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1 LIONS Christophe 07/06/2007 – DESC Réanimation médicale.

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1 1 LIONS Christophe 07/06/2007 – DESC Réanimation médicale

2 2 Admission des patients doncologie – hématologie en réanimation

3 3 Amélioration du pronostic des patients cancéreux admis en réanimation -Meilleure sélection des patients -prise de responsabilité des hématologues -réanimateur moins réticent -meilleure identification des patients qui peuvent bénéficier de la réanimation - Amélioration de la prise en charge - méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (Echo, VNI…) - prise en charge plus précoce.

4 4 Expérience hôpital St Louis 1990–2002 – Service de réanimation médicale

5 5 Argumentaire détude Quel est le pronostic des patients bénéficiant dune chimiothérapie pour hémopathie maligne en réanimation ? Chimiothérapie en réanimation : - peu de données en onco hématologie Azoulay E. Acute monocytic leukaemia presenting as respiratory failure. AJRCCM – 2003 JennensRR. Outcome of patients admitted to the intensive care unit with newly diagnosed small cell lung cancer. Lung Cancer technique de dernière chance, de sauvetage et hasardeuse.

6 6 Patients et méthodes Etude rétrospective observationnelle Monocentrique (CHU Ghent – Belgique lits) 8 ans et 3 mois (01/1997 – 03/2005) Inclusion : patients adultes admis en réanimation qui ont reçu une chimiothérapie (= Ct) pour complication vitale en rapport avec une hémopathie maligne.

7 7 Patients et méthodes - Ventilation mécanique admission, pendant le séjour et durée - Score de gravité – Apache II - Sepsis: site, suspicion clinique, documentation, sévérité - Utilisation de vasopresseurs - Type dhémopathie - Motif de la Ct en réa - Caractéristiques patients - Durée de séjour. Mortalité réa, H et 6 mois - Neutropénie - EER

8 8 Patients et méthodes Type dhémopathie Haut risque : Leucémies aiguës (lymphoblastiques, myéloblastiques) LMNH de haut grade Faible risque : Le reste

9 9 Patients et méthodes Indication Ct Hémopathie évolutive LMNH stade III ou IV Leucémie aiguë blastes / mm³ 80 % blastes moelle osseuse Autres Avec envahissement viscéral Histologie / Imagerie Sans envahissement viscéral LMNH Stade III: sus et sous diaphragmatique Stade IV : atteinte viscérale associée

10 10 Résultats Admission patients Oncologie – Hématologie N = 345 Ct < 3 semaines N = Ct N = 37 Pas de Ct N = 17 Hémopathie à haut risque : 86 % Rechute : 30 %

11 11 Résultats 17 patients nont pas reçu de Ct - Rechute avec impasse thérapeutique (7 patients) - Rechute + complication grave (6 patients) 3 chocs septiques endocardite chirurgicale aspergillose invasive non contrôlée hémorragie cérébrale - Mauvais pronostic demblée (3 patients) LAM avec hémorragie cérébrale chez 2 patients LMNH de haut grade avec choc septique et MOF - Grossesse (1 patiente) Tous ces patients sont morts en réanimation

12 12 Résultats – Pourquoi une Ct en réa ?

13 13 Résultats – Quand ? < 48h0072 h00> 96h00 Délai de Ct Nbe de patients 27 (73%)55

14 14 Résultats – Posologies ? Dose infra 22 (57 %) Dose N 10 (27 %) Dose supra 6 (16 %) 5 patients (14 %) + radiothérapie

15 15 Résultats – Conditions ? Ventilation puis Ct Ct puis ventilation 18 (49 %) 5 (13 %) 23 (62 %) Sepsis lors de linitiation de la Ct : 15 patients (41 %) (sepsis : 1, sepsis sévère : 7, choc septique : 7)

16 16 Résultats – Mortalité Mortalité réa Mortalité Hospitalière Mortalité à 6 mois 12 (32 %) (43 %) 24 (67 %) Hémopathie (5) Choc septique (4) AVC Hgique (1) IDM (1) Aspergillose invasive (1) Hémopathie (3) Sepsis (1) Mortalité à 6 mois 1° présentation : 66 %Mortalité à 6 mois rechute : 91 %

17 17 Résultats – Facteurs de mortalité ? Mortalité des patients non ventilés / ventilés (OR 9,3, 95% IC, 1,7 – 52, p: 0,007) Réanimation : 7 % vs 48 % Hôpital : 14 % vs 61 % 6 mois : 54 % vs 74 %

18 18 Discussion Ct réalisable en réanimation Proposable à des patients sélectionnés ayant une chance de rémission Plus profitable à des patients adressés pour 1° présentation plutôt que des rechutes Survie à 6 mois 1° présentation : 44 % Survie à 6 mois rechute : 9 %

19 19 Discussion Le type dhémopathie, les défaillances dorganes et le sepsis ne sont pas des facteurs de surmortalité : - 25 % admis en réanimation pour sepsis sévère - 41 % de patient septique au moment de la mise en route de la Ct.

20 20 Discussion Le type dhémopathie, les défaillances dorganes et le sepsis ne sont pas discriminants: - 25 % admis pour sepsis sévère -41 % sepsis au moment de la mise en route de la chimio Problème de la ventilation… -ventilation après Ct : tous DCD - mais 6 patients ventilés sont vivants à 6 mois.

21 21 Discussion Débuter les Ct plus rapidement Etendre les indications Extrapolation à des tumeurs solides

22 22 Commentaires 1° étude Méthodologie critiquable : - rétrospective - petit effectif - monocentrique Recueil des données trop long : - évolution des pratiques en réanimation - modification des protocoles de Ct

23 23 Commentaires Recueil de variables incomplets : -Comorbidités ? -Nombre de défaillances dorganes à ladmission ? -Type de chimiothérapie (recueil incomplet)? -Corticothérapie associée ? -Facteurs de croissance ? -Effets adverses des Ct ? – aplasie – syndrome de lyse -Stratification génétique ?

24 24 Commentaires Disponibilité des antimitotiques 24/24 – WE et de la radiothérapie…. Disponibilité des médecins hématologues Avis des patients ???

25 25 Commentaires Problème de la ventilation mécanique = VNI et VM ! (62 % des patients) Hilbert et al. - NEJM

26 26 Retrospectif ¾ hémopathies ¼ tumeurs solides Mortalité 30 jours : VNI 43,7 % VI 70,8 %

27 27 Conclusions - Ct réalisable en réanimation mais…. -Données très incomplètes pour un screening des malades pouvant bénéficier dune Ct en réanimation -Résultats non extrapolable à dautres centres -Biais du type de ventilation (IOT et ventilation invasive = 70 % de DC).


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