La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Contraception Dr Philippe Faucher Responsable du Centre de Régulation des Naissances de lhôpital Bichat-Claude Bernard Conflits dintérêts : Consultant.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Contraception Dr Philippe Faucher Responsable du Centre de Régulation des Naissances de lhôpital Bichat-Claude Bernard Conflits dintérêts : Consultant."— Transcription de la présentation:

1 Contraception Dr Philippe Faucher Responsable du Centre de Régulation des Naissances de lhôpital Bichat-Claude Bernard Conflits dintérêts : Consultant pour le Laboratoire Schering Plough ( Implanon ®)

2 Etude COCON

3 Problématique IVG en France 20% des grossesses aboutissant à une naissance sont non prévues Seulement 3% des femmes ne souhaitant pas concevoir ne prennent pas de précaution contraceptive ( Leridon 1999 ) Difficultés dutilisation de la contraception Identifier ces difficultés

4 Méthodologie de létude 1034 femmes ayant eu dans les 5 dernières années une IVG ou une naissance non prévue 1829 femmes témoins Questionnaire téléphonique explorant la vie reproductive et contraceptive, les caractéristiques socio démographiques Attention particulière sur la dernière grossesse et le contexte relationnel avec le partenaire à ce moment là

5

6

7

8 Moyens contraceptifs utilisés en France en 2001 La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière, C. Pélissier, M. G. Lê Gynécol Obstet Fertil 2003;31:

9

10

11

12 Médicalisation croissante de la contraception Beaucoup de GNP sont liées à un oubli de pilule. Mais la pilule nest pas la contraception idéale quand les rapports sexuels sont irréguliers où pour les femmes dont le mode de vie ne leur permet pas de prendre la pilule facilement Le DIU est très rarement prescrit aux femmes qui nont pas eu denfants alors quil pourrait être prescrit aux femmes nullipares en couple stable

13 La non utilisation du préservatif est souvent due au refus du partenaire par désir de ne pas diminuer son plaisir. Les relations de pouvoir dans le couple sont donc importantes à considérer. En résumé, la question de savoir si la méthode contraceptive proposée est adaptée aux conditions sociales et affectives est essentielle. Une meilleure adaptation de la méthode à ces conditions permettrait de réduire les échecs contraceptifs

14 Il existe toujours des problèmes daccessibilité à la contraception. Laccessibilité de la contraception chez les jeunes est liée à la reconnaissance de leur sexualité Problème de la qualité de lécoute du médecin, de lexpression de la patiente face à un problème de contraception ( effets secondaires, craintes…) Dans les cas de problèmes sociaux ou affectifs sévères, la question de la contraception est reléguée au second plan.

15 Législation

16 CONTRACEPTION / LEGISLATION DEFINITION Infécondité volontaire et réversible provoquée par lutilisation de méthodes anticonceptionnelles

17 CONTRACEPTION / LEGISLATION Produits contraceptifs -Délivrance exclusive en pharmacie (sauf contraception durgence) -Prescription médicale (quantité pour 3 mois ; validité de prescription dun an) -Nécessité dune consultation préalable (sauf contraception durgence ; Code santé publique article L )

18 CONTRACEPTION / LEGISLATION Cas des Mineures: Il nexiste pas dobligation dinformation ou de consentement des parents ou du représentant légal. Délivrance dans un centre agrée (prescription par un médecin, délivrance par un pharmacien) Délivrance dans une pharmacie et par infirmières scolaires (contraception durgence non soumise à prescription médicale)

19 CONTRACEPTION / LEGISLATION Cas des mineures: Information sur -laccès à une contraception régulière -Les maladies sexuellement transmissibles -Lintérêt dun suivi médical régulier -Le centre de planification le plus proche Décret n° du 9/01/2002

20 STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Réalisée sans code réglementaire spécifique jusquà la loi du 4/07/2001

21 STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure: -Volonté libre, motivée et délibérée -Après information claire sur le geste et ses conséquences -Dossier dinformation écrit remis à la personne -Intervention dans un établissement de santé après un délai de réflexion de 4 mois -Le médecin nest pas tenu de pratiquer cette intervention et doit informer de son refus. -Ne peut être pratiqué sur un(e) mineur(e) Code Santé Publique L

22 STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure handicapée sur le plan mental (sous tutelle ou curatelle)(1): -En cas de contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou impossibilité avérée de les mettre en œuvre. -Subordonnée à une décision du juge des tutelles (saisi par la personne concernée, ses pères et mères ou son représentant légal)

23 STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure handicapée sur le plan mental (sous tutelle ou curatelle)(2): -Consentement éventuel recherché systématiquement -Il ne peut être passé outre son refus -Le juge entend père et mère ou représentant légal de la personne et recueille si utile lavis dun comité dexpert. Code Santé Publique article L

24 La fécondité naturelle La fécondabilité (probabilité de concevoir au cours dun cycle menstruel) est de : 25% à lâge de 25 ans. La fécondabilité diminue avec lâge. Source : 10 populations en régime de fécondité naturelle, Modèle de Coale et Trussell (Pop index 1974,40:185) Age de la femme Taux de fécondité légitime standardisés (x100)

25 Nombre idéal d enfants. Enquête EPCV 1998 Insee-Ined Champ : hommes et femmes âgés de 15 à 45 ans L. Toulemon, H. Leridon Insee première N° 652 Evolution du nombre idéal denfants. Enquêtes « conjoncture » Ined,état civil,projection,Insee L. Toulemon, H. Leridon Insee première N° 652 Le nombre denfants désirés par les couples

26 5-26 Eléments intervenant dans le choix dun contraceptif Efficacité - avec utilisation correcte ou incorrecte Sécurité - réelle et perçue Effets secondaires - humeur, nausées, perturbations menstruelles, douleurs, prise de poids, irritation vaginale, etc. Avantages secondaires - prévention des IST, diminution du flux menstruel et des crampes menstruelles, protection contre le cancer Réversibilité Dépendance clinique/contrôle par le consommateur Indépendance du coït Coût Autres facteurs dacceptabilité – facilité dusage, sensations, aspect malpropre, abstinence, intimité, rôle du partenaire, éthique, image corporelle, peur dune intervention chirurgicale, méthode indiscrète, etc. Programmatiques - logistique, livraison, coût, réapprovisionnement, détérioration, conformité, durée daction, intensité des prestations de services, accessibilité, pérennisation, assurance de qualité, production locale, autorisations réglementaires, etc.

27 Critères de qualité dun contraceptif EFFICACITÉ Indice de Pearl: nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant la méthode contraceptive pendant 1 an % années – femmes

28 Critères dacceptation: classifications de lOMS de 1996 Classification des conditions existantes Définition 1 Pas de restrictions dutilisation 2 Les avantages lemportent généralement sur les risques 3 Les risques lemportent généralement sur les avantages 4 Risque de santé inacceptable

29 5-29 Taux de grossesse selon les méthodes contraceptives 0,5 0, C.Injectable Adapté de : Eléments de la technologie de la contraception, Méthodes naturelles Norplant ® Stérilisation féminine Spermicide Diaphragme avec spermicide Condom COC DIU (TCu-380A) MAMA Aucune méthode Vasectomie Condom féminin Progestatifs oraux pendant lallaitement Utilisation typique Utilisation parfaite 0,1 0,15 0,5 0,8 1 0,3 Très efficaces (0-1) Toujours très efficaces Peu efficaces (10-30) Peu efficaces en utilisation typique Efficaces en utilisation parfaite ,1 0,3 0,5 0,6 0, Efficaces (2-9) Efficaces en utilisation typique Très efficaces en utilisation parfaite

30 Contraception naturelle

31 Points clés Taux déchec significatif Nécessité de formation, dapprentissage Méthode exigeante Sadresse aux couples stables et motivés A éviter en cas de contre-indication médicale à une grossesse

32 Méthodes Coït interrompu Abstinence périodique Méthode des températures Test biologique urinaire (LH)

33 Coït interrompu Méthode la plus ancienne Taux déchec important (15 à 25%) Crée un climat de frustration et dinsécurité (Il se retire, il fait attention, je lui fais confiance…)

34 Abstinence périodique Méthode du calendrier (OGINO/KNAUS) – Fondée sur durées de vie des spermatozoïdes (3j) et de l ovocyte (1j) – Période dabstinence: calculée avec cycle le + court et cycle le + long – Méthode peu efficace car possibilité inopinée de variation de la longueur des cycles – Taux déchecs: 7 à 38% Etude de la glaire cervicale (Billings) – étudie filance et abondance de la glaire cervicale – Période dabstinence déterminée par lautoexamen de sa glaire Méthode sympto-thermique – associe étude de la glaire et courbe ménothermique

35 Méthode des températures Principe : – Courbe habituellement biphasique – Ovulation précède lascension thermique (point le plus bas de la courbe) – Abstinence poursuivie du premier jour du cycle jusquau 3ème jour après le début du décalage thermique Utilisation difficile chez 10% des femmes dont les courbes sont ininterprétables Contraignante chez les femmes ayant des cycles longs IP = 2 à 3% si utilisation stricte

36 LH urinaire Méthode basée sur un autotest urinaire (LH seule ou avec estrogènes) Principe : LH et estrogènes augmentent fortement en période pré-ovulatoire, la détermination de cette période est évaluée par le recueil de données sur plusieurs cycles Abstinence conseillée lorsque le seuil de LH et E est dépassé ; rapports possibles après que lovulation ait eu lieu Fiabilité limitée par le caractère quelquefois imprévisible de lovulation Taux déchec : entre 5 et 7% Peut être utilisé pour déterminer la période de fertilité

37 Avantages Absence de contre-indications Absence d effets secondaires Induit une meilleure connaissance de la physiologie de la reproduction pour les femmes Méthode sans coût (à lexception de la LH urinaire)

38 Inconvénients Nécessite un engagement des 2 partenaires Les périodes d abstinence sont longues Utilisation incorrecte expose au risque d échec (5 à 30%) Pas de protection vis à vis des IST Nécessite une formation longue Peu applicable si les cycles sont irréguliers

39 Contraception Hormonale 1) Contraception orale a) Contraception oestroprogestative

40 Adapted from Int J Fertil, 1991 Hormone Doses

41 Hormonal Constituents Estrogens Ethinyl-estradiol MestranolProgestins Estranes – Norethindrone – Norethindrone Acetate – Ethynodiol diacetate Gonanes – Levonorgestrel – Norgestrel – Desogestrel – Norgestimate General steroid Structure for Progestins Int J Fertil, 1997

42 1ere génération EO= ème génération EO=30-50 Levonorgestrel 3ème génération EO=15-40 Norgestimate, Desogestrel Autres progestatifs Drospirenone, Acetate de cyproterone Miniphase Triella Orthonovum Stediril Minidril/ludealgé Adepal Trinordiol/dailyg Phaeva/Triminulet Cilest/Effiprev Trafemi/tricilest Mercilon/cycléane 20 Harmonet/Meliane Varnoline/ Cycleane30 Moneva/Minulet Minesse/Melodia Diane35= Holgyème= minerva Jasmine, Jasminelle

43 Mécanismes daction Supprime l'ovulation Épaissit la glaire cervicale (empêchant la pénétration du sperme) Change l'endomètre rendant la nidation plus difficile

44 Mécanisme daction des COC: suppression de lovulation Adapté de: Senanayake et Potts, Cycle menstruel normal Cycle modifié par la prise de COC Développement du follicule FSH LH progestérone œstrogène jours du cycle menstruel Hormones hypophysaires Hormones ovariennes naturelles Intervalle sans hormones jours de prise de pilules actives Développement du follicule FSH LH progestatif Hormones hypophysaires Hormones synthétiques ovulation œstrogène

45 Mécanisme daction des COC: modifications de la glaire et de lendomètre Cycle menstruel normal jours du cycle menstruel Intervalle sans hormones jours de prise de pilules actives Cycle modifié par les COC Modifications de la glaire cervicale Modifications de l'endomètre Modifications de la glaire cervicale Modifications de l'endomètre Développement du follicule 1 Développement du follicule 14 ovulation

46 Avantages sur le plan de la santé Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus courte) Diminue les dysménorrhées Peut améliorer l'anémie Protège contre les cancers des ovaires et de lendomètre Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes ovariens Prévient la grossesse extra-utérine

47 5-47 Les COC protègent contre le cancer de lovaire Les COCs réduisent le risque de plus de 50% La protection se manifeste après 12 mois dutilisation et persiste au moins 15 ans Utilisatrices de COC (8 ans ou plus dutilisation) Costa RicaChine 1,7 0,7 0,6 0,2 0,6 0,2 Non utilisatrices de COC Etats-Unis Risque de cancer de lovaire (calculé sur toute une vie) Pour 100 femmes 0 0,5 1,0 1,5 2,0 100 Source: Petitti et Porterfield, 1992.

48 Les COC protègent contre le cancer de lendomètre Risque de cancer de lendomètre (calculé sur toute une vie) Pour 100 femmes Utilisatrices de COC (8 ans ou plus dutilisation) Costa Rica 3,1 0,7 0,3 0,4 0,1 Etats-Unis Chine Non utilisatrices de COC Source: Petitti et Porterfield, 1992; Etude CASH, Les COCs réduisent le risque de plus de 50% La protection se manifeste après 12 mois dutilisation et persiste au moins 15 ans 1,2

49 Risque veineux thromboembolique et contraception orale - Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans ne prenant pas de contraception oestroprogestative : 5 à 10 cas pour années- femmes - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 µg d ethinyloestradiol associé à du lévonorgestrel : 20 cas pour années-femmes d utilisation - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant au moins 20 µg d ethyniloestradiol associée au desogestrel ou au gestodène : 30 à 40 cas pour années-femmes d utilisation Rappel : le risque thromboembolique veineux associé à la prise de toute pilule oestroprogestative est plus faible que le risque thromboembolique veineux associé à la grossesse qui est denviron 60 cas pour grossesses; Par ailleurs les femmes non traitées porteuses d une mutation du facteur V de Leiden ont un risque de 80 pour

50 Risque artériel thromboembolique et contraception orale Accidents coronariens : fréquence X par 3-4 dans les années 1970 et par 1-2 dans les études plus récentes ( ) AVC : incidence X 1,2 à 2,9 Cet excès de risque,lorsque la dose d EE est inférieure à 50µg, est limité aux femmes à risque (HTA, Tabac, surpoids)

51 5-51 Utilisation des COC et taux estimés de mortalité annuelle liée aux maladies cardiovasculaires (MCV) Utilisation de pilule, tabagisme Pas dutilisation de pilule, tabagisme Grossesse Utilisation de pilule, pas de tabagisme Pas dutilisation de pilule, pas de tabagisme Données des Etats-Unis Source: Schwingl et al, 1997.

52 * Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé * En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux. * La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas dantécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou en cas dinfarctus du myocarde ou daccident vasculaire cérébral, passés ou récents * un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment lobésité, la période suivant laccouchement, une intervention chirurgicale récente et des antécédents familiaux de thrombose veineuse. * Il peut être nécessaire dinterrompre la contraception orale ou de commencer un traitement préventif dune complication thromboembolique veineuse en cas dintervention chirurgicale, de fracture, dimmobilisation prolongée ou dalitement.

53 5-53 Risque relatif et intervalles de confiance de 95% 0,1 1,0 10,0 RR significativement élevé RR élevé de manière non significative RR diminué de manière significative Risque accru Risque égal Risque diminué Risque relatif (RR) Intervalle de confiance 95% Risque relatif = Fréquence dune condition médicale dans la population exposée Fréquence dune condition médicale dans la population non exposée

54 5-54 Risque de cancer du sein, par durée dutilisation des COC Source: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Groupe de collaboration sur les facteurs hormonaux concernant le cancer du sein), Lancet ,1 0,5 1,0 5,0 10,0 1,01,071,091,051,16 Risque accru Risque égal Risque diminué Risque relatif 1,081,07 Non- < 1 an 1-4 ans 5-9 ans ans 15 ans Toute utilisa- utilisation trices (présente ou passée)

55 Effets Indésirables La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière, C. Pélissier, M. G. Lê

56 Prise de Poids sous COC Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê, M. N. Laveissière, C. Pélissier 4% 10 % 16 %

57 Contre indications absolues de la contraception oestroprogestative ( WHO 2000) Grossesse Cancer du sein Allaitement < 6 semaines du postpartum(<20e j en France si pas de FDR) Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j) HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg ) Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou > 20 ans Phlébite (antécédent ou actuelle) Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle) Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation Chirurgie avec immobilisation prolongée Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle) Cardiopathie valvulaire avec complications AVC Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée) Tumeur du foie ( maligne ou bénigne)

58 Pas de restrictions ( WHO 2000) Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l arrêt du Parlodel) Post abortum Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel Varices Antécédent familial de cancer du sein Tumeur bénigne du sein et de l ovaire Cancer de l endomètre ou de l ovaire (dans l attente du traitement) SIDA, VIH +, Tuberculose, Hépatite virale, Paludisme, MST Fibromes Maladie throphoblastique Epilepsie Endométriose Thalassémie, Anémie ferriprive Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre

59 Surveillance biologique de la contraception orale oestroprogestative ( ANAES 1998) Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l examen clinique est normal - Premier bilan 3 à 6 mois après le début de l utilisation - Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun - A renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux Femme ayant des antécédents familiaux thrombo- emboliques veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans) --> Etude de l hémostase

60 Femme à risque d hyperlipidémie -Faire pratiquer un bilant biologique avant le traitement oestroprogestatif et 3 à 6 mois après : Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun - Si ces examens sont normaux, ce bilan est à renouveler tous les 5 ans Femme à risque de diabète : - obèses ( > 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2 - ont un parent diabétique - font partie d ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine, origine américaine) - ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel - ont une HTA - ont un HDL 2,5g/l - sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone --> Glycémie a jeun avant le début de la contraception à renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans

61 Surveillance clinique de la contraception hormonale Avant l initiation de la contraception OP, seule la prise de la TA est indispensable chez les femmes asymptomatiques. L examen des seins et l examen gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO 2000). Lors de la surveillance d une femme sous contraception OP, la surveillance de la TA et du poids sont nécessaires. L examen clinique des seins et l examen gynécologique ( dont le frottis) s intègrent dans les politiques de dépistage et de prévention des pathologies gynécologiques de la femme.

62 Hyperlipidémies et COC Il est possible de prescrire un COC en cas dhypercholestérolémie modérée ( < 3g/l) chez les femmes de moins de 35ans en associant un régime et en surveillant la cholestérolémie La COC ne doit pas être prescrite en cas dhypertryglycéridémie > 2g/l mais il peut y avoir discussion si lanomalie est corrigée, en labsence de tabagisme associé

63 Diabète et COC La diabétogénicité des pilules paraît limitée; il est rarement possible dobserver des déséquilibres du diabète sous leffet des COC Le problème est plu sà leffet des COC sur les lipides circulants et sur la coagulation Les OP peuvent être utilisés sil ny a pas de dyslipidémie,si la TA est normale, en labsence de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie,et si le daibète névolue pas depuis plus de 15 ans. La rétinopathie diabétique est une contre indication Attention à la prise de poids sous COC en cas de diabète de type II

64 Interaction médicamenteuse et contraception orale La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique); 27 grossesses rapportées Les anticonvulsivants sauf la Dépakine La griséofuline Avec les antibiotiques le risque est mineur : ampicillines,cyclines Antirétroviraux

65 Comment améliorer lobservance de la contraception orale? Carte qui sonne, portable Supprimer la pause de 7 jours : -Varnoline continu - Les OP à 15 μg dEE -Enchainer les plaquettes La méthode Quick Start

66 Contraception Hormonale 2) Contraception progestative

67 Les progestatifs pour qui ? Contre-indications ou intolérance aux estrogènes Post-partum avec ou sans allaitement (microprogestatifs, implants) Femmes désirant une contraception de longue durée indépendante de lobservance (DIU au lévonorgestrel, implant)

68 Voie Orale Classification Microprogestatifs – Microprogestatifs classiques – Microprogestatif de 3ème génération Macroprogestatifs (pas dAMM) – Progestatifs de synhtèse du groupe pregnane et norpregnane – 19 norstéroïdes

69 Microprogestatifs classiques Dérivés de la nortestostérone Administration continue : 1 cp/j délai doubli 3 h Mode daction – Modification de la glaire – Action anti-nidatoire (+/-) – Action antigonadotrope inconstante et partielle Indice de PEARL corrigé Microval : 1 Milligynon : 0,85 (Vidal 2005)

70 Microprogestatif de 3 ème génération 75 g/j de désogestrel (CERAZETTE ® ) Administration continue : 1 cp/j délai doubli 12 h Mode daction – Action antigonadotrope Inhibition du pic de LH Inhibition de lovulation Inhibition de la FSH Inhibition de la croissance folliculaire – Modification de la glaire cervicale – Action anti-nidatoire (+/-) Indice de PEARL global = 0,52 (Vidal 2005)

71 Effets secondaires Aménorrhée Métrorragies Douleurs pelviennes Prise ou perte de poids Maux de tête Nausée/vertiges/vomissements

72 Macroprogestatifs Progestatifs de synthèse du groupe pregnane et norpregnane Pregnane (dérivés 17 0H progestérone) acétate de medroxyprogestérone (FARLUTAL ® ) acétate de chlormadinone (LUTERAN ® ) acétate de cyprotérone (ANDROCUR ® ) Norpregnane (dérivés 19 nor-progestérone) promégestone (SURGESTONE ® ) acétate de nomégestrol (LUTENYL ® ) Les seuls utilisés en contraception malgré labsence dAMM

73 Macroprogestatifs Les 19 norstéroides Dérivés de la nortestostérone – Acétate de noréthistérone (PRIMOLUT-NOR®) – Lynestrénol (ORGAMETRIL®) – Diacétate déthynodiol (LUTOMETRODIOL®) Pratiquement jamais utilisés en contraception compte tenu de leurs effets androgéniques

74 Macroprogestatifs Caractéristiques Administration 20j/28j Actions – anti-gonadotrope – anti-glaire – anti-nidatoire (Lynestrénol, Noréthistérone)

75 Que faire en cas doubli ? Considérer les rapports sexuels autour de loubli contraception durgence si nécessaire Risques +++ si arrêt de plus de 7 jours entre 2 plaquettes Deux cas de figure : Oubli 12 h Oubli > 12 h 3h si microprogestative 3h si microprogestative autre que désogestrel ANAES 2004

76 Que faire en cas doubli 12 h ? Ou 3h si microprogestative autre que désogestrel Prendre aussitôt la pilule oubliée Continuer la plaquette en prenant les comprimés à lheure habituelle (même si deux comprimés doivent être pris le même jour) ANAES 2004

77 Que faire en cas doubli > 12 h ? Ou > 3h si microprogestative autre que désogestrel Prendre aussitôt la pilule oubliée Continuer la plaquette en prenant les comprimés suivants à lheure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex : préservatif) En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatif sétend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer lintervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif. ANAES 2004

78 Que faire en cas doubli > 12 h ? Ou > 3h si microprogestative autre que désogestrel Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant loubli ou si loubli concerne au moins deux comprimés, utiliser une méthode de rattrapage (si le délai defficacité de cette méthode nest pas dépassé) (accord professionnel) ANAES 2004

79 Que faire en cas de vomissements ou de diarrhées sévères dans les 4 h après la prise ? Reprendre un cp identique Attention au bi et triphasique

80 Contraception Hormonale 2) Contraception injectable Dépoprovera

81 Dépo-Provera (DMPA): 150 mg dacétate de dépot-médroxyprogestérone injecté par voie intramusculaire tous les 3 mois Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Contre indications absolues et relatives de la contraception progestative Attention en cas d antécédent ou de cardiopathie ischémique en cours, de diabète avec atteinte organique et d utilisation concomitante avec des drogues affectant les enzymes hépatiques

82 Limitations Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon Diminution significative de la densité osseuse, peu importante et réversible à l arrêt de cette contraception ( Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44).

83 Contraception Hormonale 3) Implants sous cutanés progestatifs

84 Noyau Epaisseur de la membrane =0.06 mm 2.0mm 40 mm Noyau: 40% EVA 60% etonogestrel Membrane:100% EVA

85

86

87

88

89

90 Efficacité contraceptive Data on file. Organon, Inc. 1999

91 Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait Pas deffets sur le métabolisme lipidique Pas de modification significative de la glycémie Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales Légère tendance à la lhypocoagulabilité

92 Profil des saignements Aménorrhée 18,6% saignements peu fréquents 26,9% ( 1-2 épisodes/90j) saignements fréquents 7,2% (> 6 épisodes/90j ) saignements normaux 47,3% (3-5 épisodes/90j) Saignements prolongés ( >14j) 15,1%

93 Implanon Quand le poser ? Pas de contraception : J1 -J5 Oestroprogestatifs: classiquement pendant l intervalle mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en cours Progestatifs microdosée : à tout moment Progestatif injectable : le jour de l injection Implanon : au moment du retrait Post abortum: jour de lIVG Post partum:J1-J28

94 138,15 euros remb SS 65%

95 Contraception Hormonale 4) Dispositif intra-utérin progestatif

96 DIU cuivre DIU progestatif

97 MIRENA 32 mm reservoir

98

99 Mirena Relargue 20 g delevonorgestrel par 24 h Durée: 5 ans Haute efficacité – Index de Pearl = 0.1 org Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:

100 20% des femmes seront en aménorrhée

101 Contraception Hormonale 5) Anneau vaginal oestroprogestatif

102 NuvaRing 54 mm 4 mm

103 NuvaRing design core 4 mm Evatane etonogestrel ethinylestradiol Evatane Core : Membrane : Membrane (110 µm)

104

105 Insertion de NuvaRing

106

107 Cycle control Definitions: Ring use Next cycle Ring use Ring-free week

108 Contraception Hormonale 6) Patch cutané oestroprogestatif

109 – Premier dispositif transdermique dadministration doestroprogestatifs contraceptifs – Système unique dadministration transcutanée de Norelgestromine: premier étabolite actif du norgestimate Ethinyl estradiol org

110 The Transdermal Contraceptive System: Patch Application ©Ortho-McNeil Pharmaceutical org

111 Description 20- g ethinyl estradiol/ 150- g norelgestromin – 3 patch – 1 patch par semaine pendant 3 semaines Appliquer le patch le même jour de la semaine – 1 semaine libre sans patch Sem1 Sem2 Sem3 Sem 4 Patch #1 Patch #2 Patch #3 28-day cycle Libre Sem5 Nouveau cycle Audet MC, et al. JAMA. 2001;285: Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:

112 Nbre de sujets avec decollement (%) N=16,673 cycles CompletPartiel 300 (1.8%)470 (2.8%) Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:

113 Contraception non hormonale 1) Dispositifs intra-utérins

114

115 Généralités 1909: Richter 1960: découverte du Polyéthylène 1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories: - fil de cuivre 2OO mm² - fil de cuivre 250 mm², noyau d argent (Nova T) - fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380) Première méthode de contraception réversible dans le monde En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%) Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années Mécanismes d action: - modifications biochimiques et morphologiques de l endomètre empêchant la nidation -effet nocif direct sur le blastocyste -altération des spermatozoïdes et peut être de l ovule

116 Qui peut utiliser un stérilet? Particulièrement indiqué chez les femmes - à bas risque de MST - postpartum, postIVG, ou allaitement Peut être utilisé chez les femmes: - jeunes - nullipares Source: WHO Medical Eligibility, Toute femme souhaitant une contraception efficace de longue durée réversible

117 Types de DIU à principe actif Libérant du cuivre: – UT380 standard – UT380 short – TT380 – Gynelle 375 – Nova T – Sertalia Libérant un progestatif – Mirena

118 5-118 Durée de validité du DIU TT380 au Cuivre Années depuis linsertion Grossesses intra-utérines, par an Source: OMS, Contraception, 1997; 56: ,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,

119 Contre indications absolues Grossesse Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante Malformations utérines importantes Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins Hémorragies génitales non diagnostiquées Cancer génital ( ou suspicion) Valvulopathies à risque d endocardite Traitements immunosuppresseurs Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre

120 Contre indications relatives Haut risque de salpingite Antécédent de salpingite Sténose cervicale Dysménorrhée, ménorragies,anémie Coagulopathies, traitement anticoagulant

121 Quand insérer un DIU ? Nimporte quand pendant le cycle menstruel du moment que la patiente nest pas enceinte Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel Immédiatement en relais dune autre méthode contraceptive Immédiatement efficace après la pose Post-partum (immédiatement suivant laccouchement, pendant les premières 48 heures post-partum ou après 4 à 6 semaines; après 6 mois si la femme utilise MAMA) Après avortement (immédiatement ou à la visite de contrôle)

122 Insertion du DIU (2) Retirer linserteur (1) Tenir le piston

123 Complications Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF) Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF) ne pas poser de DIU en cas d antécédent de plastie tubaire ou de salpingite, d endométriose,d exposition au DES, d antécédent de GEU (non pour la FDA 1994) informer systématiquement du risque penser constamment au risque de GEU en cas de grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes

124 Complications (suite) Perforation utérine ( 0,67 à 3,37 pour 1000 poses) inexpérience, sténoses cervicales, déviations utérines accentuées, utérus fragiles Complications infectieuses Complication la plus grave; risque multiplié par 3 le taux de retrait pour infection après 12 mois varie de 0,1 à 2,5 % Risque davantage lié au mode de vie sexuel de l utilisatrice La période la plus dangereuse est le premier mois suivant la pose (asepsie rigoureuse lors de la pose ++) Informer sur la nécessité de consulter en cas de fièvre, leucorrhée, douleurs...

125 Le risque de MIP est plus élevé dans le mois qui suit linsertion du DIU Années Taux de MIP (pour femmes/années) Temps depuis linsertion Mois (première année) Source: Farley et al, 1992.

126 Effets secondaires – Ménorragies – Métrorragies – Dysménorrhée – Leucorrhées

127 Autres problèmes possibles Fils manquants Expulsion spontanée ( 2à 7 p 100 AF) Le partenaire se plaint de sentir les fils

128 Indications pour le retrait Si la patiente le désire A la fin de la durée defficacité du DIU Si changement de pratiques sexuelles (comportement à haut risque), considérer ajouter une méthode barrière (condoms) ou le retrait Si traitée pour une MST ou une infection pelvienne vérifiée. Ménopause

129 Suivi dune contraception par DIU Revoir la patiente 1 mois après la pose puis chaque année La patiente doit savoir quelle doit consulter rapidement en cas de : - non perception des fils du DIU - retard de règles - fièvre - douleurs pelviennes importantes - pertes nauséabondes ou purulentes

130 Le prix des DIU Tous les DIU au cuivre sont remboursés à 65 % du TIPS (tarif interministériel des produits de santé) cest-à-dire 17,84 Le DIU au LNG qui, en tant que médicament, nentre pas dans le champ du TIPS et est remboursable à 65 % de son tarif de vente, cest- à-dire 81,60 (le prix public étant de 125,45 ).

131 Mythes et Malentendus sur le DIU

132 Les femmes nullipares ne peuvent utiliser un DIU. FAUX La nulliparité ne constitue pas une contre- indication à lutilisation dun DIU Chez des femmes nullipares soigneusement sélectionnées, un DIU peut être utilisé avec succès.

133 Lutilisation dun DIU entraîne une hausse du risque de grossesse ectopique. FAUX Lutilisation dun DIU nentraîne pas une hausse du risque de grossesse ectopique. Puisque les DIU agissent principalement en prévenant la fertilisation, les utilisatrices de DIU présentent en fait des risques moins élevés de grossesse ectopique que les femmes qui nutilisent aucun moyen de contraception (0,02–0,25/100 FA par comparaison avec 0,12–0,5/100 FA). Néanmoins, chez les femmes qui tombent enceintes en présence dun DIU, la probabilité relative dune grossesse ectopique est augmentée.

134 Lutilisation dun DIU entraîne une hausse du risque dinfertilité FAUX Lutilisation dun DIU nentraîne pas une hausse du risque dinfertilité. Les femmes qui cessent dutiliser un DIU afin dêtre enceintes sont en mesure dy parvenir selon le même taux que les femmes nayant jamais utilisé un DIU. Lutilisation dun DIU de cuivre nest pas associée à une hausse de la stérilité tubaire chez les femmes nullipares

135 Lutilisation dun DIU entraîne une hausse du risque à long terme dinfection pelvienne. Lincidence de linfection pelvienne chez les utilisatrices de DIU est de moins de deux épisodes par années dutilisation, ce qui est semblable à celle de la population générale. La hausse du risque dinfection pelvienne associée à lutilisation dun DIU semble nêtre liée quau processus dinsertion. Après le premier mois dutilisation, le risque dinfection nest pas considérablement plus élevé que celui des femmes nutilisant pas un DIU

136 Contraception non hormonale 2) Barrières a) Préservatif masculin

137

138 Avantages Pas de risque de santé lié à la méthode Pas deffets secondaires systémiques Méthode largement disponible Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Peu chers (à court terme) Peuvent aider à prévenir le cancer du col Seule méthode de planification familiale qui fournisse une protection contre les MST Encouragent la participation de lhomme à la planification familiale

139 Limitations Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) 1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de lutilisateur (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant que le maintien dune érection risque dêtre difficile Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

140 Les Condoms en latex comparés aux condoms en polyuréthanne: Taux de rupture et de glissement Source: Frezieres et al 1998.

141 Condoms masculins: Taux déchec contraceptif Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.

142 Contraception non hormonale 2) Barrières b) Préservatif féminin

143 Définition Fines gaines en plastique polyuréthane avec des anneaux en polyuréthane à chaque extrémité. Elles sont insérées dans le vagin avant les rapports sexuels.

144

145 Avantages Efficaces immédiatement Ninterfèrent pas avec le rapport sexuel (peuvent être insérés jusquà 8 heures avant) Pas de risque de santé lié à la méthode Pas deffets secondaires systémiques Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Contrôlés par la femme Peuvent fournir une protection contre les MST Peuvent aider à prévenir le cancer du col

146 Limitations Chers (à lheure actuelle) Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) 1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de lutilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

147 Contraception non hormonale 2) Barrières c) spermicides

148 Spermicides Définition: – Produits chimiques (généralement nonoxynol-9) qui inactivent ou tuent les spermatozoïdes Types: – Aérosols (mousse) – Tablettes vaginales, suppositoires ou films dissolvants – Crèmes

149 Mécanismes daction Désagrège la membrane cellulaire des spermatozoïdes, ce qui diminue le mouvement des spermatozoïdes (mobilité et motilité) et leur capacité de fertiliser lovule

150 S é lection Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement après linsertion. Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé comme unique méthode contraceptive. Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont pratiques à transporter et à ranger mais demandent un temps dattente de 10 à 15 minutes après linsertion avant un rapport sexuel. Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent également un temps dattente de 10 à 15 minutes après linsertion avant le rapport sexuel. Les gelées spermicides sont généralement utilisées uniquement avec les diaphragmes.

151 Limitations Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Lefficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté de suivre les instructions Dépend de lutilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Lutilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après lapplication avant davoir le rapport sexuel (tablettes de mousse vaginale, suppositoires et films) Chaque application nest efficace que pendant 1 à 2 heures Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

152

153 Contraception non hormonale 3) Ligature de trompes

154

155 Méthode contraceptive la plus populaire dans le monde Femmes: 170 millions

156 Avantages Très efficace (0,5 grossesses pour 100 femmes durant la première année dutilisation) Efficace immédiatement Permanente Bénéfique pour la cliente si la grossesse devait poser un risque sérieux pour la santé Simple opération, généralement effectuée sous anesthésie locale Pas deffets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas deffet sur la production dhormones par les ovaires)

157 Limitations Doit être considérée comme permanente (le succès de réperméabilisation ne peut pas être garanti) La cliente peut regretter ultérieurement (< 35 ans) Risque minimal de complications Gêne et douleur à court terme consécutives à la procédure Nécessite un médecin formé (gynécologue ou chirurgien pour la laparoscopie) Efficacité à long terme légèrement diminuée Risque accru de grossesse ectopique

158 Quel est le taux defficacité de la ligature des trompes ? Source: Church et Geller 1990.

159 * La Stérilisation volontaire ( ligature de trompes, vasectomie) est autorisée * Critères : - Age > 30 ou 35 ans - Nombre d enfants vivants : 2 ou 3 ; sexe différent - Stabilité du couple * Moment: le post partum et le post abortum ne sont pas les meilleurs moments * Pour la ligature de trompes, informer sur : - Les risques opératoires: 0,5 à 1 pour Les risques d échec: O,5 à 18 pour 1000, dont 1/3 de GEU - Les résultats de la reperméabilisation tubaire par cœlioscopie: 50 à 70 % de grossesse (3 à 6 % de GEU) ; les techniques de ligature les plus réversibles (clip) sont aussi les moins efficaces

160

161

162 * On déplore un certain taux déchecs de pose, oscillant entre 8,6 % et 15 % * Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intra- abdominal ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8% Ce déplacement secondaire correspond toujours à un mauvais positionnement du micro-implant qui doit être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin déviter la migration.

163 Contraception non hormonale 4) La vasectomie

164 Mecanisme daction En bloquant le canal déférent les spermatozoïdes ne sont plus présents dans léjaculat.

165

166 Avantages contraceptifs Très efficace (0,1 à 0,15 pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Permanente Ninterfère pas avec les rapports sexuels Bonne pour les couples si la grossesse ou la ligature des trompes causerait un grave problème de santé pour la femme Intervention chirurgicale simple faite sous anesthésie locale Pas deffets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas deffet sur la production dhormones par les testicules)

167 Quelques situations particulières

168 Contraception du post partum

169 En cas dallaitement maternel (1) Si les 3 conditions suivantes sont réunies: -allaitement exclusif, jour et nuit -persistance de laménorrhée -6 premiers mois du post partum Le risque de grossesse est nul dans les 3 premiers mois et reste inférieur à 2% jusquau 6 ème mois ( Méthode MAMA ) Labbok et al Contraception 1997;55: Peterson et al Contraception 2000;62: WHO/OMS Fertil Steril 1999;72:431-40

170 LOMS recommande formellement de ne pas utiliser les œstroprogestatifs jusquà 6 semaines après laccouchement LOMS déconseille lusage des contraceptions par progestatif seul jusquà 6 semaines après laccouchement A partir de 6 semaines lutilisation des progestatifs seuls est possible sans aucune restriction mais lutilisation des œstroprogestatifs reste déconseillée jusquà 6 mois En présence dallaitement maternel

171

172 Que dit lANAES ? Pas doestroprogestatifs avant 6 mois La prescription de microprogestatifs est possible « à partir de la 4ème semaine au minimum » Il est tout à fait possible de recommander une attitude moins stricte - Oestroprogestatifs à partir de 6 semaines si lutilisation dautres méthodes contraceptives nest pas possible ( + 7 jours de protection) - Les microprogestatifs pourraient être prescrit immédiatement ( + 2 jours de protection si début après 21 jours du post partum) - La pose dun Implanon pourrait être faite en post partum immédiat si on pense que la patiente ne viendra pas à la consultation de contrôle, si le risque de grossesse est élevé et si les autres méthodes de contraception ne sont pas utilisables -FFPRHC Guidance (July 2004)Contraceptive choices for breastfeeding women Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(3): 181–189

173 La contraception œstroprogestative peut être débutée 21 jours après laccouchement ( le lendemain de larrêt de la bromocriptine) Les progestatifs seuls peuvent être utilisés sans risque immédiatement après laccouchement En labsence dallaitement maternel OMS et ANAES

174

175 Si la patiente est sortie de la maternité sans prescription dune contraception hormonale Attendre le retour de couches Si la patiente na pas eu de rapports sexuels depuis laccouchement ou des rapports toujours protégés ( préservatifs), possibilité de débuter la contraception hormonale nimporte quand avec des précautions contraceptives supplémentaires pendant 7 jours

176 Contraception d urgence

177 Aussi connue sous le nom de: Pilules du lendemain Contraception post-coïtale Contraception secondaire Ces termes ne communiquent pas les délais corrects dutilisation ni que ces méthodes devraient être utilisées seulement en cas durgences.

178 Contraception durgence Après un rapport non ou mal protégé Dautant plus efficace que précoce Maximum 72 h après le rapport Efficacité de 85% MAIS SI 50 à 80 % connaissent son existence 5 à 20%lont utilisée

179 5-179 Efficacité des PP pour la contraception durgence : : Source: OMS Task Force, Lancet, 1998; 352: Cette méthode prévient 7 sur 8 (ou 85%) des grossesses prévues 100 femmes ayant un seul rapport sexuel non protégé Sans contraception durgence: 8 femmes deviendront enceintes Avec contraception durgence: Environ 1 femme deviendra enceinte

180 Contraception durgence Soit progestatif seul : NORLEVO : 1,5 mg de lévonorgestrel (1 cp à 1,5 mg en une seule) – Efficacité : 60% jusquà 120h après le RS – Pas deffet secondaire – En vente sans prescription en pharmacie, même chez les mineures – Distribuée par les infirmières scolaires – Règles après traitement : 15% des cas en avance, 57% des cas dans les 3 jours – Faire HCG de prudence si retard de plus de 5j ou règles modifiées (se méfier dune GEU) – Continuer la contraception habituelle en prenant des précautions pendant 7 jours – Faire une prescription préventive lors de la consultation de contraception

181 Contraception durgence Soit contraception durgence mécanique par DIU au cuivre – Efficacité excellente : 0,1 à 0,2% déchecs – Jusquà 5 jours après le rapport sexuel – Pour les femmes qui nont pas de risque dinfection

182 Indications de la contraception durgence Femmes ayant eu des rapports – sans contraception – ou après erreurs de contraception Oublis de pilule Accidents de préservatifs Décalage horaire de prise de pilule Utilité dune prescription conjointe à la pilule et dune large information

183 Lutilisation rapide de la Contraception d Urgence en accroît lefficacité Source: G Piaggio, et al, Lancet Taux de grossesse (%) Délai (en heures)


Télécharger ppt "Contraception Dr Philippe Faucher Responsable du Centre de Régulation des Naissances de lhôpital Bichat-Claude Bernard Conflits dintérêts : Consultant."

Présentations similaires


Annonces Google