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1. Les systèmes de santé Système de santé: Ensemble des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activités destinées.

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2 Les systèmes de santé Système de santé: Ensemble des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population. Les activités financières dépassent le simple cadre des soins (hospitaliers et ambulatoires) et des biens médicaux pour toucher dautres secteurs liés à la santé, à savoir lenseignement, lhygiène, la prévention sanitaire collective et la recherche. 2

3 3 Quest-ce quun système de santé idéal ? Global: Touche à tous les objectifs (prévention, soins très spécialisés). Accessible: Au niveau géographique et économique. Efficace: Techniquement et économiquement. Acceptable: Attentes légitimes du public. Planifiable et évaluable: Facile à le prévoir et mesurer (via les indicateurs de santé). Souple et modifiable: La capacité à sadapter rapidement en cas démergence de nouveaux besoins.

4 4 Objectifs dun système de santé 1. Un niveau optimal détat de santé, distribué équitablement. 2. Un degré adéquat de protection financière pour tous contre les risques. 3. Le niveau le plus élevé possible de satisfaction des consommateurs.

5 Comment assurer cette protection ? Epargne individuelle, familiale ou collective. - Individuelle : consiste à économiser pour sa santé ( précaution ). - Collective : les professionnels dun même secteur se regroupent. Recours aux mécanismes dassurance privée. - Le risque dêtre exclu de lassurance santé en cas de présence de certain facteur de risque (obésité ou tabagisme), cas des USA. Assurance publique obligatoire. - Tout le monde paie ( les non malades pour les malades, les riches pour les pauvres ….etc.). 5

6 Description dun système de santé La démographie (taux daccroissement de la population, répartition par âge). Les indicateurs sanitaires (mortalité infantile, espérance de vie) Loffre de soins (densité médicale, densité en lits hospitaliers) Les indicateurs synthétiques de léconomie (PIB global, PIB par habitant). Les dépenses de santé (les ressources allouées à la santé, exprimées en pourcentage du PIB) 6

7 Différents systèmes de santé Les systèmes universels dits « Beveridge » (Angleterre, Espagne, suède, canada …etc.). Les système professionnels dits « Bismarck » (Allemagne, France, Belgique, Pays-Bas, Japon..etc.). Système hyper libéral (USA, Liban). Système communiste (Cuba). Système socialiste en mutation (ex-bloc socialiste) Système rentier, financé par une ressource naturelle (Quelques pays du Golf). 7

8 Fonctions du système de santé Prestation de services de santé : Doit offrir au bon moment et au bon endroit, à ceux qui en ont besoin des prestations de qualité, en évitant de gaspiller les ressources. Personnels de santé: Doivent répondre aux besoins et agir de façon juste pour atteindre les meilleurs résultats possibles. Médicaments et vaccins: Doit garantir un accès équitable aux médicaments essentiels, vaccins et à des technologies de qualité pour un coût raisonnable. 8

9 Fonctions du système de santé Système dinformation: Doit assurer la production, lanalyse, la diffusion et lutilisation dinformations fiables sur les déterminants de la santé, le fonctionnement du système de santé et létat de santé de la population. Financement des systèmes de santé : L'objectif est d'avoir suffisamment de moyens pour que la population accède aux services nécessaires et soit protégée du risque dappauvrissement lié au paiement des services de santé. Direction et gouvernance : Un système de santé suppose lexistence de cadres stratégiques, de règlementations, un encadrement efficace, et une attention particulière à la conception des systèmes et à la transparence. 9

10 Le financement de la santé et ses sous-fonctions Le financement de la santé: Cest la mobilisation des ressources financières (la collecte des contributions), la mise en commun des ressources et lachat des prestations de soins et services de santé. La collecte des contributions: le moyen par lequel le système de santé reçoit de largent des ménages et dorganisations ou sociétés, ainsi que de donateurs. La mise en commun des ressources: appelée aussi « fonction dassurance » consiste généralement à accumuler et gérer les revenus de manière que le risque du paiement des soins de santé soit réparti entre tous les membres du groupe et non pas assumé par chacun des cotisants. Lachat: le processus au cours duquel des fonds dune caisse sont versés à des prestataires pour que ces derniers fournissent une série dintervention sanitaire préalablement définies ou non. 10

11 Financement de la santé Le financement du système de santé dans les différents pays du monde: Les pays riches: Dans la plupart des pays à revenu élevé, le système de financement de la santé assure une couverture de soins universelle, que ce soit via les impôts ou via une assurance sociale en matière de santé, évitant ainsi aux ménages de payer de leur poche les soins quand ils en ont besoin. Les pays pauvres: Les ressources gouvernementales étant limitées, les ménages contribuent souvent directement au financement de la santé en payant les soins au moment et à lendroit où ils sont reçus (système de tarification des prestataires à la charge des utilisateurs). 11

12 Problématique du paiement direct des ménages Les paiements directs: Sommes non remboursées, effectués par les ménages lors de la prestation (hospitalisation, ambulatoire, pharmacie). Déterminant majeur des dépenses catastrophiques pour le ménage. Dépenses directs Dépenses totales de ménages – Dépenses de subsistance > 40 % 12

13 Généralités sur le financement du système de santé 13 Acteurs du système Financeurs du système : Ménages, Entreprises, Extérieur ; Intermédiaires de financement : Etat/MS, Assurances, sécurité sociale, Ménages…. ; Prestataires de soins et services de santé : Hôpitaux, centres de santé, cliniques, pharmacies, programmes de santé; Consommateurs de soins et services: Ménages, Entreprises.

14 Généralités sur le financement du système de santé Principales composantes du dispositif de financement 14 Source de financement Intermédiaires Prestataires des soins et services Paiement direct Analyse des modalités de paiement Analyse des sources de financement

15 Sources de financement et modalités de paiement Sources de financement : - Sources publiques : fiscalité directe et indirecte, emprunts, dons, création monétaire ; - Sources parapubliques : cotisations obligatoires patronales et salariales; - Sources privées : paiements directs des ménages, mutuelles de santé et assurances privées. Modalité de paiement: - Rémunération à lacte, rémunération au cas, forfait journalier, capitation, salaire, budget global, budget par poste. 15

16 Poids relatifs des sources dans les pays développés Modèle libéral: Cas des USA 16 Ménage Budget de lEtat Assurances obligatoires Assurances volontaires Extérieur Entreprises Ministère de la santé

17 Modèle libéral : cas des USA Caractéristiques Caractéristiques Santé est un capital individuel ; Assurances volontaires (privée) dominant ; Financement par limpôt des personnes âgées et pauvres (Medicare et Medicaid) Faiblesse Faiblesse Ce modèle ne conduit pas à une couverture universelle, malgré la richesse du pays. 17

18 Poids relatifs des sources dans les pays développés 18 Ménage Entreprises Ministère de la santé Budget de lEtat Extérieur Assurances volontaires Assurances obligatoires Modèle du système national de santé

19 Caractéristiques Caractéristiques Rapport Beveridgien, logique de lEtat providence (bien- être pour tous) ; Financement par limpôt ; Paiement par capitation des médecins généralistes ; Part marginale du secteur privé ; Favorise léquité daccès aux soins et services de santé. F aiblesse F aiblesse Ce modèle ne garantit pas une efficience productive des prestataires et le patient nest pas libre de choisir son médecin. 19

20 Poids relatifs des sources dans les pays développés 20 Ménage Entreprises Extérieur Assurances volontaires Assurances obligatoires Ministère de la santé Budget de lEtat Modèle du système salarial

21 Caractéristiques Caractéristiques Financement par les cotisations sociales ; Logique Bismarkienne, assurance sociale obligatoire ; lEtat intervient pour prendre en charge les indigents ; Part du secteur privé non négligeable ; Faiblesse Faiblesse Ce modèle ne favorise pas ceux qui nexercent pas sous un régime de salariat. 21

22 Poids relatifs des sources dans les pays en développement 22 Ménage Entreprises Extérieur Assurances volontaires Assurances obligatoires Budget de lEtat Ministère de la Santé Modèle "Afrique subsaharienne"

23 Modèle « Afrique subsaharienne » Caractéristiques Caractéristiques Les ménages, par les paiements directs, constituent la principale source de financement ; Financement par les cotisations sociales et surtout lEtat ; Lextérieur (RDM) est présent dans le financement de la santé ; Part privé non négligeable du secteur. Faiblesses Faiblesses Ce modèle ne favorise pas léquité daccès aux prestations de soins pour les populations ; Les ménages paient un lourd tribu pour accéder aux soins de santé. 23

24 Lorganisation du système de santé marocain Offre : Offre de soins publique et offre privée. Financement : - Régime dAMO de base. - Des mutuelles. - Entreprises dassurances privées. Secteur public: 1 er prestataire de soin (80 % de la capacité litière du pays). Ressources sanitaires du MS, des FAR, des collectivités locales et dautres départements ministériels. 24

25 Lorganisation du système de santé marocain Secteur privé: Deux sous-ensembles * But non lucratif: - Les ressources sanitaires de la CNSS. - Croissant rouge marocain - ONG * But lucratif: Ressources sanitaires du secteur libéral organisées et dirigées à titre individuel ou en groupement par des professionnels de santé. 25

26 Focus sur le financement du système de santé marocain Le niveau de la dépense globale de santé est faible et les prix unitaires sont élevés. Le financement collectif (FC) et solidaire est réduit. - Ressources fiscales nationales : 22,6 % du DTS. - Couverture médicale : 17 % du DTS. - CL : 1,8 % du DTS. - Paiement direct des ménages : 57,4 % du DTS. - Coopération internationale : 0,7 % du DTS. - Autres : 0,5 % du DTS. Lallocation des ressources mobilisées par le système nest pas optimale %

27 Résultat des CNS 2006 Les DTS est faible comparativement aux pays économiquement similaires: - La dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de DH en Soit 1002 DH par habitant et par an et à peine 5,3% par rapport au PIB. Financement du Ministre de la santé: - Budget du MS pour lannée 2006 : 6,1 Mds de DH. Soit : 192 DH per capita, 5,4% par rapport au budget général de lEtat. - 4,9 Mds de DH (budget de fonctionnement 75 % va aux salaires: et 25 % pour le chapitre du matériel et dépenses diverses). - 1,2 Mds de DH au titre du budget dinvestissement. 27

28 Pays PIB per capita Dépenses de santé per capita Dépenses de santé par rapport au PIB En US $ Evolution sur la période En US $ Evolution sur la période En % Evolution sur la période Maroc212610,45 %11414,08 %5,31,33 % Jordanie24586,16 %23811,84 %9,70,42 % Iran317220,10 %215-9,29 %6,81,22 % Tunisie30338,00 %1542,82 %5,1- 4,74 % Liban56124,50 %494- 0,24 %8,8- 6,32 % Sources: Comparaison avec les autres pays 28

29 Couverture médicale de base Objectif: Améliorer et élargir laccès aux soins tout en veillant à léquité. Moyens : Améliorer le financement de la santé. Réduire la contribution directe du ménage. Vision à long terme: Universalité, à travers la généralisation de la couverture médicale de base à lensemble de la population. Deux régimes : Lassurance maladie obligatoire de base (AMO). Le régime dassistance médicale aux économiquement faibles (RAMED). 29

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31 Couverture médicale de base AMO RAMED Etape1: Actifs, retraités et ayant droit. Travailleurs indépendants professions libérales (Inaya) Anciens résistants Etape 2: Etudiants Cotisation salariale et patronale Seuil minimal de cotisation est de 70 dhs et maximal est de 400 dhs. Secteur public: CNOPS Secteur privé: CNSS ANAM Personnes démunies non couvertes par un régime dassurance maladie Etat 75% et collectivités locales 6% : Participation des bénéficiaires 19%: -Situation de vulnérabilité: 3767dhs

32 Les mutuelles communautaires Mutuelles Communautaires: Conçus et gérés au niveau local: -Elle permet de mettre à la disposition des pauvres lAM comme dans le secteur formel. -Elle permet la réduction du poids financier de la santé pour les ménages et lamélioration du recours au système de soins qui devient moins coûteux. -Pourquoi les MC ? -AMO et RAMED ne pourront pas à CT couvrir lensemble de la population marocaine. Première expérience à ZOUMI (province Chefchaouen). Autres expériences : Azilal, Chefchaouen, Chichaoua, El hajeb, El haouz, El jadida, Taounet, Taroudanet. Le fonctionnement: Les adhérents paient une cotisation comprise entre 150 et 200 Dhs par famille et par an à une association gérée par les membres de la communauté (Médicaments, Transfert en ambulance). Retombées: Au moins, les adhérents nhésitent pas à recourir aux services de santé. Ils auront moins de conséquences financières. 32

33 Conclusion Le poids moyen des paiements directs des ménages est au alentours : - 50% (les pays à revenu intermédiaire) - 2/3 (les pays à faible revenu). Les ménages paient et sont prêts à payer pour leur santé. Une partie non négligeable des ménages est exposée aux dépenses de santé catastrophiques. Le développement de régimes de prépaiement permet de réduire le risque lié aux dépenses catastrophiques et à lappauvrissement des familles. 33

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35 Contenu Définition du concept ; Importance de lEvaluation économique ; Types dévaluation économique ; Conditions dutilisation et caractéristiques de chaque type danalyse ; Illustration à laide dexemples. 35

36 Définition du concept Evaluation économique = étude comparative des coûts et /ou des effets des interventions ou stratégies mises en œuvre en vue dopérer un choix. Les tâches principales dune évaluation économique sont didentifier, mesurer, évaluer et comparer les coûts et conséquences des alternatives étudiées. 36

37 Pourquoi faire une évaluation économique ? Les ressources – en personnes, temps, structures, équipement, connaissances – sont limitées Des choix doivent être faits sur la façon dutiliser les ressources : Comparé à dautres projets qui consomment les mêmes ressources, le programme de santé étudié vaut-il la peine dêtre réalisé ? Faire le point en terme de coût par rapport aux différentes options ; Sassurer que les objectifs fixés sont atteints ; Mesurer le résultat, leffet et limpact des interventions en vue dassurer la pérennité des acquis. 37

38 Quel est le point de vue pour lanalyse? Il est essentiel de spécifier le point de vue car une chose peut être un coût dun point de vue mais pas un coût dun autre point de vue. Les frais de transport des patients sont un coût du point de vue du patient et de la société mais ne sont pas un coût du point de vue du Ministère de la Santé. 38

39 Différents types danalyse Analyse de minimisation des coûts (AMC) Analyse coût-efficacité (ACE) Analyse coût-utilité (ACU) Analyse coût-bénéfice (ACB) 39

40 Conditions dutilisation et caractéristiques de chaque type danalyse Minimisation des coûts / AMC Cest lart didentifier la stratégie la moins chère. Comparaison au moins de deux stratégies ayant les même effets (cliniques et conséquences sociales) ou des résultats identiques. NB: Cette méthode doit sutiliser avec prudence, car deux traitements ou stratégies sont rarement identiques, et de petites différences deffets peuvent produire de grandes différences rapport coût efficacité. 40

41 Conditions dutilisation et caractéristiques de chaque type danalyse Lanalyse coût-efficacité est particulièrement appropriée pour lévaluation des innovations thérapeutiques diminuant la mortalité. => sauver des vies ! Ce qui importe désormais, cest dapprécier la réduction de la souffrance obtenue dans le cas dépisodes aigus ou lamélioration de la qualité de vie des malades chroniques : => études coûts-utilité. 41

42 Conditions dutilisation et caractéristiques de chaque type danalyse Etudes coûts-effet(s) médical(aux) Lorsque les effets des traitements comparés sont de même nature, mais dintensité différente, => mesure à laide dune unité commune : études coût- efficacité. Lorsque les effets attendus sont hétérogènes, il convient de les mettre sur un même plan danalyse : soit en les monétarisant : analyse coût-bénéfice soit en les appréciant à travers le filtre des jugements individuels : analyse coût-utilité. 42

43 Analyse coût- efficacité / ACE Sutilise également pour comparer au moins deux stratégies. Elle se caractérise par la prise en compte à la fois des coûts et des conséquences des programmes de santé. Les conséquences sont exprimées sous forme de mesure defficacité et dépendent des objectifs, voire même la finalité des programmes évalués. Exemples : nombre de cas dépistés, de décès évités, dannée de vie gagnée……. 43

44 Méthode de calcul de lACE Le ratio coût efficacité se calcule en : Calculant le coût différentiel entre t1 et t2 soit ΔC = C2-C1 Calculant lefficacité différentielle entre t1 et t2 soit ΔE = E2-E1 ACE= ΔC / ΔE 44

45 Analyse coût-efficacité 45 Mesure des coûts : monétaire Mesure des résultats : Unités physiques à1dimension (cas détectés…) Exemple : Un traitement moins cher mais moins efficace. Faux exemples : Un traitement plus efficace mais plus deffets secondaires… Patients différents ou résultats cliniques différents.

46 46 Plus chère, moins efficace Stratégie dominée Jusquà quel paiement supplémentaire pour plus defficacité ? Plus chère, plus efficace Coûts (+) Moins chère, moins efficace Jusquà quelle perte defficacité pour réduire les coûts ? Moins chère, plus efficace Stratégie dominante Résultat médical (+) (-) Etude Coût-Efficacité

47 Exercice : ACE Le tableau suivant résume les stratégies de prévention de lembolie pulmonaire mortelle en Afrique sub-saharienne chez les patients à haut risque chirurgical. 1. Compléter le tableau en calculant respectivement pour chaque stratégie : le coût différentiel, le nombre de vies sauvées et le ratio C / E 2. Identifier la stratégie la plus coût efficace. 47

48 48 Exercice : ACE

49 49 La stratégie la plus coût efficace est la 3 ème i.e lhéparine à faible dose Exercice : ACE

50 Analyse coût-efficacité 1. Référentiel Déterminer lobjectif du programme Quel est le résultat ou limpact principal recherché? 2. Calcul du coût Définir le coût total du programme Addition de toutes les dépenses qui ont été nécessaires pour obtenir le résultat ou limpact recherché 3. Estimation de limpact Choisir lindicateur quantitatif pertinent, observer son évolution, et estimer la part de cette évolution qui est attribuable au programme. 4. Calcul du ratio coût-efficacité Cest le coût par unité deffet obtenu. Lefficience est bonne si le ratio est faible. 5. Comparaison Choisir une référence de comparaison à lextérieur du programme ou à lintérieur. 50

51 Analyse coût- bénéfice / ACB Les méthodes diffèrent les uns des autres par la façon dont les conséquences du programme sont évaluées. Dans lACB, les conséquences sont mesurées en unité monétaire, ce qui permet de faire une comparaison directe du coût différentiel du programme avec ses conséquences différentielles. 51

52 Analyse coût- bénéfice / ACB Quil sagisse dune évaluation coût-efficacité ou coût-utilité, elles ne permettent pas de déterminer le montant de ressources. En dautres termes, si lon veut définir le budget qui devra être alloué à une activité spécifique, il faut disposer dindicateurs élargissant la comparabilité des options. Cela implique donc la nécessité dune évaluation des conséquences sur une même échelle, et cest lobjet de lanalyse coût- bénéfice. 52

53 Exercice: Analyse coût-bénéfice Supposons une pathologie X pour laquelle proposées deux modalités de traitement. Un traitement A consistant en une chirurgie pour 100% de la population et ce, à titre préventif; et un traitement B, consistant en une chirurgie immédiate, pour 30% de la population, en sachant que parmi les 70% nen bénéficiant pas, 10% devront la subir en urgence compte tenu des complications, mais 60% au total échapperont à tout acte de chirurgie. Supposons que la mortalité opératoire soit de 2% en chirurgie prévue et quelle passe à 11% en situation durgence, compte tenu des complications associées. 53

54 Exercice: Analyse coût-bénéfice Le tableau des coûts est le suivant: 54 Traitement A (100%) Traitement B (30%) Traitement B (10%) Hospitalisation (coût) Pertes de production Mortalité (p) Valeur du risque de mort P Coût total du traitement

55 CT(A) = CD +CI = 2850, CT(B)= CD + CI = VRM (A) = 4000, VRM (B) = Donc, le bénéfice de vie humaine est de 600 en faveur du B. La différence coût-bénéfice est donc de : (1425 – 2850) – (3400 – 4000) = Le traitement B est préférée (bénéfice économique de B est de 600, alors même que B a un coût moins important). Traitement A (100%) Traitement B (30%) Traitement B (10%) Hospitalisation (coût) Pertes de production Mortalité (p)2% 11% Valeur du risque de mort P x 0, 3 = x 0,11 x 0,10 = 2200 Coût Total du traitement x 0,3 = x 0,1= Exercice: Analyse coût-bénéfice

56 Analyse coût- utilité / ACU Cest une méthode dévaluation économique qui relie les coûts dun programme ou dune action sanitaire à ses conséquences exprimées en « unités qualitatives ». Elle est très proche de lACE et suit la même méthodologie. Dans lACU, le ΔC est comparé à lamélioration différentielle de la santé qui résulte du programme. LACU sexprime alors en Coût par QALY gagné (Années de vie pondérées par la qualité). 56

57 Le QALY Dans lapproche QALY, le coefficient de pondération correspondant à qualité de vie pour chaque état de santé est multiplié par le temps passé dans cet état. La somme des résultats obtenus représente le nombre dannées de vie pondérées par la qualité. La mesure du résultat de santé par les QALYs permet de rassembler les gains provenant de la réduction de la morbidité (gains en qualité) et de réductions de la mortalité (gains en quantité) dans une mesure unique. 57

58 Cest quoi le QALYs ? 58

59 Récapitulatif 59 Type danalyse Evaluation des coûts Caractérisation des conséquences Evaluation des conséquences AMC UM (dhs, dollar, euro) Identique pour tous les aspects à prendre en compte Aucune ACE UM (dhs, dollar, euro) Un seul effet pris en compte, commun à toutes les options/stratégies Unités naturelles : années de vie gagnées, décès évité ACU UM (dhs, dollar, euro) Un ou plusieurs effets qui ne sont pas nécessairement communs aux différentes options QALY, DALY ACB UM (dhs, dollar, euro) Un ou plusieurs effets qui ne sont pas nécessairement communs aux différentes options UM (dollar, euro)


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