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Évaluation de la dénutrition (malnutrition protéino-énergétique) Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine 18 mai 2006 CH Roanne.

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1 Évaluation de la dénutrition (malnutrition protéino-énergétique) Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine 18 mai 2006 CH Roanne

2 Pourquoi?

3 « Le pronostic est à létat nutritionnel » Conséquences dramatiques en ambulatoire: fonte musculaire (sarcopénie), chutes, fractures, escarres, infections, diminution des capacités fonctionnelles et institutionnalisation. Conséquences dramatiques en ambulatoire: fonte musculaire (sarcopénie), chutes, fractures, escarres, infections, diminution des capacités fonctionnelles et institutionnalisation. En institution: Facteur pronostic indépendant daggravation des maladies En institution: Facteur pronostic indépendant daggravation des maladies Retard de cicatrisation Retard de cicatrisation Immunodépression Immunodépression Augmentation de la mortalité péri opératoire et hospitalière Augmentation de la mortalité péri opératoire et hospitalière Allongement de la durée moyenne dhospitalisation Allongement de la durée moyenne dhospitalisation Augmentation de la fréquence des infections nosocomiales. Augmentation de la fréquence des infections nosocomiales. Augmentation des dépenses de santé Augmentation des dépenses de santé Répercussion sur la qualité de vie Dénutrition mortalité intra hospitalière X 3 Dénutrition mortalité intra hospitalière X 3

4 Épidémiologie dans les pays industrialisés Population à haut risque: personnes âgées (> 70 ans) A domicile: 3% (10% après 80 ans) A domicile: 3% (10% après 80 ans) Institutionnalisées: 20 à 60% (55%) Institutionnalisées: 20 à 60% (55%) MPE: 40% des patients hospitalisés, 12% de façon grave 12% de façon grave

5 La dénutrition peut être multifactorielle Première cause: carence dapports Première cause: carence dapports = Dénutrition exogène: Apports diminués/besoins normaux. Dénutrition endogène: hypercatabolisme Dénutrition endogène: hypercatabolisme Apports normaux/besoins augmentés Dénutrition mixte: Dénutrition mixte: Apports diminués/besoins augmentés. Les apports nutritionnels doivent être adaptés à létat de santé du sujet.

6 Situations à risque Age (modification du goût, altération de la sphère bucco- dentaire) Age (modification du goût, altération de la sphère bucco- dentaire) Maladie chronique (agression + régime!) Maladie chronique (agression + régime!) Atteintes neuro-psychiatriques (troubles de déglutition, démence…) Atteintes neuro-psychiatriques (troubles de déglutition, démence…) Polymédication Polymédication Douleur Douleur Isolement social Isolement social Maladie aiguë intercurrente (hypercatabolisme) Maladie aiguë intercurrente (hypercatabolisme) Chirurgie : dépister et prendre en charge avant lintervention ! Chirurgie : dépister et prendre en charge avant lintervention !

7 Croyances Les besoins nutritionnels varient peu avec lage: Les besoins nutritionnels varient peu avec lage: Sujet âgé sain: 2000kcal/j pour lhomme, Sujet âgé sain: 2000kcal/j pour lhomme, 1800 kcal/j pour la femme. Glucides: 50 à 60% Glucides: 50 à 60% Lipides: 30 à 40% Lipides: 30 à 40% Protéines: 12 à 15% (1 à 1,2g/kg/j) Protéines: 12 à 15% (1 à 1,2g/kg/j) Besoins énergétiques = jeunes adultes. Besoins énergétiques = jeunes adultes. Besoins protéiques: légèrement > ladulte jeune Besoins protéiques: légèrement > ladulte jeune Sujet âgé hospitalisé: X 1,5 à 2 la ration Sujet âgé hospitalisé: X 1,5 à 2 la ration

8 Comment?

9 Diagnostic Trouble métabolique dont le diagnostic repose sur un quadripode: Trouble métabolique dont le diagnostic repose sur un quadripode: Anamnèse Anamnèse Examen clinique Examen clinique Paramètres physiques Paramètres physiques Examens de laboratoire Examens de laboratoire

10 Signes dappel Anamnèse: Anamnèse: Diminution non volontaire récente du poids Incapacité à salimenter seul Environnement social défavorisé Tractus digestif altéré Interrogatoire: Interrogatoire: Variation du poids Variation du poids Modification du comportement alimentaire lié au modifications des capacité physiques, des conditions de vie, des troubles des fonctions supérieures, trouble du goût et de lodorat Modification du comportement alimentaire lié au modifications des capacité physiques, des conditions de vie, des troubles des fonctions supérieures, trouble du goût et de lodorat Perte dappétit Perte dappétit

11 Enquête alimentaire Enquête alimentaire Auto questionnaire de Brocker et coll (nombre de repas, nature et quantités des aliments, dégoût ou perte dappétit, alcool…) Auto questionnaire de Brocker et coll (nombre de repas, nature et quantités des aliments, dégoût ou perte dappétit, alcool…) Les différents repas des dernières 24h Les différents repas des dernières 24h Examen clinique Examen clinique Pâleur, cheveux fins, cassants, mauvaise dentition, gengivite, parodontopathie, perlèche, perte de graisse sous-cutanée brachiale ou abdominale, fonte musculaire, lésions ou marques de friction aux points dappui…

12 SIGNES DALERTE CHEZ LA PERSONNE AGEEE daprès M. FERRY 1 Perte de 2 kg dans le dernier mois, ou 4 kg dans les 6 derniers mois 2 Perte de 15 à 20 % du poids de lâge adulte 3 2 repas par jour 4Régimes 5 Revenus insuffisants ou mal utilisés 6 Perte dautonomie physique ou psychique 7 Problèmes bucco-dentaires 8 Troubles de la déglutition 9 Veuvage, solitude, état dépressif 10 Constipation sévère 11 Plus de 5 médicaments par jour 12 Toute maladie Une ou plusieurs de ces situations réunies, peuvent évoquer une dénutrition.

13 Le poids Bon indicateur de létat nutritionnel Bon indicateur de létat nutritionnel signe dalerte: -2 kg en 1 mois ou - 4 kg en six mois signe dalerte: -2 kg en 1 mois ou - 4 kg en six mois Calcul de lIMC: Poids (kg)/Taille 2 (m 2 ) Calcul de lIMC: Poids (kg)/Taille 2 (m 2 ) Hauteur Talon-genou: stable. Règles de conversion. Hauteur Talon-genou: stable. Règles de conversion. IMC < 21 kg/m 2 : dénutrition chez le sujet âgé IMC < 21 kg/m 2 : dénutrition chez le sujet âgé Limites: évaluation globale. Limites: évaluation globale. Répartition masse maigre (muscles) / masse grasse? Répartition masse maigre (muscles) / masse grasse? Déshydratation / oedèmes Déshydratation / oedèmes

14 MNA (Mini Nutritional Assessment)

15 MNA

16 Signes biologiques Albuminémie Albuminémie Intérêt: demi-vie 21 j, témoin dun état nutritionnel installé. Rôle prédictif de lapparition de complications dune maladie. Intérêt: demi-vie 21 j, témoin dun état nutritionnel installé. Rôle prédictif de lapparition de complications dune maladie. Limites: taux variable selon déshydratation, infection, hépatopathie. Limites: taux variable selon déshydratation, infection, hépatopathie. Valeur normale: 40 à 45 g/l Valeur normale: 40 à 45 g/l Dénutrition modérée: Albumine < 35g/l Dénutrition grave: Albumine < 30 g/l

17 Signes biologiques Préalbumine: Préalbumine: Demi-vie courte: 48 h. Reflet précoce de la détérioration de létat nutritionnel et/ou des effets de la prise en charge nutritionnelle. Diminue dans les états cataboliques aigus, hyperthyroïdie, maladie hépatique, après intervention chirurgicale. Surestimée dans linsuffisance rénale. CRP: demi-vie 12h. marqueur de linflammation. CRP: demi-vie 12h. marqueur de linflammation. Signe une augmentation des besoins par hypercatabolisme (dénutrition endogène)

18 Autres marqueurs Transferrine: demi-vie 9 jours. Utile pour dépister la MPE au début. Transferrine: demi-vie 9 jours. Utile pour dépister la MPE au début. Augmente si carence en fer, diminue dans maladies hépatiques, syndromes néphrotiques, anémies hémolytiques, stress de lorganisme. Numération lymphocytaire: peu sensible, peu spécifique. Numération lymphocytaire: peu sensible, peu spécifique.

19 Critères de dénutrition ANAES (sept 2003) ANAES (sept 2003) Perte de poids > 10%en 6 mois ou > 5% Perte de poids > 10%en 6 mois ou > 5% en 1 mois en 1 mois IMC < 20 IMC < 20 Indice de masse corporelle= poids (kg)/ taille (m 2 ). MNA <11 MNA <11 Albuminémie < 30g/l Albuminémie < 30g/l Préalbumine < 110mg/l Préalbumine < 110mg/l Dénutrition sévère Dénutrition sévère Albumine < 25g/l Albumine < 25g/l Préalbumine < 50mg/l Préalbumine < 50mg/l

20 Critères de dénutrition Nutrition clinique et métabolisme, Nutrition clinique et métabolisme, A. Raynaud-Simon et al, juin 2004 : guide de prescription nutritionnelle et diététique. A. Raynaud-Simon et al, juin 2004 : guide de prescription nutritionnelle et diététique. Critères de dénutrition Critères de dénutrition Perte de poids > 5% depuis 3 mois Perte de poids > 5% depuis 3 mois IMC < 22 IMC < 22 MNA < 11 ou score total < 23,5 MNA < 11 ou score total < 23,5 Albumine < 35g/l Albumine < 35g/l

21 Algorithmes du CLAN Validés le 23mars 2006

22 NRI = 1,519 x albuminémie (g/l) +0,417 x Poids actuel % Poids habituel NRI (Index de Buzby): Marqueur du risque nutritionnel. GNRI: Pour le sujet âgé, le poids habituel est parfois difficile à obtenir. Il est possible de le remplacer par le poids idéal (PI), calculé grâce à la Formule de Lorentz: Homme: PI = T-100-(T-150/4) Femme: PI = T-100-(T-150/2,5) GNRI < 82: Risque majeur 82< GNRI < 92: Risque modéré 92 GNRI 98: Risque bas GNRI 98: Pas de risque


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