S. Ollier, DESC réanimation médicale Février 2009.

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1 S. Ollier, DESC réanimation médicale Février 2009

2 Ajout de nutriments spécifiques pour obtenir des effets pharmacologiques Doses supra-physiologiques Buts: réponse inflammatoire Stimuler limmunité Maintenir la trophicité du tube digestif

3 Dépense s énergétiques x 0,8 à 2 Catabolisme protéique x 2 à 4

4 Tube digestif: agresseur : translocation, libération médiateurs Agressé: ischémie, radicaux libres, jeûne cytokines pro (IL6, IL8, TNF) /anti (IL10) inflammatoires SIRS stress oxydatif…. hypercatabolisme +/- malnutrition préexistante = immunodépression

5 Modulation immunité: Glutamine Arginine Modulation inflammation: huiles de poisson, acide γ-linolénique Anti-oxydants: vit A, E, Se Maintien tube digestif

6 A.a. libre le + abondant Synthèse endogène (m. squelettique) stress chirurgical, trauma, patho grave: stock musculaire Devient a.a. essentiel

7 Transporteur de N Donneur de N synthèse purique / glutathion synthèse bicarbonates Source dénergie pour: Entérocytes Cellules à prolifération rapide Suchner, Nutrition Society, 2000

8 Entérocytes: Protection lors de nutrition parentérale épaisseur muqueuse intestinale contenu en ADN, protéines, IgA… translocation bactérienne Système immunitaire: activité cytotoxique LT nk bactéricidie des macrophages synthèse HSP 70 donc cytolyse Suchner, Nutrition Society, 2000

9 In vitro: synthèse HSP 70 donc cytolyse Précurseur de glutathion via production dacide glutamique Diminuerait pneumonies / bactériémies/ sepsis sévères

10 Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence. F. Novak, MD; DK. Heyland 14 études randomisées Patients chirurgie: complications infectieuses ( RR 0.81,CI 0.64-1.00) durée dhospitalisation (-2.6 days, CI -4.5 to -0.7) Patients de réa: complications infectieuses mortalité Parentérale > entérale Glutamine haute dose ++ Critical Care Medicine, 2002; 30:2022-9

11 Optimizing the dose of glutamine dipeptides and antioxidants in critically ill patients: a phase I dose-finding study 58 patients ventilés Nutrition entérale 5 groupes, doses croissantes : Glu (0,35g/kg/j à 30g/j) Selenium (150 à 500µg) groupe 5: glutathion et stress oxydatif Pas deffets 2° JPEN 2007,31:109-18

12 Pour qui? Chirurgie, réa, sepsis…. Dose? 1,2-1,5g/kg/jour Ou 20 -30% de lapport protidique Dipeptiven, Cetornan Voie? Parentérale sous forme dipeptidique Risque de précipitation si > 1,5% Durée? > 5 jours…. car effets + à partir de J3

13 AA semi-essentiel Métabolisme entérocytaire (voie urée/ornithine) Synthèse endogène si agression Rôles: Unique substrat de NO Synthèse histidine, ac nucléique, créatine Croissance thymique + LT Libération GH, prolactine, insuline Nutrition clinique et métabolisme 20 (2006) 79–84

14 Carence: Risque dentérocolite ulcéro-nécrosante HTAP persistante chez prématuré Supplémentation: Améliore réponse immune cellulaire involution thymique post traumatique phagocytose

15 Amélioration du pronostic?? Pas de preuves réponse inflammatoire SIRS / sepsis? contractilité cardiaque? Coagulation? Vasodilatation? N pas NO extracellulaire Cas décrits dhyponatrémies fatales….

16 Pour qui? Pas pour patients septiques… Dose? De 5-12g /1000 kCal à 30g/jour Impact, Cetornan

17 EPA: ac ecosapentanoïque DHA: ac docosahexanoique

18 Supplémentation: Modif composition membranaire Modif produits dérivés dhydrolyse membranaire PG série 2 PG série 3 anti-inflammatoires Améliore réponse aux endotoxines réaction médiée par LT prévention par Vit E Effet anti-inflammatoire dépend du ratio ω6/ω3

19 Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients » 24 patients chir / trauma / sepsis 0,25 g/kg/j Omegaven / soja Tolérance / ES Résultats: groupe ω3 : dépenses énergétiques Pas dhyperglycémie Pas de insuline / oxydation lipidique/ néoglucogénèse Clinical Nutrition (2006) 25, 588–595

20 Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma- linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome Prospective, randomisée, double aveugle 146 SDRA Entérale hyperlipidique (EPA + γlinolénique + anti oxi) > 4 jours Résultats: LBA + durée VM et ICU Crit Care Med 1999;27:1409-20

21 Pour qui? Post-op, trauma, SDRA…. Dose? 0,20-0,25 g/kg/jour Omegaven + vitamine E 15-30 mg Débuté < J7 Clinical Nutrition (2008)

22 De novo / recyclage ADN Stress: synthèse (LT helpers et NK, IL2, phagocytose…) demande Solutés de nutrition: pas de nucléotides Demande peut être > synthèse?? Pas détudes…

23 JAMA, August 22/29, 2001Vol 286, No. 8 -326 articles 22 retenus - 2419 patients (chir / réa) -Lien entre immunonutrition et complications infectieuses / mortalité -Formules riche en ARG (Impact) Chirurgie Réa

24 Mortalité -ARG: pas davantage - désavantage si pauvre en ARG -Pas de différence chir / réa Chirurgie Réa JAMA, August 22/29, 2001Vol 286, No. 8

25 Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. 267 articles 26 retenus Voie entérale 4 groupes de patients: Chirurgie Trauma Brûlés autres Clinical Nutrition (2003) 22(3): 221–233

26 Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Limmunonutrition diminue-t-elle les infections? Traumatisé: bactériémies / sepsis abdominaux Patient chirurgical: infections site op / urinaires Brûlé: pneumonies nosocomiales Ensemble des patients: bactériémies Clinical Nutrition (2003) 22(3): 221–233

27 Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Diminution incidence SDRA / SDMV? Ensemble des patients: SDMV Trauma: non Brûlé / chir: pas de données Diminution durée ventilation? Oui: trauma Clinical Nutrition (2003) 22(3): 221–233

28 Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement Diminution durée dhospitalisation? Traumatisé: oui (réa) Patient chirurgical: oui (réa et totale) Diminution mortalité hospitalière? Non Diminution coûts? Pas assez de données Clinical Nutrition (2003) 22(3): 221–233

29 ESPEN Guidelines on enteral nutrition Indications de limmunonutrition: Chirurgie abdominale haute (A) Chirurgie carcinologique ORL /abdominale majeure (A) Trauma (A) Sepsis Apache 10-15 (B) SDRA : ω3 et anti-oxydants (B) Péri-opératoire: 5-7 jours pré et post op Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223

30 ESPEN Guidelines on enteral nutrition Non-indications (Arg / ω3 / nucléotides): Patient ne tolérant pas > 700cc/j dentérale (B) Sepsis sévère (B) Patient brûlé? Intérêt Cu, Zn, Se Glutamine? En entéral chez trauma / brûlé Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223

31 G. Nitenberg / Nutrition clinique et métabolisme 21 (2007)

32 Indications précises? Probablement pas les patients les + graves…. Dose optimale? Rôle spécifique de chaque immuno-nutriment? Synergie / antagonisme? Différence selon sexe??

33 Produits disponibles ImpactCrucial Dipeptiven OmegavenAminoven 10% Glutamine (g/dL) 13,46 + alanine 8,2 Arginine (g/dL) 1,251,512 Nucléotides (g/L) 1,25 + ARN0 Lipides (g/L) 2868 Ω-3 (g/dL)0,170,3610 EPA1,25 -2,82 DHA1,44- 3,09 Anti- oxydants Vit C, E, B-carotène, Se, Zn Vit, B-carotène

34 Bibliographie « Physiopathologie du patient agressé en reanimation », Nutrition clinique et métabolisme 21 (2007) S l-S5 « Immunomodulation par les nutriments », Nutrition clinique et métabolisme 20 (2006) 79–84 « Immunonutrition in septic patients: A philosophical view of the current situation, G. Bertolinia,D. Luciania, G.Biolob, Clinical Nutrition (2007) 26, 25–29 The scientific basis of immunonutrition, U. Suchner, K. S. Kuhn, P. Fürst, Proceedings of the Nutrition Society (2000), 59, 553–563 Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill Patients » Luc Tappya and all., Clinical Nutrition (2006) 25, 588–595 Specific Nutrient: Role of Arginine in Sepsis, Chiu Li Yeh, Nutrition Volume 20, Number 6, 2004 « ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition », Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223 Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement », J. Montejo and all, Clinical Nutrition (2003) 22(3): 221–233 Optimizing the dose of glutamine dipeptides and antioxidants in critically ill patients: a phase I dose-finding study., Heyland et all, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007 Mar-Apr;31(2):109-18