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B Misset Desc 18-06-20041 HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale Benoît Misset Réanimation Polyvalente.

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1 B Misset Desc HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris

2 B Misset Desc Chicago, July 1995

3 B Misset Desc Epidémiologie Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = Urgences: étude Ile de France en cours Réanimation: étude nationale « coup de chaleur »

4 B Misset Desc Coup de chaleur Température centrale 40,6°C + Manifestations neurologiques Confusion Convulsions Troubles de la conscience Coma Bouchama; Intensive care med 1995

5 B Misset Desc Circonstances de survenue Coup de chaleur Classique Coup de chaleur d effort

6 B Misset Desc Thermorégulation Augmentation de température (+1°C) St° de récepteurs Périphériques, hypothalamus Déviation du flux sanguin vers la surface Vasodilatation cutan é e Sudation

7 B Misset Desc Adaptation normale = Augmentation du débit cardiaque jusquà 20l/min Déviation du sang vers la périphérie Redistribution vasculaire

8 B Misset Desc Environnement sec Perte jusquà 600 Kcal/heure + Perte deau et de sel > 2 litres/h

9 B Misset Desc Environnement humide Moins de perte Moins de baisse de T°C

10 B Misset Desc Défaillance Multiviscérale Déviation du sang du TD vers la périphérie Ischémie digestive Inflammation +++ Translocation bactérienne

11 B Misset Desc Chez les enfants Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C Gathiram; Circ Shock 1987 Gathiram; Circ Shock 1988 Chez les athlètes Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 80% de lactivité musculaire maximale Plats; J Appl Physiol 1997

12 B Misset Desc IL1 IL10 IL6 TNFα ……. Réponse inflammatoire Bouchama; NEJM 2002

13 B Misset Desc Bouchama; NEJM 2002

14 B Misset Desc Diminution de synthèse des protéines protectrices (HSP70). Yang; Am J Physiol 1999 Li; Circulation 2001 Wang;Am J Med 2001 Heat Shock Proteins

15 B Misset Desc Am J Med 2001

16 B Misset Desc Coups de chaleur admis en réanimation en France, Août 2003 Décès : 300 (2% des morts de la canicule) Survivants : 150

17 B Misset Desc Part des décès hospitaliers d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

18 B Misset Desc Région Centre d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

19 B Misset Desc Contribution des régions à la surmortalité globale 1er au 20 août 2003 d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

20 B Misset Desc Excès de décès observé et températures extérieures en août 2003 Nb de décès/j T°C extérieure (min/max) 1er août 28 août 12 août d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

21 B Misset Desc Paris, août /815/8 30/8 30° 20° 15° 25° T° 2003 T° Décès/j d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

22 B Misset Desc Surmortalité par département 1er au 20 août 2003 d après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

23 B Misset Desc Vagues de chaleur antérieures Année DuréeT°CSurmortalité HTMC (j.) Los Angeles Los Angeles New York Saint Louis Athènes Philadelphie Belgique Angleterre Chicago

24 B Misset Desc Enquête par questionnaire Critères d inclusion –fièvre > 40.5 °C –Confusion, convulsions ou coma –pas d autre cause que la chaleur ambiante Questionnaire: –1 par service (8 questions) –1 par patient (37 questions)

25 B Misset Desc Diffusion du questionnaire Sites Web SRLF et SFAR le 15 août 2003 Relance en Novembre –courrier –annuaire des services de réanimation 2002 intitulés « réanimation » >= 6 lits sauf réa « chir » de clinique privée « chirurgicale » 370 services en tout

26 B Misset Desc Statistiques Description –facteurs prédisposant aux HTMC –facteurs de gravité le premier jour –modalités thérapeutiques le premier jour Comparaison –vivants vs décédés

27 B Misset Desc Taux de réponse à lenquête

28 B Misset Desc Réponses Patients Déclarés423 Réponses « complètes »347 (82%) Services Ont reçu le questionnaire:370 Ont répondu:160 (43%) Avaient des patients « HTMC »85 (53%) Réponse téléphonique204 (98%)

29 B Misset Desc HTMC / million d habitant >10 <0.5 >5 >0.5 >2 >0.5

30 B Misset Desc Description des patients

31 B Misset Desc Données démographiques Moy ou % Ect (Ext sup) Sexe Masculin55% Age Entrée « directe »92% DMS réa DMS hôpital Survie hôpital37.4%

32 B Misset Desc La plupart vivaient à leur domicile Domicile78 % Institution17 % SDF 5 %

33 B Misset Desc Pathologies ou traitements prédisposants aux HTMC (%) Dépendance Fonctionnelle2758 % Tranquillisant26 Path Psychiatrique23 Path Neurologique2167 % Alcoolisme19 Atropinique8 ICG1730 % Diurétique17 I Resp C11

34 B Misset Desc Gravité aiguë MoyenneEctype T°C Coma (Glagow) TP46%+-24% Plaquettes Créatinine SAPS II70+-21

35 B Misset Desc Séquelles probables (à travailler) Décédés (12 apres un mois)63% Survivants hospit. <1 mois 30% Survivants hospit. > 1 mois7%

36 B Misset Desc Vivants versus Décédés Analyse univariée

37 B Misset Desc Survie Données quantitatives (Mann-Whitney U) DécédésVivantsp Age T°C maxi Coma (Glasgow) NorAdré (mg/h) TP (%) Plaquettes Créatinine SAPS

38 B Misset Desc Survie Données qualitatives ( Chi-2 & Fisher) DécédésVivantsp Lieu de découverteInstitutionVoie publique0.001 ICG préexistante29 %9 % Diurétiques27 %14 %0.004 Patho Psy23 %39 %0.002 Alcoolisme15 %29 %0.02 Psychotropes31%42 %0.03 Antidépresseurs7 %15 %0.03 Réa « Climatisée »40 %55 %0.008

39 B Misset Desc Survie: ce qui n est pas différent Sexe, type de domicile, dépendance CPK Patho Neuro préexistante Ins Respiratoire Chronique

40 B Misset Desc Vivants versus Décédés Analyse multivariée

41 B Misset Desc Prédiction du décès Régression logistique OR IC [95%]p SAPS Institutionnalisé4.37 [ ]0.001 Voie Publique0.23[ ] T°C à J00.04 TP0.002 Creatinine0.008 Pas de Clim 3.75 [ ]0.001

42 B Misset Desc Conclusion Mortalité plus élevée que dans les études antérieures (sévérité, organisation ?) –mais « SMR » nettement inférieur à 1

43 B Misset Desc Conclusion de l enquête La climatisation des services de réanimation est associée à une moindre mortalité …

44 B Misset Desc

45 B Misset Desc Canicule Les mesures inadaptées : maintenir les lieux dans l'obscurité, bon moyen pour faire tomber les personnes âgées, utiliser les ventilateurs sans hydratation cutanée, utiliser l'hydratation cutanée sans ventilateurs, faire boire à outrance.

46 B Misset Desc Conclusion Le coup de chaleur impose –le refroidissement –la réanimation des défaillances vitales Le refroidissement n est pas efficace –sans ambiance climatisée –ou sans couvertures refroidissantes

47 B Misset Desc Travaux à faire, en vrac Analyser les HTMC « pré-hospitaliers » Organisation des services lété en zone urbaine Susceptibilité génétique Profil de la réaction inflammatoire Préciser les séquelles cliniques Voir le rôle de la Clim dans les décès en dehors des réanimations (Installer la clim)

48 B Misset Desc Remerciements O Gattolliat, E Boughrara, B De Jonghe, D Annane SRLF: JM Boles, E Maury, H Mentec SFAR: M Pinaud, B Vallet, Y Mallédant

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50 B Misset Desc La Clim réduit la mortalité Avec Sans n SAPS % Décès53 %67 % Mort Prédite66 %70 % SMR % Vivants hospit. > 30 j8%6%

51 B Misset Desc

52 B Misset Desc « Jeunes » sans pathologies associées (7 à 77 ans) n Age (ext.) Vivants9 (31%) 48 (12- 74) Décédés20 (69%) 55 (36-70)

53 B Misset Desc

54 B Misset Desc Lieu de découverte % décès Domicile47 %63% Voie Publique33 %49% Institution29 % 78 % [hôpital 12 %]p=0.02

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