 « … douleur installée depuis au moins 6 mois ou persistant depuis plus longtemps que la période prévue pour la cicatrisation des tissus ou la résolution du processus morbide sous-jacent. » Cette définition a-t-elle un intérêt pratique? La durée de la douleur est-elle propice à lobtention de résultats favorables pour le patient? Définition de la douleur chronique selon la Société canadienne pour le traitement de la douleur Jovey RD et al., Define Définir 19/05/2014Douleur et Analgésie

13 SomaticVisceral Troubles associés à la douleur chronique nociceptive Endométriose Syndrome du côlon irritable ?? Fibromyalgie ?? Douleur vésicale (p. ex., cystite) Douleur prostatique Arthrite (p. ex., arthrose) Dorsalgie (non associée à une lésion nerveuse) Douleur pelvienne (par instabilité articulaire) Céphalées (p. ex. de tension) Define Joshi SK et al., 2000; Jovey RD, Définir SomatiqueViscérale Quels sont les troubles couramment associés à la douleur chronique nociceptive? 19/05/2014Douleur et Analgésie

14 intense légère modérée Définir la douleur d'intensité modérée légèremodéréeintense Define Comment définit-on la douleur modérée? Selon Larousse ? Définir Éloignée de tout excès Qui est peu importante Force très grande dépassant la moyenne 19/05/2014Douleur et Analgésie

15 Mesurer l'intensité de la douleur Quels éléments devrait-on évaluer en présence de douleur chronique modérée? Measure Une telle mesure devrait permettre de mieux comprendre l'écart entre l'état actuel du patient et les objectifs du traitement de la douleur – Intensité et répercussions de la douleur – Gravité et répercussions des incapacités (sur la qualité de vie) Mesurer 19/05/2014Douleur et Analgésie

16 Existe-t-il d'autres façons d'évaluer si la douleur ressentie par le patient est bien d'intensité modérée? Define Définir 19/05/2014Douleur et Analgésie

17 Échelles d'évaluation de la douleur Measure Williamson A et Hoggart B, Aucune douleur Douleur la plus intense quon puisse imaginer Échelle visuelle analogique de 10 cm Aucune douleur Douleur insupportable Échelle numérique d'évaluation de la douleur, de 0 à 10 Aucune douleur Douleur légère Douleur modérée Douleur intense Douleur très intense La pire douleur possible Échelle descriptive simple de mesure de l'intensité de la douleur Mesurer 19/05/2014Douleur et Analgésie

18 Enquête européenne sur la douleur chronique Répercussions de la douleur sur les activités quotidiennes Activité Capacité réduite (%) Ne peut plus (%) Dormir (n = 4794)569 Faire de l'exercice (n = 4615)5023 Soulever des objets (n = 4784)4923 Faire des tâches ménagères (n = 4658)4212 Marcher (n = 4822)407 Assister à des activités sociales (n = 4675)3414 Avoir un emploi à l'extérieur de la maison (n = 4228)2932 Maintenir un mode de vie autonome (n = 4780)246 Avoir des rapports sexuels (n = 3708)2419 Conduire (n = 3874)2423 Entretenir des rapports avec la famille et les amis (n = 4786) 225 Define Breivik H et al., Définir 19/05/2014Douleur et Analgésie

19 Enquête européenne sur la douleur chronique Effets de la douleur chronique sur l'emploi et la dépression Changement des responsabilités au travail (n = 4336) Perte d'emploi (n = 4336) Changé complètement de travail (n = 4272) Diagnostic de dépression (n = 4808) Répondants (%) La douleur chronique change la situation d'emploi et mène à la dépression. Define Breivik H et al., Définir 19/05/2014Douleur et Analgésie

20 Résumé – Répercussions de la douleur chronique La douleur chronique... – est un problème répandu dans le monde; – augmente avec l'âge; – a d'importantes conséquences médicales, sociales et économiques sur la société. Les deux tiers des patients et des médecins s'accordent pour dire que le traitement de la douleur est inadéquat. Parmi les patients atteints de douleur chronique, 49,7 % rapportent une douleur d'intensité modérée. Moulin DE et al., 2002; Boulanger A et al., Define Définir 19/05/2014Douleur et Analgésie

21 La boîte à outils de lanalgésieAnalyze Analyser Non- opiacés Acétaminophène, AAS, coxibs, AINS OpiacésSystème transdermique de Buprénorphine, Codéine, Système transdermique de Fentanyl, Hydromorphone, Morphine, Oxycodone, Tramadol, BEMA-Fentanyl, Pour plusieurs agents, on peut choisir entre une présentation à libération immédiate (IR) et une présentation à libération contrôlée (CR) ou à libération rapide (RR) et à action courte 19/05/2014Douleur et Analgésie

22 Fentanyl-OnsolisHydromorphone Méthadone Morphine 24H Oxycodone (+/- adjuvants)Fentanyl-OnsolisHydromorphone Méthadone Morphine 24H Oxycodone (+/- adjuvants) AcétaminophèneAASAINS/COXIB AcétaminophèneAASAINS/COXIB CodéineOxycodone/acét.TramadolBuprénorphineTargin CodéineOxycodone/acét.TramadolBuprénorphineTargin Échelle analgésique modifiée de lOMS Intensification de la douleur Douleur légère Douleur modérée Douleur sévère Adaptation de « The WHO 3 Step Analgesic Ladder », Cancer Pain Relief, 2e édition, Organisation mondiale de la Santé. 19/05/2014Douleur et Analgésie

23 Des opioides sur le marché Douleur et Analgésie Morphine Sirop de Morphine ( mg/ml) Statex q 4 H MS-Contin q 12 H M-Eslon q 12 H Kadian q 24 H Hydromorphone Comprimés réguliers Suppositoires 3 Hydromorph Contin q 12 H XL q 24 H Oxycodone Percocet (tylenol+5 mg) Oxycodone régulier 5-10 Oxycontin Oxy-Ir Suppositoires Targin: oxy+narcan Fentanyl µg / H / 3 jrs Timbres Codéine Méthadone Tramadol 19/05/2014 Buprénorpine mg/Jr q 7 Jrs Timbres mg

24 Obstacles à la prescription d'opiacés Peur de causer une dépendance Peur d'attirer les toxicomanes Peur des autorités de réglementation Mauvaise compréhension de l'efficacité des opiacés Peur de l'apparition d'une tolérance Peur du programme de surveillance des ordonnances Questions sur les coûts et le remboursement Restrictions imposées par la liste de médicaments provinciale Manque de connaissances sur les effets indésirables Manque de connaissances sur les effets du sevrage Peur Manque de connaissances Coût Boulanger A, 2007; Pellino TA et al., 2006.Analyze Quels obstacles empêchent souvent les médecins de prescrire des opiacés? Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

25 Outil du risque opiacé 1.Antécédents familiaux de consommation abusive ou de toxicomanie 2.Antécédents personnels de consommation abusive ou de toxicomanie 3.Personnes âgées de 16 à 45 ans 4.Antécédents d'abus sexuel avant l'adolescence 5.Trouble psychologique 0-3 = FAIBLE 4-7 = MODÉRÉ > 7 = ÉLEVÉ Measure Webster LR et Webster RM, Mesurer 19/05/2014Douleur et Analgésie

26 Measure Webster LR et Webster RM, Mesurer Publié avec la permission de Lynn R. Webster, MD. On peut placer le patient dans 1 des 3 catégories de risque opiacé selon son score total. 19/05/2014Douleur et Analgésie

27 Système transdermique de Buprénorphine Indication – traitement des douleurs persistantes d'intensité modérée chez les adultes nécessitant une analgésie opiacée continue de longue durée Caractéristiques du système transdermique : – Durée d'administration de la dose : 7 jours – En général, on conseille dattendre 7 jours entre les ajustements posologiques; en outre, la dose ne doit pas être augmentée avant 3 jours. – Il faut attendre au moins 3 semaines avant de réutiliser une zone dapplication. – On conseille de ne pas appliquer plus de 2 timbres en même temps. Monographie du système transdermique de buprénorphine, février 2010.Analyze Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

28 Lors d'une étude sur la liaison à des récepteurs humains recombinants, la buprénorphine avait une constante déquilibre (K 1 ) de 1,33 nM pour le récepteur μ vs la valeur de 230 nM publiée pour la K 1 de la morphine, ce qui indique une puissance relative plus de 100 fois supérieure. Buprénorphine Analgésique opiacé semi-synthétique Forte affinité pour le récepteur opioïde mu (μ) et lente dissociation de ce récepteur. CYP 450 3A4 Agoniste partiel R-µ Monographie du système transdermique de buprénorphine, février 2010; monographie de lassociation de buprénorphine et de naloxone, mai PrésentationSystème transdermique (timbre changé aux 7 jours) Comprimé sublingual (buprénorphine et naloxone) Teneurs offertes 5, 10, 20 µg/h2 mg et 0,5 mg 8 mg et 2 mg Indiquée dans la douleur persistante modérée OuiNon Peut commencer à la dose la plus faible chez le patient nayant jamais pris dopiacé OuiNon 19/05/2014Douleur et Analgésie

29 Effets indésirables – Système transdermique de buprénorphine Effet indésirableSystème transdermique de buprénorphine, % de patients (n = 392) Placebo, % de patients (n = 261) Constipation13,55,4 Nausées22,77,7 Vomissements11,21,5 Prurit à lendroit dapplication15,111,9 Érythème à lendroit dapplication7,11,5 Étourdissements16,37,7 Céphalées16,111,5 Somnolence13,54,6 Sécheresse buccale7,11,5 Fatigue5,11,1Analyze Monographie du système transdermique de buprénorphine, février Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

30 Système transdermique de buprénorphine vs, tramadol SR Objectif – Démontrer la non-infériorité du système transdermique de buprénorphine par rapport au tramadol à libération lente Plan d'étude – Essai clinique multicentrique contrôlé et ouvert, avec répartition aléatoire et groupes parallèles Paramètre defficacité principal – Échelle visuelle analogique de 11 points (BS-11*) Paramètres d'efficacité secondaires – Médicament de secours, trouble du sommeil, évaluation globale par le sujet et l'investigateur, préférence du patient Variable exploratoire de l'efficacité – Indice WOMAC sur l'arthrose Karlsson M et Berggren A-C, 2009.Analyze *BS-11 : Box Scale 11 Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

31 Système transdermique de buprénorphine vs tramadol SR – Variation du score BS-11 moyen au cours de l'étude Variation du score BS-11 moyen Population analysée selon le protocole (ASP)Analyze Karlsson M et Berggren A-C, Visite 6,39 3,80 3,50 6,07 -2,59-2,57 Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

32 Système transdermique de buprénorphine vs tramadol SR – Autres résultats Lemploi du médicament de secours était comparable dans les 2 groupes de traitement. Les traitements ont tous deux réduit le nombre de nuits avec réveil provoqué par la douleur. La qualité du sommeil a été améliorée dau moins 1 catégorie chez un pourcentage plus élevé de patients du groupe buprénorphine (système transdermique) (71 %) que du groupe tramadol (comprimé) (63 %) (population ASP). Les 2 groupes ont obtenu des améliorations importantes pour lindice WOMAC sur larthrose (vs valeurs initiales).Analyze Karlsson M et Berggren A-C, Analyser ASP : analyse selon le protocole 19/05/2014Douleur et Analgésie

33 Fentanyl Analgésique synthétique agissant principalement sur les récepteurs opioïdes de type μAnalyze Monographie du système transdermique de fentanyl, janv. 2010; monographie du citrate de fentanyl injectable, mars Fentanyl Disponibilité PrésentationInjectable (sous forme de citrate de fentanyl) Système transdermique (timbre de 72 h) Teneurs offertes50 μg/mLTimbres de 12, 25, 50, 75 et 100 μg/h Indiqué dans la douleur chronique modérée ou intense NonOui Peut commencer à la dose la plus faible chez le patient nayant jamais pris dopiacé Oui (comme allié. à lanesthésie) Non Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

34 Système transdermique de Fentanyl Indication – Traitement de la douleur chronique persistante modérée à intense mal maîtrisée par dautres moyens, comme les opiacés dassociation ou à action brève, et seulement chez les patients qui : nécessitent une analgésie continue aux opiacés en tout temps pendant une période prolongée; reçoivent déjà un traitement aux opiacés à une dose quotidienne totale dau moins 60 mg par jour déquivalent morphine. Caractéristiques du système transdermique – Durée d'administration de la dose : 3 jours – Les ajustements posologiques ne doivent pas être effectués plus souvent qu'aux 6 jours, cest-à-dire pas avant davoir utilisé 2 timbres*.Analyze Monographie du système transdermique de fentanyl, janvier * à lexception de la première dose qui peut être réglée au bout de 3 jours Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

35 Morphine Analgésique opiacé dorigine naturelle Disponibilité –sous forme de sulfate ou de chlorhydrate –sirops, comprimés, capsules, suppositoires et préparations injectables de teneurs diverses –présentations à libération immédiate et à libération contrôlée (voie orale) Indications –soulagement de la douleur intense –présentations à libération contrôlée ou prolongée : soulagement de la douleur intense nécessitant lusage prolongé dun analgésique opiacéAnalyze Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada, consultée en février 2010; monographie du sulfate de morphine à libération lente, août 2009; monographie du chlorhydrate de morphine, janvier Morphine Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

36 HydromorphoneAnalyze Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada, consultée en février 2010; monographie du chlorhydrate dhydromorphone à libération immédiate, août 2008; monographie du chlorhydrate dhydromorphone à libération contrôlée (capsules), août Analgésique opiacé semi-synthétique Disponibilité –sous forme de chlorhydrate –liquide ou sirop pour ladministration orale, comprimés, capsules, suppositoires et préparations injectables de teneurs diverses –présentations à libération immédiate et à libération contrôlée (voie orale) Indications –soulagement de la douleur (modérée ou) intense; certaines préparations sont destinées au soulagement de la douleur postopératoire –présentation à libération contrôlée : soulagement de la douleur chronique intense nécessitant lusage prolongé dun opiacé à prise orale Hydromorphone Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

37 MéthadoneAnalyze Monographie des comprimés de chlorhydrate de méthadone, mars Méthadone Analgésique opiacé de synthèse Seul le médecin qui bénéficie dune exemption de Santé Canada peut fournir ou prescrire ce produit, tant pour le soulagement de la douleur que pour la réduction des symptômes de sevrage. Disponibilité –sous forme de chlorhydrate –sous forme de solutions orales et de comprimés de diverses teneurs Indication –indiquée pour le soulagement de la douleur intense ne pas administrer aux patients nayant jamais pris dopiacés Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

38 Comment choisir un opiacé Critères de sélection Profils d'efficacité et d'effets indésirables passés et actuels des opiacés à courte durée d'action Commodité et probabilité d'observance thérapeutique Coût (remboursement par un régime d'assurance médicaments ou capacité de payer) Préférence du patient Antécédents d'abus, de mésusage ou de détournement (dépistage) Troubles de santé concomitants nécessitant un réglage de la posologie ou un intervalle entre les doses de certains opiacés (p. ex., morphine ou codéine en cas d'insuffisance rénale) Voie orale compromise Confirmation de l'efficacité de la molécule contre diverses caractéristiques de la douleurAnalyze Chou R et al., 2009; Gardiner-Nix, Wisconsin Medical Journal, 2004 ; Jovey RD et al., Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

39 Adjuvants Agents dont lindication principale* nest pas la douleur, mais qui ont montré un effet analgésique dans certains scénarios de douleur – Synonyme de « co-analgésique », de « modulateur de la douleur » – Dans la plupart des cas, lemploi des adjuvants pour le traitement de la douleur est « hors indications ».Analyze * Les gabapentanoïdes, en tant que classe, sont considérés comme des anticonvulsivants. Malgré ce fait, la prégabaline est considérée comme un analgésique. Douleur neuropathique principalement Analyser 19/05/2014Douleur et Analgésie

40 Conclusion 19/05/2014Douleur et Analgésie


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