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La dénutrition chez le sujet âgé Cours IFSI Novembre 2009.

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1 La dénutrition chez le sujet âgé Cours IFSI Novembre 2009

2 PLAN I - Introduction II - Définitions et complications liées à la dénutrition III - Les besoins nutritionnels IV - Facteurs de risque V - Evaluer létat nutritionnel VI - Les traitements VII - Conclusion

3 I - Introduction Phénomène très fréquent en gériatrie 40 à 60 % des PA hospitalisées 30 % des patients admis en maison de retraite 4 % de dénutris contre 3 % de diabétiques

4 II – Définitions et complications Modification de la composition corporelle ayant de conséquences délétères sur lindividu Déséquilibre énergétiques entre les apports et les dépenses

5 II – Définitions et complications Dénutrition exogène Par insuffisance des apports alimentaires Dénutrition endogène Par hypercatabolisme ou mauvaise absorption

6 II – Définitions et complications Source de complication graves Provoque une déficience de limmunité (infections pulmonaires accrues) Provoque une diminution de la masse musculaire qui accroît le risque de chute, ce qui conduit à la grabatisation, à lalitement et au risque descarre Diminution trophicité cutané : escarres Diminue lautonomie et la qualité de vie Facteur de mortalité ( espérance de vie)

7 III – les besoins nutritionnels Ne sont pas différents par rapport à la population adulte 60 % de dépenses de repos, 10 % deffet thermique des aliments, 20 % lié à lactivité physique Besoins énergétiques 30 kcal/kg/j : > 1500 kcal / j Besoin eau : 1,5 l / j

8 III – les besoins nutritionnels Les besoins en protéines -12 % de la ration énergétique -Les protéines: 1,1 à 1,2 gr / kilo / jour au lieu de 1 gr/kg/j chez ladulte par absence de réserve -Les protéines : viandes, poissons, œufs, laitage, charcuterie

9 III – les besoins nutritionnels Les besoins en glucides -50% de la ration énergétique, 40 % de sucres lents contre 10 % de rapide - Les glucides : rapides (chocolat,sucre), lents (féculents, légumes secs)

10 III – les besoins nutritionnels Les besoins en lipides -35 % de lapport énergétique -Les graisses animales (acides gras saturés) : beurre et crème -Les graisses végétales (acides gras mono- insaturés et poly-insaturés) : huile et margarine

11 III – les besoins nutritionnels Les apports en vitamines et minéraux -vitamine D : synthèse cutanée sous action du rayonnement solaire : sujet âgé peu exposé donc nécessité dune supplémentation -calcium : 1gr-1,5 gr/j apport alimentaire en général trop faible nécessitant une supplémentation pour éviter lostéoporose -Fer, vitamine B12 et B9 et magnésium identiques à ladulte

12 IV – Facteurs de risque A – Facteurs de risque dune dénutrition exogène -Abondance de médicaments -Perte dautonomie -Mauvais état dentaire ou prothèse non portée -Facteurs économiques avec restriction budgétaire -Isolement social -Intoxication alcoolo-tabagique -Mycoses digestives -Maladie avec troubles de la déglutition -Les régimes

13 IV – Facteurs de risque A – Facteurs de risque dune dénutrition exogène Aucune nécessité de régime strict en Gériatrie Ils entraînent lanorexie, une perte de plaisir, et un déséquilibre nutritionnel. Le régime sans sel est indiqué en cas dinsuffisance cardiaque sévère et corticothérapie.

14 IV – Facteurs de risque B – Facteurs de risque dune dénutrition endogène Syndrome inflammatoire prolongé responsable dun hypercatabolisme - Aigu : infection, chirurgie - Chronique : cancer, rhumatisme, insuffisance cardiaque et respiratoire

15 IV – Facteurs de risque Les causes de malnutrition sont nombreuses et intriquées Le vieillissement, en lui seul, nest pas une cause de malnutrition De nombreux cercles vicieux peuvent se créer et rendre la situation difficile.

16 V – Evaluation de létat nutritionnel 1 – Repérer les patients à risque 2 – Linterrogatoire 3 – La clinique 4 – La biologie 5 – Diagnostic du type de dénutrition 6 – Evaluer la sévérité

17 V – Evaluer létat nutritionnel 1 – Repérer les patients à risque Isolement social à domicile Revenus faibles Evènements psychologiques (décès proche) Pathologies chroniques (AVC, démence, cécité, polymédication) Pathologies aiguës (pneumopathies, hospitalisations répétées) Régime au long cours

18 V – Evaluer létat nutritionnel 2 – Linterrogatoire Enquête alimentaire sur sept jours Regarder les restes sur le plateau

19 V – Evaluer létat nutritionnel 3 – La Clinique Le poids (cassure de la courbe de poids) Calcul de lindice de Quetelet ou BMI Circonférence brachiale (patho<21) Pli cutané tricipital

20 V – Evaluer létat nutritionnel 3 – La Clinique Le BMI ou IMC (indice de masse corporel) Formule : poids / (taille)² Chez une PA, le BMI doit se situer entre 22 et 29.

21 V – Evaluer létat nutritionnel 4 – La Biologie Lalbuminémie -normale > à 40 g/l -pathologique < à 35 g/l Dosage de la CRP -normale < à 10 mg/l - protéine de linflammation

22 V – Evaluer létat nutritionnel 5 - Diagnostic du type de dénutrition La dénutrition exogène : -Poids -BMI -Albumine -CRP La dénutrition endogène : -Poids -BMI -Albumine -CRP

23 V – Evaluer létat nutritionnel 5 - Diagnostic du type de dénutrition La dénutrition est le plus souvent mixte Le vieillissement nest jamais à lui seul une cause, il faut rechercher une carence dapport puis une situation dhypercatabolisme.

24 V – Evaluer létat nutritionnel 6 - Evaluer la sévérité Calculer les apports alimentaires, salerter si apports caloriques < à 1500 kcal/j ou moins de 1 g de protéine /j Cassure de la courbe de poids, salerter si perte de 1kg en 1 mois ou 4 kg en 6 mois.

25 V – Evaluer létat nutritionnel 6 - Evaluer la sévérité Lalbuminémie Dénutrition grave : Albumine < à 25 g/l Dénutrition sévère : Albumine < à 30 g/l Dénutrition modérée : Albumine < à 35 g/l Calcul du P.I.N.I Index pronostic Peu utilisé en pratique courante

26 V – Evaluer létat nutritionnel 6 - Evaluer la sévérité Le P.I.N.I ( Pronostic Inflammatory Nutritionnel Index) -Normal si = 1 -De 1 à 10 = risque de mortalité faible - > 25 = risque de mortalité important

27 VI –Le traitement A - Le traitement préventif B - Le traitement curatif

28 VI - Le traitement A - Le traitement préventif - Expliquer limportance dune alimentation variée et prioriser les protéines -Stimuler lappétit : goûts du patient, présentation des repas et la qualité, convivialité des repas -Augmenter le nombre de repas et réduire la quantité proposée à chaque repas -Compenser des déficits physiques : table à hauteur, couverts faciles à manipuler, tapis anti- dérapant -Encourager à la participation aux ateliers cuisines

29 VI - Le traitement A - Le traitement préventif -Repérer les patients à risque -Regarder le traitement et lutter contre leffet anorexigène de certains médicaments (nausées,sécheresse de bouche) -Courbe de poids -Adapter la texture à létat dentaire (régime mouliné) -Si trouble de la déglutition : régime semi-liquide -Lutter contre la constipation -Maintenir une bonne hygiène buccale -Signaler aux médecins ou psychiatres les « refus de manger ».

30 Evaluation Nutritionnelle : mini MNA Votre appétit sest-il modifié récemment ( 3 derniers mois ) Perte dappétit sévère0 point Perte dappétit Modérée1 point Pas de Perte dAppétit2 points Avez vous perdu du poids depuis 3 mois Perte de poids > 3kg0 point Ne sait pas1 point Perte de poids de 1 à 3 kg2 points Pas de perte de poids3 points Autonomie Allez vous du lit au fauteuil0 point Marchez vous à lintérieur1 point Sortez vous de chez vous2 points Maladie aiguë ou stress important dans les 3 derniers mois Oui0 point Non2 points Vous sentez vous déprimé Dépression sévère ou démence0 point Dépression ou démence modérée1 point Dépression mineure ou pas de dépression2 points Index de masse Corporelle : IMC[1] (=BMI)[1] IMC < 19 0 point IMC de 19 à 21 1 point IMC de 21 à 23 2 points IMC > 233 points Score de dépistage: - > 12 pts :nutrition normale - < 11 pts : possibilité de malnutrition à compléter par un bilan plus approfondi [1] Index de masse Corporelle : IMC = poids /Taille 2 [1]

31 VI - Le traitement B - Le traitement curatif - Evaluer létat nutritionnel et poser le diagnostic pour mettre en place un traitement à visée curative

32 VI - Le traitement B - Le traitement curatif Etape n°1 : Préserver loralité, cest préserver le plaisir : -choix des mets, texture adaptée, fractionner les repas, favoriser la convivialité -Regarder lordonnance et la polymédication -Stimulation appétit par antidépresseur

33 VI - Le traitement B - Le traitement curatif Etape n°2 : augmenter les apports alimentaires - Les compléments alimentaires -fortimel, ressources… - Satiété dans les 2 à 3 heures qui suivent, -proposer à 20 h par exemple pour espacer des repas.

34 VI - Le traitement B - Le traitement curatif - Prendre en charge les situations dhypercatabolisme - Solliciter diététicienne

35 VI - Le traitement B - Le traitement curatif Etape n°3 : -Nutrition parentérale sur KT centrale( durée limitée, risques infectieux et de thrombose). -Nutrition entérale : par SNG ou gastrostomie : CI : locclusion

36 VI - Le traitement B - Le traitement curatif Les risques : pneumopathie dinhalation 55 % de pneumopathies dinhalation dans le premier mois et la moitié en meurt. Par absence de déglutition des sécrétions salivaires, Par vidange gastrique non faite sur constipation, par remontée gastrique la nuit Importance de la position semi assise pendant lalimentation

37 VI - Le traitement B - Le traitement curatif Discussion en équipe, avec le patient et sa famille Accord du patient Discussion éthique Proposer pour une durée déterminée

38 VII - Conclusion La dénutrition est fréquente en pratique gériatrique Elle a des conséquences graves Importance dun travail de prévention et déducation par lIDE


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