La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Critères dadmission des patients donco-hématologie en réanimation DESC réanimation médicale 8 juin 2007 SUSSET Vincent Saint Etienne.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Critères dadmission des patients donco-hématologie en réanimation DESC réanimation médicale 8 juin 2007 SUSSET Vincent Saint Etienne."— Transcription de la présentation:

1 Critères dadmission des patients donco-hématologie en réanimation DESC réanimation médicale 8 juin 2007 SUSSET Vincent Saint Etienne

2 1. Probabilité de survie en sortie de réanimation? 2. Probabilité de survie à la sortie de lhôpital? 3. Probabilité de survie à long terme? 4. Qualité de vie supposée après la réanimation? 5. Coûts de prise en charge (financiers, impact psycho-affectif sur le malade, la famille, léquipe, …)? Problèmatique

3 Grands cadres dadmission des patients donco- hématologie en réanimation

4 Grands cadres dadmission G Nitenberg et al Indications et limites de la réanimation lourde en onco-hématologie Réanimation post-opératoire (chirurgie programmée et urgente) Complications aigües des cancers et des traitements carcinolytiques non chirurgicaux Surveillance en soins intensifs des traitements carcinolytiques à haut risque (chimiothérapie +/- chirurgie dont la toxicité est encore mal évaluée = essais de phase 1) insuffisance respiratoire aigüe états de choc infections graves insuffisance rénale perturbations métaboliques (sd de lyse tumorale et hypercalcémie menaçante) En pratique infections bactériennes et fongiques: poids important sur motifs dadmission, sévérité, génèse et pérennisation des défaillances viscérales

5 Mortalité « Mauvaise réputation des patients donco- hématologie » de 1980 à 1999

6 Tumeurs solides de 39 à 87% selon les séries Hémopathies malignes de 60 à 90% selon les séries Greffés de moelle de 82 à 100% selon les séries Patients donco-hématologie et ventilation mécanique de 82 à 93% selon les séries Mortalité hospitalière

7 Évolution du pronostic au cours des années?

8 Mortalité N Admissions Saint-Louis Évolution du pronostic E Azoulay

9 Évolution du pronostic

10 Avancées thérapeutiques En Onco-Hématologie G-CSF, neutropénie et greffe de moelle Induction prolongée des leucémies aiguës Gleevec dans les LMC-Ph+ Rituximab dans les lymphomes non hodgkiniens CD2-A dans les tricholeucémies En Réanimation Progrès de la réanimation en général Ventilation non invasive Diagnostic non invasif des Insuffisances Respiratoires aiguës Progrès dans la prise en charge des infections (opportunistes)

11 M Darmon et al; intensive care mdecine 2002 Le G-CSF raccourcit les durées de neutropénie, y compris en réanimation Avancées thérapeutiques

12 MODALITES DE PRISE EN CHARGE PAR VNI Hilbert G et al. N Engl J Med immunodéprimés + IRA (30 neutropénies + cancer) 26 VNI précoce vs. 26 ttt conventionnel *p<0,05 * * * * Intubation Complic. DC-réa DC-hôp. Avancées thérapeutiques

13 VM 75.1% VNI 51.4% Avancées thérapeutiques

14 Impact de la néoplasie

15 Caractèristiques de la néoplasie sous-jacente Cancer en réanimation La maladie sous-jacente na pas de rôle pronostique La maladie sous-jacente na pas de rôle pronostique (tumeur solide, leucémie, lymphome, greffe CSH) (tumeur solide, leucémie, lymphome, greffe CSH) Azoulay E et al. Intensive Care Med 2000 Staudinger T et al. Crit Care Med 2000 Tumeurs solides Aucun rôle pronostique sur la mortalité à 30 j. joué par: Aucun rôle pronostique sur la mortalité à 30 j. joué par: - le statut de la néoplasie (métastases, évolutivité) - lexistence de neutropénie ou greffe de CSH Pas dimpact de la néoplasie sur le pronostic de la pathologie aigue

16 1500 malades cancéreux en réanimation La neutropénie ne ressort pas en analyse multivariée comme facteur de mortalité hospitalière La sortie daplasie ninfluence pas la mortalité à 30 jours 348 malades cancéreux en réanimation La neutropénie ne ressort pas en analyse multivariée Azoulay E et al. Intensive Care Med 2002 Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Groeger JS, et al. J Clin Oncol 1998 Impact de la neutropénie Pas dimpact de la neutropénie sur le pronostic de la pathologie aigue

17 Cancer en réanimation Pronostic péjoratif lié à l'allogreffe de moelle Pronostic péjoratif lié à l'allogreffe de moelle Greffés de moelle Mortalité avec VM: 87% sans VM: 4% Mortalité avec VM: 87% sans VM: 4% Paz HL, Garland A, Weinar M et al. Crit Care med 1998 Groeger JS, Lemeshow S, Price K. J Clin Oncol 1998 Impact des allogreffes de moelle Aucun survivant si: - défaillance respiratoire ET - vasopresseurs pendant > 4 h. ET - vasopresseurs pendant > 4 h. et/ou - défaillance "hépato-rénale" et/ou - défaillance "hépato-rénale" Décès = 100% si Pneumopathie interstitielle idiopathique, bronchiolite oblitérante, défaillance multiviscérale, récidive tumorale, pneumopathie aspergillaire ou virale (+/- VM après le premier mois post-greffe) Huaringa AJ et al. Crit Care Med 2000 Rubenfeld GD, Crawford SW. Ann Intern Med 1996 Impact péjoratif de lallogreffe de moelle sur le pronostic de la pathologie aigue

18 Intérêt des scores de gravité

19 Intérêt des scores calculés à lentrée en réanimation Scores de gravité: Courbes ROC 1 Sensibilité spécificité 1 Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998 NEUTROPENIQUES EN REANIMATION Pronostic des sujets neutropéniques correctement évalués par IGS2 ou OSF (organ system failure= nombre de défaillance viscérale)

20 Nombre de défaillances viscérales Mortalité (%) Blot F, Guiguet M, Nitenberg G et al. Eur J Cancer 1997 Neutropéniques en réanimation Intérêt des scores calculés à lentrée en réanimation OSF

21 Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998 NEUTROPENIQUES EN REANIMATION IGS IGS II OSF Décédés Vivants EVOLUTION DES SCORES ENTRE J1 et J3 Valeur prédictive améliorée par OSF à 72h

22 Modification progressive du pronostic: Nouvelles modalités de traitements antitumoraux Nouvelles stratégies en réanimation Pronostic en réanimation: nombre de défaillances viscérales (OSF) / IGS2 Pronostic à long terme: néoplasie sous-jacente (pas dintérêt dans le pronostic en réanimation) Rôle pronostique de la neutropénie: faible Greffe CSH: certains critères constamment fatals Scores en réanimation: valeur faible Réévaluation +++ à J 3-4 OSF Notamment si associé à une défaillance respiratoire Synthèse

23 Le point de vue des hématologues Très mauvais pronostic : pas dindication à une réanimation 3 situations Bon pronostic : indication indiscutable à une réanimation Toutes les autres situations : malheureusement les plus fréquentes le maître mot : discussion entre les équipes et place à la réanimation dattente daprès Bologna

24 Indications indiscutables de réanimation Patients en première ligne thérapeutique Patients en rechute chimiosensible surtout si projet dauto ou allogreffe Patients en cours dauto ou allogreffe Le point de vue des hématologues daprès Bologna

25 Contre-indications indiscutables de réanimation Patients ayant reçu toutes les thérapeutiques envisageables Patients en rechute chimiorésistante surtout si pas de projet dauto ou allogreffe Patients en rechute précoce post autogreffe ou allogreffe (sauf myélome car nombreuses lignes thérapeutiques possibles au décours) Le point de vue des hématologues daprès Bologna

26 Traitement choisi par lhématologue (autogreffe CSP, allogreffe) Projets thérapeutiques au retour de réanimation Pronostic à moyen terme de lhémopathie Réanimation dattente: Eléments de discussion Le point de vue des hématologues daprès Bologna Le maître mot: Projet thérapeutique en cours ou en sortie de réanimation

27 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Survie Cumulée Jours Surmortalité des malades admis tardivement en réanimation PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% TROP GRAVES Mortalité 75% Thiéry G et al. Soumis 2004

28 Finalement …

29 Rubenfeld décision rapide (< 24h) darrêt des soins (1996) économie de 7300 j dhospitalisation et 4800 j de ventilation pour les 812 patients de son étude finalement décédés Critères d'admission assez larges Réanimation intensive dans les premières heures Réévaluation clinique et du score OSF à J3-J4 Limitation de la réanimation en l'absence d'amélioration après discussion avec lensemble des individus concernés Attitude actuelle Conclusion

30 Non transfert en Réanimation Maintien en salle Traitement de la maladie aiguë Soins de confort Patient grabataire (C ou D) Absence de "projet" thérapeutique Patient moribond (trop tard) Patient refusant la réanimation Réanimation sans limite 3 ou 4 jours Information et consentement du patient/famille Implication des OH * thérapeutiques * Aval PoursuivreLAT Ré-évaluation après 3 ou 4 jours Admission en Réanimation Sans limitation Comme si pas de maladie OH Chimiothérapie en Réanimation Patient à la phase inaugurale Induction de LA Compression tumorale aiguë Syndrome de lyse tumorale Réanimation D'attente Situation intermédiaire Échec d'une première ligne Maladie aiguë très grave Patient en bon état général proposition de transfert en Réanimation Conclusion

31 Merci de votre attention!!!

32 Pronostic à court terme de lépisode aigü réanimateur Pronostic à moyen et long terme de la néoplasie oncologue Difficulté détablir le pronostic individuel Collaboration étroite entre oncologue et réanimateur D Perrotin et al; Réanimation et onco-hématologie Guiguet M, Blot F et al;crit care med 1998 Problèmatique

33 Difficulté: dans la littérature; « cancer patients » population très hétérogène G nitenberg et al Indications et limites de la réanimation lourde en onco-hématologie Motif dadmission médical: mortalité > 70% chirurgical: mortalité < 40-50% Mortalité supérieure à celle des autres patients de réanimation Manque de données publiées sur des séries homogènes de patients (anciennes séries surtout) 2) Mortalité > 60% Ex: 1) Greffés de moelle intubés survie hospitalière < 5% Problèmatique

34 Des questions en suspend Quelle autonomie pour le malade sorti de réanimation? Faut-il comme le proposent certains discuter des risques et des contraintes de la rénimation avec les patients et les familles avant toute transplantation médullaire? Coût de la prise en charge de ces patients…? Coût psychologique social et financier pour la famille dun patient sorti vivant de réanimation? Impact sur les soignants? Intérêt de développer des structures spécialisées?

35 Turnbull (Cancer 76) K / 39% Turnbull (Cancer 76) K / 39% Snow (JAMA 79) K + IRA / 87% Snow (JAMA 79) K + IRA / 87% Hauser (Arch. 82) K vs non-K 40 55% / - Hauser (Arch. 82) K vs non-K 40 55% / - Headley (Cancer 92) K du sein 52 - / 42% Headley (Cancer 92) K du sein 52 - / 42% Azoulay (ICM 00) K (J.30) ,7% / - Azoulay (ICM 00) K (J.30) ,7% / - Kress (AJRCCM 99) K bronchique 44 48% / - Kress (AJRCCM 99) K bronchique 44 48% / - n mortalité (R/H) n mortalité (R/H) Mortalité hospitalière Tumeurs solides de 39 à 87% selon les séries

36 Schuster (AmJMed 83) Hémopathie / 80% Schuster (AmJMed 83) Hémopathie / 80% Estopa (CCM 84) Hémop. + IRA / 93% Estopa (CCM 84) Hémop. + IRA / 93% Johnson (CCM 86) Hémop. + apl / 69% Johnson (CCM 86) Hémop. + apl / 69% Lloyd (ICM 86 / BMJ 88) Hémopathie / 78% Lloyd (ICM 86 / BMJ 88) Hémopathie / 78% Brunet (ICM 90) Hémopathie / 57% Brunet (ICM 90) Hémopathie / 57% Kress (AJRCCM 99) Hémopathie ,5% / - Kress (AJRCCM 99) Hémopathie ,5% / - n mortalité (R/H) n mortalité (R/H) Mortalité Hémopathies malignes de 60 à 90% selon les séries

37 Torrecilla (ICM 88) 25 76% / - Torrecilla (ICM 88) 25 76% / - Crawford (ARRD 88) BMT ± VM 1089 (232) 26 (73)% / - Crawford (ARRD 88) BMT ± VM 1089 (232) 26 (73)% / - Denardo (CCM 89) BMT + IRA 50 - / 82% Denardo (CCM 89) BMT + IRA 50 - / 82% Rubenfeld (Annals 96) BMT + VM / 100% Rubenfeld (Annals 96) BMT + VM / 100% Paz (CCM 98) / 86% Paz (CCM 98) / 86% Shorr (Chest 99) AutoBMT / - Shorr (Chest 99) AutoBMT / - Kress (AJRCCM 99) BMT 44 39% / - Kress (AJRCCM 99) BMT 44 39% / - n mortalité (R/H) n mortalité (R/H) Mortalité Greffés de moelle de 82 à 100% selon les séries

38 Snow (JAMA 79) K + IRA / 87% Snow (JAMA 79) K + IRA / 87% Estopa (CCM 84) Hémop. + IRA / 93% Estopa (CCM 84) Hémop. + IRA / 93% Crawford (ARRD 88) BMT + VM % / - Crawford (ARRD 88) BMT + VM % / - Denardo (CCM 89) BMT + IRA 50 - / 82% Denardo (CCM 89) BMT + IRA 50 - / 82% Ognibene (NEJM 86) Aplasie + SDRA 11 91% / - Ognibene (NEJM 86) Aplasie + SDRA 11 91% / - Shorr (Chest 99) AutoBMT + VM 17 82% / - Shorr (Chest 99) AutoBMT + VM 17 82% / - Azoulay (CCM 01) K + VM (J.30) ,5% / - Azoulay (CCM 01) K + VM (J.30) ,5% / - Kress (AJRCCM 99) TSO et HM % / - Kress (AJRCCM 99) TSO et HM % / - n mortalité (R/H) n mortalité (R/H) Mortalité Patients donco-hématologie et ventilation mécanique de 82 à 93% selon les séries

39 Caillot D et al. JCO 2001 Signe du halo 92% des patients avec aspergillose invasive (phase précoce) Recherche dAg de galactomannane (ELISA) Diagnostic des aspergilloses invasives Avancées thérapeutiques


Télécharger ppt "Critères dadmission des patients donco-hématologie en réanimation DESC réanimation médicale 8 juin 2007 SUSSET Vincent Saint Etienne."

Présentations similaires


Annonces Google