V. Lecompte; V. Haneuse; D. Glendza;

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1 Chirurgie de la crosse aortique sous arrêt systémique et hypothermie modérée
V. Lecompte; V. Haneuse; D. Glendza; H. Versailles MD; P. Van Ruyssevelt MD, FETCS Service de chirurgie cardiovasculaire & thoracique, Hôpital de Jolimont-Lobbes, Haine St Paul, .BE

2 Types de pathologie Aigues: Chroniques: Dissection type A Traumas
Chirurgie de la crosse aortique Aigues: Dissection type A Traumas Chroniques: Anévrismes Dissections chroniques Faux anévrismes Sténoses base TSAo

3 Priorités Anastomose distale déterminante
Chirurgie de la crosse aortique Priorités Anastomose distale déterminante Protection cérébrale indispensable Protection systémique souhaitable Longueur CEC à réduire Hémostase générale à préserver

4 Techniques courantes Arrêt circulatoire
Chirurgie de la crosse aortique Techniques courantes Arrêt circulatoire Protection organique et cérébrale par le froid Clampage d’aorte fragilisée Mais… CEC +++ pour respect des gradients de T° Difficultés d’hémostase Instabilité hémodynamique post op +++

5 T° et métabolisme général
Chirurgie de la crosse aortique

6 T° et métabolisme cérébral
Chirurgie de la crosse aortique

7 T° et métabolisme rénal
Chirurgie de la crosse aortique

8 Stratégie choisie par notre équipe
Chirurgie de la crosse aortique Stratégie choisie par notre équipe Hypothermie modérée à 32°C Protection cérébrale par perfusion sélective via troncs supra-aortiques Temps d’arrêt circulatoire limité à la réalisation de l’anastomose distale

9 Anesthésie Anesthésie cardiaque classique Cathétérisme artère
Chirurgie de la crosse aortique Anesthésie cardiaque classique Cathétérisme artère radiale gauche et droite Cathétérisme artère fémorale

10 Matériel nécessaire Chirurgie de la crosse aortique TABC CG OD AF

11 Développement (1) Héparinisation Canulation artérielle fémorale
Chirurgie de la crosse aortique Héparinisation Canulation artérielle fémorale Adaptation circuit Y pour perfusion cérébrale sélective Fausse lumière?

12 Développement (2) Sternotomie médiane
Chirurgie de la crosse aortique Sternotomie médiane Préparation TSAo première (lacs & tirettes) Péricardotomie et drainage hémopéricarde

13 Développement (3) Canulation veineuse Départ CEC Refroidissement 32°C
Chirurgie de la crosse aortique Canulation veineuse Départ CEC Refroidissement 32°C Canule cardioplégie rétrograde

14 Développement (4) Arrêt CEC T° rectale = 32°c
Chirurgie de la crosse aortique Développement (4) T° rectale = 32°c Arrêt CEC

15 Développement (5) Cardioplégie Ouverture aorte ascendante
Chirurgie de la crosse aortique Cardioplégie Ouverture aorte ascendante Canulation intra-luminale des vaisseaux céphaliques Perfusion cérébrale sélective (PCS)

16 Perfusion Cérébrale Sélective Antégrade
Chirurgie de la crosse aortique Perfusion Cérébrale Sélective Antégrade T° : 32°c Q’ : 0,8 – 1,5 l / min. P : 70 mm Hg (60 – 80) FiO2 : +/- 21 % O2/Air : 1/1 (Q’) TABC CG

17 Développement (6) Clampage artère sous- clavière
Chirurgie de la crosse aortique Clampage artère sous- clavière Cardioplégie (15 à 20’) Aspiration retour aortique (gauche et lestée) rétrograde antégrade

18 Développement (7) Confection anastomose distale
Chirurgie de la crosse aortique STOP Confection anastomose distale (prothèse voie latérale)

19 Chirurgie de la crosse aortique

20 Développement (8) Clampage amont voie latérale
Chirurgie de la crosse aortique Développement (8) Clampage amont voie latérale Canule artérielle via voie latérale Reprise CEC systémique (médullaire, splanchnique, M.inf) Anastomose palette TSA avec maintien PCS

21 Chirurgie de la crosse aortique

22 Développement (9) Clampage prothétique en amont TSA Arrêt PCS
Chirurgie de la crosse aortique Clampage prothétique en amont TSA Arrêt PCS Décanulation TSA Débullage Trendelenburg Fermeture surjet Reprise CEC cérébrale et systémique via voie latérale

23 Développement (10) Réchauffement à 37°C
Chirurgie de la crosse aortique Réchauffement à 37°C Anastomose proximale prothèse et gestion du culot aortique Purge air et contrôle ETO Déclampage aortique Décanulation et protamine Hémostase

24 Expérience 1998 - 2008 45 arrêts circulatoires / 124 Ao thoraciques
Chirurgie de la crosse aortique 45 arrêts circulatoires / 124 Ao thoraciques Age médian : 64,5 [31- 84] T°rectale min moyenne : 30,9° Arrêt : 4 – 69 min Cl. aortique : 60 – 278 min CEC : 106 – 399 min

25 Chirurgie de la crosse aortique

26 Evolution (n = 45) Total décès : 8 7 dissections 1 trauma
Chirurgie de la crosse aortique Evolution (n = 45) Total décès : 8 7 dissections 1 trauma 2 chocs cardio post IDM 1 redissection th - abdo (J 21) 1 # AP s/ Swan Ganz (J 3) Survivants : 2 reprises hémostase 3 agitations < 5 jours (surdébit ?) 2 ½ parésies G frustres < 3 mois (dissections TABC préop) 0 atteinte médullaire

27 Conclusions Pathologies graves au pronostic op sombre
Chirurgie de la crosse aortique Conclusions Pathologies graves au pronostic op sombre Chirurgie lourde et longue Equipe rodée Pas d’effets délétères de l’arrêt si < 40’ Reprise CEC antégrade indispensable Hémostase facilitée Peu d’instabilité post op

28 Merci de votre attention !
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