Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris

Présentation au sujet: "Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris"— Transcription de la présentation:

1 Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris
HyperThermies Malignes liées à la Canicule admises en réanimation Enquête nationale Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris B Misset Desc

2 Chicago, July 1995 B Misset Desc

3 Epidémiologie Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = 15.000
Urgences: étude Ile de France en cours Réanimation: étude nationale « coup de chaleur » B Misset Desc

4 Coup de chaleur Température centrale ≥ 40,6°C +
Manifestations neurologiques Confusion Convulsions Troubles de la conscience Coma Bouchama; Intensive care med 1995 B Misset Desc

5 Circonstances de survenue
Coup de chaleur Classique Coup de chaleur d ’effort B Misset Desc

6 Thermorégulation Augmentation de température (+1°C) St° de récepteurs
Périphériques, hypothalamus Déviation du flux sanguin vers la surface Vasodilatation cutanée Sudation B Misset Desc

7 Redistribution vasculaire
Adaptation normale = Augmentation du débit cardiaque jusqu’à 20l/min Déviation du sang vers la périphérie B Misset Desc

8 Perte jusqu’à 600 Kcal/heure + Perte d’eau et de sel > 2 litres/h
Environnement sec Perte jusqu’à 600 Kcal/heure + Perte d’eau et de sel > 2 litres/h B Misset Desc

9 Environnement humide Moins de perte Moins de baisse de T°C
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10 Translocation bactérienne
Défaillance Multiviscérale Déviation du sang du TD vers la périphérie Ischémie digestive Inflammation +++ Translocation bactérienne B Misset Desc

11 Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C
Chez les enfants Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C Gathiram; Circ Shock 1987 Gathiram; Circ Shock 1988 Chez les athlètes Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 80% de l’activité musculaire maximale Plats; J Appl Physiol 1997 B Misset Desc

12 Réponse inflammatoire
IL1 IL10 IL6 TNFα ……. Bouchama; NEJM 2002 B Misset Desc

13 Bouchama; NEJM 2002 B Misset Desc

14 Heat Shock Proteins Diminution de synthèse des protéines protectrices (HSP70). Yang; Am J Physiol 1999 Li; Circulation 2001 Wang;Am J Med 2001 B Misset Desc

15 Am J Med 2001 B Misset Desc

16 Coups de chaleur admis en réanimation en France, Août 2003
Décès : 300 (2% des morts de la canicule) Survivants : 150 B Misset Desc

17 Part des décès hospitaliers
d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc

18 Région Centre d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003
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19 Contribution des régions à la surmortalité globale
1er au 20 août 2003 d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc

20 Excès de décès observé et températures extérieures en août 2003
Nb de décès/j T°C extérieure (min/max) 1er août 28 août 12 août d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc

21 Paris, août 2003 300 200 100 1/8 15/8 30/8 30° 20° 15° 25° T° 2003 T° Décès/j d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc

22 Surmortalité par département 1er au 20 août 2003
d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc

23 Vagues de chaleur antérieures
Année Durée T°C Surmortalité HTMC (j.) Los Angeles Los Angeles New York Saint Louis Athènes Philadelphie Belgique Angleterre Chicago B Misset Desc

24 Enquête par questionnaire
Critères d ’inclusion fièvre > 40.5 °C Confusion, convulsions ou coma pas d ’autre cause que la chaleur ambiante Questionnaire: 1 par service (8 questions) 1 par patient (37 questions) B Misset Desc

25 Diffusion du questionnaire
Sites Web SRLF et SFAR le 15 août 2003 Relance en Novembre courrier annuaire des services de réanimation 2002 intitulés « réanimation » >= 6 lits sauf réa « chir » de clinique privée « chirurgicale » 370 services en tout B Misset Desc

26 Statistiques Description Comparaison facteurs prédisposant aux HTMC
facteurs de gravité le premier jour modalités thérapeutiques le premier jour Comparaison vivants vs décédés B Misset Desc

27 Taux de réponse à l’enquête
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28 Réponses Services Patients Ont reçu le questionnaire: 370
Ont répondu: (43%) Avaient des patients « HTMC » 85 (53%) Réponse téléphonique (98%) Patients Déclarés Réponses « complètes » 347 (82%) B Misset Desc

29 HTMC / million d ’habitant
>10 <0.5 >5 >0.5 >2 B Misset Desc

30 Description des patients
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31 Données démographiques
Moy ou % Ect (Ext sup) Sexe Masculin 55% Age Entrée « directe » 92% DMS réa DMS hôpital Survie hôpital 37.4% B Misset Desc

32 La plupart vivaient à leur domicile
Institution 17 % SDF % B Misset Desc

33 Pathologies ou traitements prédisposants aux HTMC (%)
Dépendance Fonctionnelle % Tranquillisant 26 Path Psychiatrique 23 Path Neurologique % Alcoolisme 19 Atropinique 8 ICG % Diurétique 17 I Resp C 11 B Misset Desc

34 Gravité aiguë Moyenne Ectype T°C 41.9 +-0.9 Coma (Glagow) 5.7 +-3.2
TP 46% % Plaquettes Créatinine SAPS II B Misset Desc

35 Séquelles probables (à travailler)
Décédés (12 apres un mois) 63% Survivants hospit. <1 mois 30% Survivants hospit. > 1 mois 7% B Misset Desc

36 Vivants versus Décédés Analyse univariée
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37 Survie Données quantitatives (Mann-Whitney U)
Décédés Vivants p Age T°C maxi Coma (Glasgow) NorAdré (mg/h) TP (%) Plaquettes Créatinine SAPS B Misset Desc

38 Survie Données qualitatives (Chi-2 & Fisher)
Décédés Vivants p Lieu de découverte Institution Voie publique 0.001 ICG préexistante 29 % 9 % Diurétiques 27 % 14 % Patho Psy 23 % 39 % Alcoolisme 15 % 29 % 0.02 Psychotropes 31% 42 % 0.03 Antidépresseurs 7 % 15 % 0.03 Réa « Climatisée » 40 % 55 % B Misset Desc

39 Survie: ce qui n ’est pas différent
Sexe, type de domicile, dépendance CPK Patho Neuro préexistante Ins Respiratoire Chronique B Misset Desc

40 Vivants versus Décédés Analyse multivariée
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41 Prédiction du décès Régression logistique
OR IC [95%] p SAPS Institutionnalisé [ ] Voie Publique [ ] T°C à J TP Creatinine Pas de Clim ’ [ ] 0.001 B Misset Desc

42 Conclusion Mortalité plus élevée que dans les études antérieures (sévérité, organisation ?) mais « SMR » nettement inférieur à 1 B Misset Desc

43 Conclusion de l ’enquête
La climatisation des services de réanimation est associée à une moindre mortalité … B Misset Desc

44 B Misset Desc

45 Canicule Les mesures inadaptées :
maintenir les lieux dans l'obscurité, bon moyen pour faire tomber les personnes âgées, utiliser les ventilateurs sans hydratation cutanée, utiliser l'hydratation cutanée sans ventilateurs, faire boire à outrance. B Misset Desc

46 Conclusion Le coup de chaleur impose
le refroidissement la réanimation des défaillances vitales Le refroidissement n ’est pas efficace sans ambiance climatisée ou sans couvertures refroidissantes B Misset Desc

47 Travaux à faire, en vrac Analyser les HTMC « pré-hospitaliers »
Organisation des services l’été en zone urbaine Susceptibilité génétique Profil de la réaction inflammatoire Préciser les séquelles cliniques Voir le rôle de la Clim dans les décès en dehors des réanimations (Installer la clim) B Misset Desc

48 Remerciements O Gattolliat, E Boughrara, B De Jonghe, D Annane
SRLF: JM Boles, E Maury, H Mentec SFAR: M Pinaud, B Vallet, Y Mallédant B Misset Desc

49 B Misset Desc

50 La Clim ’ réduit la mortalité
Avec Sans n SAPS % Décès % 67 % Mort Prédite % 70 % SMR % Vivants hospit. > 30 j 8% 6% B Misset Desc

51 B Misset Desc

52 « Jeunes » sans pathologies associées (7 à 77 ans)
n Age (ext.) Vivants 9 (31%) 48 (12- 74) Décédés 20 (69%) 55 (36-70) B Misset Desc

53 B Misset Desc

54 Lieu de découverte % % décès Domicile 47 % 63% Voie Publique 33 % 49%
Institution 29 % % [hôpital 12 %] p=0.02 B Misset Desc

55 B Misset Desc