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Journal Club Usage dAINS en gériatrie David Bacon PGY-2 Médecine Familiale Université McGill CSSS Jardins Roussillon 2 octobre 2012.

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1 Journal Club Usage dAINS en gériatrie David Bacon PGY-2 Médecine Familiale Université McGill CSSS Jardins Roussillon 2 octobre 2012

2 Survol Épidémiologie Classes dAINS Mécanisme daction Effets indésirables et prévention deffets indésirables Polypharmacie et interactions Avenir des AINS

3 Épidémiologie Patients > 65 ans: Reçoivent >90% des prescriptions dAINS 10-34% en prennent quotidiennement 70% sen servent au moins 1x/semaine

4 Épidémiologie Prescriptions dAINS (É-U, 2000): Coût: Presque 5 milliard $US Argent supplémentaire dépensé sur AINS en vente libre: 2 milliard $US Coût de gestion des complications gastro- intestinales secondaire à usage dAINS 86% > que coût des prescriptions

5 Classes dAINS 4 catégories: 1.Salicylates 2.Acide proprionique et ses dérivés (AINS-non- stéroïdiens) e.g. ibuprofène, naproxen sodium 3.Para-aminophenol* 4.Inhibiteurs du COX-2

6 Mécanisme daction Enzymes cyclooxygénase (COX) enzymes convertissent acide arachidonique en prostaglandines Prostaglandines sensibilisent nerfs nocicepteurs AINS diminuent la synthèse des prostaglandines par enzymes COX Image 1. Trajet métabolique de lacide arachidonique et exemples de tissus affectés par prostanoïdes et leukotriènes. PLA 2 = phospholipase A 2, COX = cyclooxygénase, 5-LOX = 5-lipoxygénase, TXA 2 = thromboxane A 2, PGE 2 = prostaglandine E 2, PGI 2 = prostaglandine I 2, LT= leukotriène (A 4, B 4, C 4, D 4, E 4 ), VSMC = muscles lisses vasculaires, CNS = système nerveux central, VEGF = facteur de croissance vasculaire endothélial, MO = macrophages

7 COX-1 est omniprésent dans les tissus Important pour protection de muqueuses gastrique Agrégation des plaquettes Propriétés antipyrétique, analgésique, et anti- inflammatoire sont liées à linhibition du COX-2 AINS sélectifs à COX-2 ont été développés pour diminuer la toxicité gastro-intestinale COX-2 est induite par les cytokines ou facteurs de croissance pour moduler linflammation des tissus et leur nociception AINS-ns vs. sélectifs à COX-2

8 Question Quel AINS offre une protection primaire et secondaire contre les maladies cardiovasculaires? Laspirine est le seul AINS prouvé à faire ceci à présent Risque cardiovasculaire total diminué jusquà 25% (en protection secondaire)

9 Aspirine Agit sur COX-1 et COX-2 Inhibition COX-1 mène à inhibition de la production de la prostaglandine H 2 + thromboxane A 2 (TxA 2 ) + prostacycline (PGI 2 ) TxA 2 joue un rôle pour lagrégation des plaquettes; TxA 2 produite par plaquettes PGI 2 joue un rôle dans la vasodilatation et dans linhibition de lagrégation des plaquettes t 1/2 : 15 minutes

10 Vrai ou Faux? La co-administration de laspirine à bas dosage avec un AINS non sélectif amplifie leffet antiplaquettaire (i.e. plus de diminution de lagrégation des plaquettes)? Faux En effet, linverse est le case – les AINS-ns peuvent diminuer ou même éliminer leffet protectrice cardiovasculaire de laspirine

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12 Épidémiologie: effets indésirables 25% des patients qui prennent des AINS ont un effet indésirable 30-40% des saignements gastro- intestinaux sont attribuables aux AINS

13 Effets indésirables majeurs Toxicité gastro-intestinales Cardiovasculaire Rénal Neurologique Maladie respiratoire exacerbée par laspirine

14 Effets indésirables majeurs Toxicité gastro-intestinale Dyspepsie, pyrosis, nausée, vomissements, douleur abdominale (15-40%) Symptômes non prédictifs du risque de complications gastro-intestinales: 50-60% des patients ne vivent aucuns symptômes davertissement

15 Effets indésirables majeurs Toxicité gastro-intestinale (suite) Lésions des muqueuses et ulcères endoscopiques de signification clinique indéterminée Saignements haut et bas digestifs et ulcères perforés Mortalité 16 e plus commune cause de décès aux États-Unis (1998) 15.3 décès/100,000 usagers dAINS/aspirine (Espagne, 2005)

16 Facteurs de risque pour pathologie haute digestive reliée aux AINS Age > 75 ans groupe haut-risque Risque similaire chez les patients avec antécédents dulcères digestifs Facteurs de risqueFacteurs protecteurs ATCD dulcère haut digestif ou de saignement dulcère Usage concomitant dagents anti-sécrétoires (IPPs) Usage concomitant danticoagulantsUsage concomitant de nitrates Usage de 2 AINS (incluant l AAS à bas dosage) Haute dose dAINS (ou usage de piroxicam, ketorolac, or ketoprofen) Age > 60 ans Maladie sévère Infection à H. pylori Usage concomitant de corticostéroïdes Usage chronique dAINS Usage concomitant dISRS

17 Effets indésirables majeurs Cardiovasculaire Augmentation moyenne de tension artérielle systolique de 5 mm Hg Augmentation du risque dinfarctus du myocarde aigu, dinsuffisance cardiaque, et dAVC avec certains inhibiteurs sélectifs du COX-2 (rofecoxib – retiré du marché) AINS et inhibiteurs du COX-2 ne devraient pas être utilisés de 3 à 6 mois après un évènement cardiaque aigu, incluant un infarctus aigu du myocarde avec ou sans intervention coronarienne Risque de morbidité augmenté

18 Effets indésirables majeurs Rénal Insuffisance rénale aigue dépendante du volume Diminution de la filtration glomérulaire Augmentation de la rétention du sodium

19 Effets indésirables majeurs Doses daspirine cardioprotectrices Neurologique Usage chronique daspirine augmente légèrement le risque dAVC hémorragique ( par 12 évènements/100,000 personnes) Par contre, bienfaits: I.M. par 137 évènements/100,000 personnes AVC ischémiques par 39 évènements/100,000 personnes Risque peut surpasser bienfaits pour patients à bas risque asymptomatiques

20 Effets indésirables majeurs Neurologique (suite) Risque peut surpasser bienfaits chez patients à bas risque asymptomatiques i.e. risque dun évènement cardiovasculaire sur 10 ans du patient devrait être 6% avant une prescription dAAS pour prévention primaire Calculer risque avec outil Framingham

21 Maladie respiratoire exacerbée par laspirine Inhibition du COX-1 peut rediriger la dégradation dacide arachidonique vers le trajet des leukotriènes Pas via IgE (i.e pas une vraie hypersensibilisation)

22 Éléments de maladie respiratoire exacerbée par laspirine: Bronchospasme Érythème Injection conjonctivale Congestion nasale Être aux aguets chez patients avec: Rhinosinusite chronique Polypes nasales Maladie respiratoire exacerbée par laspirine

23 Prévention deffets indésirables Protection gastro-intestinale Inhibiteurs de pompes à protons (IPPs) diminuent lincidence des symptômes gastro-intestinaux et dulcères chez patients faisant usage dAINS ou dinhibiteurs du COX-2 NNT = 3 lorsque IPP donnés avec AINS/aspirine pour prévention dulcère gastroduodénaux chez les personnes âgées Sauf si patient à risque très élevé pour ulcères (e.g. ATCD dhémorragie digestive haute), combinaison IPP + inhibiteur COX-2 pas rentable Misoprostol (analogue de prostaglandine) peut aussi être administré, mais est associé à troubles gastro-intestinaux, alors mal toléré Antagonistes dhistamine (H 2 ) sont non-efficaces comme prophylaxie, sauf à double-dosage Inhibiteurs COX-2 Prévention dhypertension artérielle: Usage de bloqueurs des canaux calciques est recommandé si hypertension artérielle suit usage dAINS, car plusieurs médicaments antihypertenseurs requièrent un haut dosage si utilisés de paire avec AINS (voir section Polypharmacie)

24 Vrai ou Faux Laspirine enrobée à été prouvée de diminuer le risque de saignements gastro-intestinaux reliés à lAAS de bas dosage? Faux De plus, ceci altère la pharmacocinétique de façon défavorable si usage de multiples AINS (voir prochaine diapo) AAS > 81mg/jr cause toxicité gastro-intestinale; AAS > 325 mg/jr cause plus de toxicité gastro- intestinale que les autres AINS

25 Polypharmacie – Interactions Interactions communes des AINS: Aspirine + AINS Usage concomitant peut éliminer effets protecteurs cardioprotectifs de laspirine AAS devrait être prise 2 heures avant AINS-ns pour éviter interférence (ou AINS- ns devraient être pris 8 heures avant lAAS pour usage cardioprotectrice)

26 Polypharmacie – Interactions Diminue leffet antihypertenseur des: β-bloqueurs, ARAs, diurétiques, bloqueurs α T.A. systolique 4 mm Hg à été démontré daugmenter les risques pour évènements cardiovasculaires par >40% chez patients avec hypertension artérielle (étude VALUE) Warfarine: INR peut augmenter avec AINS-ns Aucun changement significatif dINR avec inhibiteurs COX-2

27 Avenir des AINS Prévention de la maladie de Parkinsons? Traitement ou prophylaxie contre ladénocarcinome du colon

28 À retenir: plusieurs AINS sont disponibles en vente libre Noublions pas de poser des questions à propos de leur usage à vos patients (surtout les patients âgés) Merci!


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