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B Misset Desc 18-06-20041 HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale Benoît Misset Réanimation Polyvalente.

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1 B Misset Desc 18-06-20041 HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris

2 B Misset Desc 18-06-20042 Chicago, July 1995

3 B Misset Desc 18-06-20043 Epidémiologie Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = 15.000 Urgences: étude Ile de France en cours Réanimation: étude nationale « coup de chaleur »

4 B Misset Desc 18-06-20044 Coup de chaleur Température centrale 40,6°C + Manifestations neurologiques Confusion Convulsions Troubles de la conscience Coma Bouchama; Intensive care med 1995

5 B Misset Desc 18-06-20045 Circonstances de survenue Coup de chaleur Classique Coup de chaleur d effort

6 B Misset Desc 18-06-20046 Thermorégulation Augmentation de température (+1°C) St° de récepteurs Périphériques, hypothalamus Déviation du flux sanguin vers la surface Vasodilatation cutan é e Sudation

7 B Misset Desc 18-06-20047 Adaptation normale = Augmentation du débit cardiaque jusquà 20l/min Déviation du sang vers la périphérie Redistribution vasculaire

8 B Misset Desc 18-06-20048 Environnement sec Perte jusquà 600 Kcal/heure + Perte deau et de sel > 2 litres/h

9 B Misset Desc 18-06-20049 Environnement humide Moins de perte Moins de baisse de T°C

10 B Misset Desc 18-06-200410 Défaillance Multiviscérale Déviation du sang du TD vers la périphérie Ischémie digestive Inflammation +++ Translocation bactérienne

11 B Misset Desc 18-06-200411 Chez les enfants Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C Gathiram; Circ Shock 1987 Gathiram; Circ Shock 1988 Chez les athlètes Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 80% de lactivité musculaire maximale Plats; J Appl Physiol 1997

12 B Misset Desc 18-06-200412 IL1 IL10 IL6 TNFα ……. Réponse inflammatoire Bouchama; NEJM 2002

13 B Misset Desc 18-06-200413 Bouchama; NEJM 2002

14 B Misset Desc 18-06-200414 Diminution de synthèse des protéines protectrices (HSP70). Yang; Am J Physiol 1999 Li; Circulation 2001 Wang;Am J Med 2001 Heat Shock Proteins

15 B Misset Desc 18-06-200415 Am J Med 2001

16 B Misset Desc 18-06-200416 Coups de chaleur admis en réanimation en France, Août 2003 Décès : 300 (2% des morts de la canicule) Survivants : 150

17 B Misset Desc 18-06-200417 Part des décès hospitaliers d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

18 B Misset Desc 18-06-200418 Région Centre d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

19 B Misset Desc 18-06-200419 Contribution des régions à la surmortalité globale 1er au 20 août 2003 d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

20 B Misset Desc 18-06-200420 Excès de décès observé et températures extérieures en août 2003 Nb de décès/j T°C extérieure (min/max) 1er août 28 août 12 août d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

21 B Misset Desc 18-06-200421 Paris, août 2003 300 200 100 1/815/8 30/8 30° 20° 15° 25° T° 2003 T° 1999-2002 Décès/j d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

22 B Misset Desc 18-06-200422 Surmortalité par département 1er au 20 août 2003 d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

23 B Misset Desc 18-06-200423 Vagues de chaleur antérieures Année DuréeT°CSurmortalité HTMC (j.) Los Angeles 1955939946 Los Angeles 1963839580 New York 19721434891 Saint Louis 19801342 308 Athènes 198710442000 926 Philadelphie 1993838 118 Belgique 1994391226 Angleterre 1995435619 Chicago 1995640739 485

24 B Misset Desc 18-06-200424 Enquête par questionnaire Critères d inclusion –fièvre > 40.5 °C –Confusion, convulsions ou coma –pas d autre cause que la chaleur ambiante Questionnaire: –1 par service (8 questions) –1 par patient (37 questions)

25 B Misset Desc 18-06-200425 Diffusion du questionnaire Sites Web SRLF et SFAR le 15 août 2003 Relance en Novembre –courrier –annuaire des services de réanimation 2002 intitulés « réanimation » >= 6 lits sauf réa « chir » de clinique privée « chirurgicale » 370 services en tout

26 B Misset Desc 18-06-200426 Statistiques Description –facteurs prédisposant aux HTMC –facteurs de gravité le premier jour –modalités thérapeutiques le premier jour Comparaison –vivants vs décédés

27 B Misset Desc 18-06-200427 Taux de réponse à lenquête

28 B Misset Desc 18-06-200428 Réponses Patients Déclarés423 Réponses « complètes »347 (82%) Services Ont reçu le questionnaire:370 Ont répondu:160 (43%) Avaient des patients « HTMC »85 (53%) Réponse téléphonique204 (98%)

29 B Misset Desc 18-06-200429 HTMC / million d habitant >10 <0.5 >5 >0.5 >2 >0.5

30 B Misset Desc 18-06-200430 Description des patients

31 B Misset Desc 18-06-200431 Données démographiques Moy ou % Ect (Ext sup) Sexe Masculin55% Age65.6 +-17 Entrée « directe »92% DMS réa10.3 +-20 DMS hôpital18.0 +-31 Survie hôpital37.4%

32 B Misset Desc 18-06-200432 La plupart vivaient à leur domicile Domicile78 % Institution17 % SDF 5 %

33 B Misset Desc 18-06-200433 Pathologies ou traitements prédisposants aux HTMC (%) Dépendance Fonctionnelle2758 % Tranquillisant26 Path Psychiatrique23 Path Neurologique2167 % Alcoolisme19 Atropinique8 ICG1730 % Diurétique17 I Resp C11

34 B Misset Desc 18-06-200434 Gravité aiguë MoyenneEctype T°C41.9+-0.9 Coma (Glagow)5.7+-3.2 TP46%+-24% Plaquettes99.000+-108.000 Créatinine207+-171 SAPS II70+-21

35 B Misset Desc 18-06-200435 Séquelles probables (à travailler) Décédés (12 apres un mois)63% Survivants hospit. <1 mois 30% Survivants hospit. > 1 mois7%

36 B Misset Desc 18-06-200436 Vivants versus Décédés Analyse univariée

37 B Misset Desc 18-06-200437 Survie Données quantitatives (Mann-Whitney U) DécédésVivantsp 216129 Age69630.03 T°C maxi42.041.60.0001 Coma (Glasgow)5.16.80.0001 NorAdré (mg/h)2.48 0.50.0001 TP (%)39580.0001 Plaquettes84.000118.0000.008 Créatinine2361540.0001 SAPS 280540.0001

38 B Misset Desc 18-06-200438 Survie Données qualitatives ( Chi-2 & Fisher) DécédésVivantsp Lieu de découverteInstitutionVoie publique0.001 ICG préexistante29 %9 %0.0001 Diurétiques27 %14 %0.004 Patho Psy23 %39 %0.002 Alcoolisme15 %29 %0.02 Psychotropes31%42 %0.03 Antidépresseurs7 %15 %0.03 Réa « Climatisée »40 %55 %0.008

39 B Misset Desc 18-06-200439 Survie: ce qui n est pas différent Sexe, type de domicile, dépendance CPK Patho Neuro préexistante Ins Respiratoire Chronique

40 B Misset Desc 18-06-200440 Vivants versus Décédés Analyse multivariée

41 B Misset Desc 18-06-200441 Prédiction du décès Régression logistique OR IC [95%]p SAPS 210 -4 Institutionnalisé4.37 [1.2-6.5]0.001 Voie Publique0.23[0.07-0.75] T°C à J00.04 TP0.002 Creatinine0.008 Pas de Clim 3.75 [1.62-8.67]0.001

42 B Misset Desc 18-06-200442 Conclusion Mortalité plus élevée que dans les études antérieures (sévérité, organisation ?) –mais « SMR » nettement inférieur à 1

43 B Misset Desc 18-06-200443 Conclusion de l enquête La climatisation des services de réanimation est associée à une moindre mortalité …

44 B Misset Desc 18-06-200444

45 B Misset Desc 18-06-200445 Canicule Les mesures inadaptées : maintenir les lieux dans l'obscurité, bon moyen pour faire tomber les personnes âgées, utiliser les ventilateurs sans hydratation cutanée, utiliser l'hydratation cutanée sans ventilateurs, faire boire à outrance.

46 B Misset Desc 18-06-200446 Conclusion Le coup de chaleur impose –le refroidissement –la réanimation des défaillances vitales Le refroidissement n est pas efficace –sans ambiance climatisée –ou sans couvertures refroidissantes

47 B Misset Desc 18-06-200447 Travaux à faire, en vrac Analyser les HTMC « pré-hospitaliers » Organisation des services lété en zone urbaine Susceptibilité génétique Profil de la réaction inflammatoire Préciser les séquelles cliniques Voir le rôle de la Clim dans les décès en dehors des réanimations (Installer la clim)

48 B Misset Desc 18-06-200448 Remerciements O Gattolliat, E Boughrara, B De Jonghe, D Annane SRLF: JM Boles, E Maury, H Mentec SFAR: M Pinaud, B Vallet, Y Mallédant

49 B Misset Desc 18-06-200449

50 B Misset Desc 18-06-200450 La Clim réduit la mortalité Avec Sans n134248 SAPS 268.971.2 % Décès53 %67 % Mort Prédite66 %70 % SMR0.800.96 % Vivants hospit. > 30 j8%6%

51 B Misset Desc 18-06-200451

52 B Misset Desc 18-06-200452 « Jeunes » sans pathologies associées (7 à 77 ans) n Age (ext.) Vivants9 (31%) 48 (12- 74) Décédés20 (69%) 55 (36-70)

53 B Misset Desc 18-06-200453

54 B Misset Desc 18-06-200454 Lieu de découverte % décès Domicile47 %63% Voie Publique33 %49% Institution29 % 78 % [hôpital 12 %]p=0.02

55 B Misset Desc 18-06-200455


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