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Contraception Hormonale 3) Implants sous cutanés progestatifs.

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1 Contraception Hormonale 3) Implants sous cutanés progestatifs

2 Noyau Epaisseur de la membrane =0.06 mm 2.0 mm 40 mm Noyau: 40% EVA 60% etonogestrel Membrane:100% EVA

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8 Efficacité contraceptive Data on file. Organon, Inc. 1999

9 Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait Pas deffets sur le métabolisme lipidique Pas de modification significative de la glycémie Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales Légère tendance à la lhypocoagulabilité

10 Profil des saignements Aménorrhée 18,6% saignements peu fréquents 26,9% ( 1-2 épisodes/90j) saignements fréquents 7,2% (> 6 épisodes/90j ) saignements normaux 47,3% (3-5 épisodes/90j) Saignements prolongés ( >14j) 15,1%

11 Implanon Quand le poser ? Pas de contraception : J1 -J5 Oestroprogestatifs: classiquement pendant l intervalle mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en cours Progestatifs microdosée : à tout moment Progestatif injectable : le jour de l injection Implanon : au moment du retrait Post abortum: jour de lIVG Post partum:J1-J28

12 138,15 euros remb SS 65%

13 Contraception Hormonale 4) Dispositif intra-utérin progestatif

14 DIU cuivre DIU progestatif

15 MIRENA 32 mm reservoir

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17 Mirena Relargue 20 g delevonorgestrel par 24 h Durée: 5 ans Haute efficacité Index de Pearl = 0.1 org Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:

18 20% des femmes seront en aménorrhée

19 Contraception Hormonale 5) Anneau vaginal oestroprogestatif

20 NuvaRing 54 mm 4 mm

21 NuvaRing design core 4 mm Evatane etonogestrel ethinylestradiol Evatane Core : Membrane : Membrane (110 µm)

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23 Insertion de NuvaRing

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25 Cycle control Definitions: Ring use Next cycle Ring use Ring-free week

26 Contraception Hormonale 6) Patch cutané oestroprogestatif

27 Premier dispositif transdermique dadministration doestroprogestatifs contraceptifs Système unique dadministration transcutanée de Norelgestromine: premier étabolite actif du norgestimate Ethinyl estradiol org

28 The Transdermal Contraceptive System: Patch Application ©Ortho-McNeil Pharmaceutical org

29 Description 20- g ethinyl estradiol/ 150- g norelgestromin 3 patch 1 patch par semaine pendant 3 semaines Appliquer le patch le même jour de la semaine 1 semaine libre sans patch Sem1 Sem2 Sem3 Sem 4 Patch #1 Patch #2 Patch #3 28-day cycle Libre Sem5 Nouveau cycle Audet MC, et al. JAMA. 2001;285: Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:

30 Nbre de sujets avec decollement (%) N=16,673 cycles CompletPartiel 300 (1.8%)470 (2.8%) Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:

31 Contraception non hormonale 1) Dispositifs intra-utérins

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33 DIU dans le monde Source: Treiman et al millions dutilisatrices dans le monde

34 Généralités 1909: Richter 1960: découverte du Polyéthylène 1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories: - fil de cuivre 2OO mm² - fil de cuivre 250 mm², noyau d argent (Nova T) - fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380) Première méthode de contraception réversible dans le monde En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%) Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années Mécanismes d action: - modifications biochimiques et morphologiques de l endomètre empêchant la nidation -effet nocif direct sur le blastocyste -altération des spermatozoïdes et peut être de l ovule

35 Qui peut utiliser un stérilet? Particulièrement indiqué chez les femmes - à bas risque de MST - postpartum, postIVG, ou allaitement Peut être utilisé chez les femmes: - jeunes - nullipares Source: WHO Medical Eligibility, Toute femme souhaitant une contraception efficace de longue durée réversible

36 Types de DIU à principe actif Libérant du cuivre: UT380 standard UT380 short Gynelle 375 Nova T Sertalia Libérant un progestatif Mirena

37 Contre indications absolues Grossesse Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante Antécédent de grossesse extra utérine Malformations utérines importantes Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins Hémorragies génitales non diagnostiquées Cancer génital ( ou suspicion) Valvulopathies à risque d endocardite Traitements immunosuppresseurs Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre

38 Contre indications relatives Haut risque de salpingite Antécédent de salpingite Sténose cervicale Dysménorrhée, ménorragies,anémie Traitement anti-inflammatoires au long cours Coagulopathies, traitement anticoagulant Nulliparité

39 Quand insérer un DIU ? Nimporte quand pendant le cycle menstruel du moment que la patiente nest pas enceinte Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel Immédiatement en relais dune autre méthode contraceptive Immédiatement efficace après la pose Post-partum Après avortement (immédiatement ou à la visite de contrôle)

40 Insertion du DIU (2) Retirer linserteur (1) Tenir le piston

41 Complications Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF) Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF) ne pas poser de DIU en cas d antécédent de plastie tubaire ou de salpingite, d endométriose,d exposition au DES, d antécédent de GEU (non pour la FDA 1994) informer systématiquement du risque penser constamment au risque de GEU en cas de grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes

42 Complications (suite) Perforation utérine ( 0,67 à 3,37 pour 1000 poses) inexpérience, sténoses cervicales, déviations utérines accentuées,utérus fragiles Complications infectieuses Complication la plus grave; risque multiplié par 3 le taux de retrait pour infection après 12 mois varie de 0,1 à 2,5 % Risque davantage lié au mode de vie sexuel de l utilisatrice La période la plus dangereuse est le premier mois suivant la pose (asepsie rigoureuse lors de la pose ++) Informer sur la nécessité de consulter en cas de fièvre, leucorrhée, douleurs...

43 Effets secondaires Ménorragies Métrorragies Dysménorrhée Leucorrhées

44 Autres problèmes possibles Fils manquants Expulsion spontanée ( 2à 7 p 100 AF) Le partenaire se plaint de sentir les fils

45 Indications pour le retrait Si la patiente le désire A la fin de la durée defficacité du DIU Si changement de pratiques sexuelles (comportement à haut risque), considérer ajouter une méthode barrière (condoms) ou le retrait Si traitée pour une MST ou une infection pelvienne vérifiée. Ménopause

46 Suivi dune contraception par DIU Revoir la patiente 1 mois après la pose puis chaque année La patiente doit savoir quelle doit consulter rapidement en cas de : - non perception des fils du DIU - retard de règles - fièvre - douleurs pelviennes importantes - pertes nauséabondes ou purulentes

47 Le prix des DIU Tous les DIU au cuivre sont remboursés à 65 % du TIPS (tarif interministériel des produits de santé) cest-à-dire 17,84 Le DIU au LNG qui, en tant que médicament, nentre pas dans le champ du TIPS et est remboursable à 65 % de son tarif de vente, cest-à-dire 81,60 (le prix public étant de 125,45 ).

48 Mythes et Malentendus sur le DIU

49 Les femmes nullipares ne peuvent utiliser un DIU. FAUX La nulliparité ne constitue pas une contre-indication à lutilisation dun DIU Chez des femmes nullipares soigneusement sélectionnées, un DIU peut être utilisé avec succès.

50 Lutilisation dun DIU entraîne une hausse du risque de grossesse ectopique. FAUX Lutilisation dun DIU nentraîne pas une hausse du risque de grossesse ectopique. Puisque les DIU agissent principalement en prévenant la fertilisation, les utilisatrices de DIU présentent en fait des risques moins élevés de grossesse ectopique que les femmes qui nutilisent aucun moyen de contraception (0,02–0,25/100 FA par comparaison avec 0,12–0,5/100 FA). Néanmoins, chez les femmes qui tombent enceintes en présence dun DIU, la probabilité relative dune grossesse ectopique est augmentée.

51 Lutilisation dun DIU entraîne une hausse du risque dinfertilité FAUX Lutilisation dun DIU nentraîne pas une hausse du risque dinfertilité. Les femmes qui cessent dutiliser un DIU afin dêtre enceintes sont en mesure dy parvenir selon le même taux que les femmes nayant jamais utilisé un DIU. Lutilisation dun DIU de cuivre nest pas associée à une hausse de la stérilité tubaire chez les femmes nullipares

52 Lutilisation dun DIU entraîne une hausse du risque à long terme dinfection pelvienne. Lincidence de linfection pelvienne chez les utilisatrices de DIU est de moins de deux épisodes par années dutilisation, ce qui est semblable à celle de la population générale. La hausse du risque dinfection pelvienne associée à lutilisation dun DIU semble nêtre liée quau processus dinsertion. Après le premier mois dutilisation, le risque dinfection nest pas considérablement plus élevé que celui des femmes nutilisant pas un DIU

53 Contraception non hormonale 2) Barrières a) Préservatif masculin

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55 Avantages Pas de risque de santé lié à la méthode Pas deffets secondaires systémiques Méthode largement disponible (pharmacies et magasins communautaires) Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Peu chers (à court terme) Peuvent aider à prévenir le cancer du col Seule méthode de planification familiale qui fournisse une protection contre les MST Encouragent la participation de lhomme à la planification familiale

56 Limitations Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) 1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de lutilisateur (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant que le maintien dune érection risque dêtre difficile Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

57 Les Condoms en latex comparés aux condoms en polyuréthanne: Taux de rupture et de glissement Source: Frezieres et al 1998.

58 Condoms masculins: Taux déchec contraceptif Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.


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