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Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.

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1 Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN

2 Pourquoi évaluer ? 1) la malnutrition est fréquente 2) la malnutrition se complique

3 Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la santé Giner M. Nutrition 1996;12(1):23-9. Évaluation de la dénutrition des adultes hospitalisés ANAES Prévalence ambulatoirehospitalisé réanimation % malnutrition

4 Conséquences % du poids de forme temps adapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 63 diminution immunité cellulaire Mort

5 Conséquences % du poids de forme temps diminution immunité cellulaire Mort dénutrition rapide

6 Conséquences dénutrition diminution de l'immunité anorexie secondaire pathologie initiale infection

7 Impact de la malnutrition % de malades avec complications NonLégèreSévère Complications infectieuses NonLégèreSévère Complications non-infectieuses Dénutrition Veterans Affairs. N Engl J Med 1991; 325: 525 n=395 chirurgie abdominale ou thoracique

8 Conséquences sur la survie o En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition est un facteur pronostique de mortalité Dewys et al, Am J Med 1980; 69: 491 Lanzotti et al, Cancer 1977; 39: 303

9 Conséquences sur le coût complications post-opératoires infections nosocomiales augmentation de la durée de séjour surcoût

10 Méthodes d'évaluation évaluation fine de la composition corporelle = inutile dans la plupart des cas (recherche) dépistage de la malnutrition = toujours utile

11 ??? 10% évident aspect clinique global 90% nécessitent stratégie de dépistage méthode simple

12 o jugement clinique global Comment dépister ?

13

14 o jugement clinique global o perte de poids > 10 % o IMC < 18,5 kg/m 2 Comment dépister ? retenu par la conférence de consensus sur la nutrition pré-opératoire ANAES 1994

15 renutrition pré-opératoire amaigrissement post-opératoire Classification OMS Classification Dénutrition Valeurs de référence Surpoids Obésité Type I (modérée) Type II (sévère) Type III (morbide) IMC (kg/m 2 ) < 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 > 40 Risque de comorbidités Augmenté Légèrement augmenté Modérément augmenté Fortement augmenté Très fortement augmenté

16 Cas du sujet âgé IMC (kg/m 2 ) risque relatif mortalité sujet âgé sujet âgé > 65 ans : seuil IMC = 21

17 IMC population française (hommes) IMC Age

18 Leonardo da Vinci Evaluation de la taille par l'envergure

19 o jugement clinique global o perte de poids > 10 % o IMC < 18,5 ou < 21 o ingesta alimentaires (1/3…) o circonférence du bras Comment dépister ?

20 circonférence musculaire d2 d1 c2 graisse muscle c1 PCT = d2 - d1 CMB = CB - 3,14 PCT masse grasse masse maigre

21 25 cm malnutrition

22 100 courbe ROC sensibilité (vrais positifs) Une Circonférence Brachiale 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) et spécifique (spé= 82%) de la dénutrition 100 – spécificité (faux positifs) Nutr Clin Metab 2003; 17 suppl 1: 32

23 o jugement clinique global o ingesta alimentaires (1/3…) o perte de poids > 10 % o IMC < 18,5 ou < 21 o circonférence du bras < 26 cm o critères biologiques Comment dépister ?

24 Biologie o Albumine < 30 g/l o Préalbumine < 0,11 g/l ë protéine de transport sécrétée par le foie ë demi-vie : ë albumine 21 jours ë préalbumine 2 jours ë limites 3 variation du volume circulant 3 insuffisance hépatique 3 syndrome inflammatoire (coupler le dosage de la CRP) bonne valeur pronostique seuils proposés par l'ANAES

25 Valeur pronostique > <20 Mortalité à 30 jours (%) Albuminémie (g/l) la + basse de l'hospitalisation Reinhardt et al. JPEN 1980;4 :357-9 n = 2060

26 ë reflète la masse musculaire totale ë limites 3 insuffisance rénale, hépatique 3 recueil des 24h créatine créatinine élimination urinaire créatininémie "anormalement" basse = dénutrition protéique

27 Index multivariés Index de Detsky (approche subjective globale) = SGA perte de poids récente ? diminution des apports oraux ? symptômes gastro-intestinaux ? diminution des capacités fonctionnelles ? état de stress ? Nutritional Risk Index NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 0,417 (poids actuel/usuel) x 100 dénutrition modérée si < 97,5 et sévère si < 83,5 Mini Nutritional Assessment (MNA) non validés en population faisabilité?

28 Méthodes moins accessibles

29 Impédancemétrie I (connu) U (mesuré) résistance (eau) réactance (graisse) impédance calculée (Z) = résistance + réactance U = Z I Evaluation de la masse musculaire à partir de la mesure de leau contenue dans les muscles

30 Limites l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée à partir d'hypothèses non vérifiables en réanimation ou chez les patients sévèrement dénutris ou obèses pas de gold standard simple pour valider cette méthode

31 DEXA Absorptiométrie à double énergie X (DEXA) balayage du corps avec un faisceau de rayons X ce faisceau subit une atténuation qui dépend de la composition de la matière traversée trois composants sont individualisés : la masse calcique, la masse grasse et l'eau (évaluant la masse maigre) irradiation minime Limites disponibilité de l'outil faisabilité mesure de l'eau

32 Résumé consultation pré-anesthésique % perte de poids > 10% ou IMC < 18,5 ou < 21 + circonférence bras 25 cm + albumine < 30 g/l + pré-albumine < 0,11 g/l + créatininémie basse dépistage de la dénutrition renutrition pré-opératoire

33 Renutrition pré-opératoire oralsi possible (le plus souvent) entéral si tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou dénutrition sévère parentéralsi tube digestif non fonctionnel voie d'abord 7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique) durée optimale suppléments nutritifs oraux Clinutren, Nutrigyl, Delical… en général 300 kcal /200 ml 3 à 5 par jour selon les apports spontanés méthode la plus fréquente

34 Efficacité du pré-opératoire oral Gianotti, Gastroenterology 2002:122; contrôles pré-op (impact) % complications post-opératoires *

35 Cas du patient de réanimation

36 Limites des méthodes classiques rétention hydrosodée poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,… catabolisme hypoalbuminémie,… "aucune mesure n'est suffisamment sensible et spécifique en cas d'agression" consensus "nutrition de l'agressé" ANAES 1997 mesure de l'adéquation apports / besoins

37 Bilan azoté Bilan [entrée - sortie] pour les protéines Entrée d azote = protéines ingérées (g/24h) / 6,25 Sortie d azote = azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0, Positif = synthèse protéique Nul = masse maigre stable Négatif = perte protéique 1 g azote = 6,25 g protéine transformation de l'urée (mmol) en azote (g) limite = insuffisance rénale azote dans les selles (2 g) azote urinaire non uréique (2 g)

38 Dépense énergétique Calorimétrie indirecte évaluation de la dépense énergétique de repos par la mesure des échanges gazeux résultants de loxydation complète des substrats Substrats + xO 2 = yCO 2 + zH 2 O + énergie peu disponible

39 y penser !


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