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Les marqueurs de la distension ventriculaire : Mise au point Dr EL JAHIRI.

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1 Les marqueurs de la distension ventriculaire : Mise au point Dr EL JAHIRI

2 Famille des PN : structure en boucle

3 le BNP hormonal (BNP-32, BNP (1-32) ou encore BNP (77-108)) Nakao K. et al. Molecular biology and biochemistry of the natriuretic peptide system. II: Natriuretic peptide receptors. J Hypertens. 1992; 10(10) : 1111–4. Le cœur : organe sécrétoire Forme active Forme inactive

4 BNP NtProBNP Action physiologique : BNP = hormone active NPR : Natriuretic peptid receptor Diminution de la PA - EPN NPR-C Clearance : T 1/2 =20min T 1/2 =120min Clearance : Surcharge cardiaque Etirement (stretch) cardiomyocyte + Natriurèse Diurèse Blocage SRAA NPR-A/B NPR-A VD périphérique

5 Aspect analytique : Nature des tubes de prélèvement : BNP : EDTA NtProBNP :Tube sec ou héparinate Stabilité : BNP : 4h NtProBNP : 72h Techniques de dosage : Automatisé (30min) Immunométrie type sandwich BNP : Non standardisée Interférence analytiques : Hémolyse, Bilirubine,Lipémie Vitamine B8

6 2042 SUJET DONT 767 EXAMEN ECHOCARDIO NORMAL AGE > 44 ANS DEUX TECHNIQUES Les facteurs influen ç ant les taux des PN : Age -Sexe

7 Les facteurs influençant les taux des PN : Lobésité Sandeep R. Das and al. Impact of body mass and body composition on circulating levels NP : Results from the Dallas Hearth Study

8 Alibay Y, et al. Ann Biol Clin 2005 ; 63(1) : 43–9. Variables (variable dépendante = log 10 NT-proBNP) r : coefficient de corrélation log 10 BNP log 10 BNP, âge log 10 BNP, âge, IMC log 10 BNP, âge, IMC, sexe corrélation très satisfaisant (5-6400pg/ml pour le BNP et pg/ml pour le NT-proBNP) Corr é lation clinique :BNP vs NtProBNP log10(NTproBNP) = 1.1 x log10(BNP)

9 Les facteurs influençant les taux des PN : Les facteurs pathologiques

10 599 patients dyspnéiques Les facteurs influençant les taux des PN : L IR

11 Intérêt clinique des PN Dans linsuffisance cardiaque

12 McLean AS et al. Crit Care Med 2003; 31 : 2611–8 Marqueur de létat fonctionnel dans linsuffisance cardiaque chronique

13 Vanderheyden M,et al. Clin Biochem 2006; 39 : 640–5. PN et FEVG

14 Variations des taux des PN selon la FEVG chez les patients souffrants d IC Januzzi JL, et al. PRIDE Study. J Card Failure 2005, 11(5) : S9–S14. FEVG <50% = une altération de la fonction systolique VG

15 214 patients 105 patients avec écho normale 109 patients avec écho anormale BNP = 29 +/- 62 pg/ml IC systolique N= 53 BNP = IC diastolique N= 42 BNP = BNP > 100 pg/ml, 99 % des patients ont une Fraction déjection ventriculaire anormale IC systolique + diastolique N= 14 BNP = pg/ml Utility of BNP as a Rapid POCT for screening Patients Undergoing Echocardiography to Determine Left Ventricular Dysfunction Alna Maisel Alna Maisel et al. AHJ., 2001,

16 UK Natriuretic Peptide Study : QL=2 Reference test Cut Off pg/ml SenSpePPVNPV Cardiologyst (history, clinical, echo, X-ray BNP : 100 proBNP : 125 BNP :0.79 proBNP :0.98 BNP :0.72 proBNP :0.35 BNP :0.59 proBNP :0.44 BNP :0.87 proBNP :0.97 Index test : BNP (Biosite) ProBNP (Elecsys Roche) Setting : Patients with suspected HF (new), referred from primary care N : 306 Med age :74 years

17 Intérêt clinique des PN Au niveau des urgences :

18 Etude prospective en double aveugle pour lévaluation du test de diagnostic BNP : Avril 1999 – Dec hôpitaux : 5 aux USA et 2 en Europe 1586 patients aux SAU, complainte principale: dyspnée, Critères d exclusion IR IDM Dyspnée de cause extra cardiaque évidente (trauma thoracique, tamponade) Suivi hospitalier et à 30 jours Étude BNP Internationale Multicentrique A. Maisel, MD, Peter A. McCullough, MD, MPH, The New England Journal of medecine, Vol 347, N°3,

19 Principe de l étude Diagnostic d IC confirmé par 2 cardiologues disposant du dossier médical, examens complémentaires nécessaires et évolution du malade à l hôpital. Les 2 cardiologues ignoraient le résultat de BNP et le diagnostic de lurgentiste

20 BNP à larrivée aux urgences BNP Concentration (pg/mL) Pas d IC Insuffisance cardiaque ATCD de DVG (Dyspnée Non- Cardiaque.) n = 770 n = 744 n = 72 N = 1586 Diagnostic final

21 Statistiques de décision BNP (pg/mL) Sensibilité. (%) Spécificité (%) VPP (%)VPN(%) (96-98) 93 (91-95) 90 (88-92) 87 (85-90) 85 (82-88) 62 (59-66) 74 (70-77) 76 (73-79) 79 (76-82) 83 (80-85) 71 (68-74) 77 (75-80) 79 (76-81) 80 (78-83) 83 (80-85) 96 (94-97) 92 (89-94) 89 (87-91) 87 (84-89) 85 (83-88)

22 Pride study : QL = 2 Reference test Cut Off pg/ml SenSpePPVNPV Study cardiologyst Knowing all clinical data except proBNP, up to 60 days after admission 300 (rule out) Index test : ProBNP (Elecsys Roche) Setting : Patients with dyspnea presenting in ED N : 600 Med age : HF 72.8, NoHF 56.9 years

23 Suspicion dinsuffisance cardiaque par les signes & symptômes Évaluation de la présence dune cardiopathie par ECG, Radiographie du thorax ou peptides natriurétiques Normal IC peu probable Résultats anormaux Échographie ou autres imageries Tests diagnostiques complémentaires Résultats anormaux Normal IC peu probable Choisir la thérapeuthique Nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie pour le diagnostic de linsuffisance cardiaque (Eur. Heart. J ;22, )

24 Patient dyspnéique Examen clinique Radiographie thoracique ECG et BNP Valeurs intermédiaires Dysfonction ventriculaire basale Cœur pulmonaire aigu ou chronique ou EP ? BNP < 100 pg/ml ou NT ProBNP <300pg/ml BNP > 400 pg/ml ou NT ProBNP >1200 pg/ml ICA très probable (95 %) ICA peu probable (2%) Possible exacerbation de cœur pulmonaire (25 %) IC probable (75%) Oui Non Critical Pathways in cardiology. Vol 1 N° 2 June 2002

25 Recommandations et consensus

26

27 Intérêt clinique des PN Marqueurs pronostic dans linsuffisance cardiaque

28 Taux de survie chez les patients insuffisants cardiaques stratifi é s en 2 groupes. Bas é sur une concentration m é diane de 73 pg/ml Taux de survie ( % ) Taux de survie ( % ) mois BNP < 73 pg/ml BNP > 73 pg/ml Tsutamoto T. et al; Attenuation of compensation of endogenous cardiac NP in CHF, Circulation,1997,96/2, ( P < 0,0001)

29 4 Groupes de risque (CtnT et BNP 2mois après le début du traitement G1 : cTnT0.01µg/L and BNP160ng/ml G2 : cTnT 160ng/ml G3 : cTnT>0.01µg/L and BNP<160ng/ml G4 : cTnT>0.01µg/L and BNP>160ng/ml BNP associé à cTnT: marqueurs pronostic dans lIC

30 Intérêt clinique des PN Marqueurs pronostic dans le SCA

31 Elevation ST Non-ST Elevation Angor instable Infarctus Myocarde Infarctus Myocarde n = 825 n = 565 n = 1133 Mortalité 10 mois (%) P=0.02 P<0.001 P<0.001 % Mortalité des SCA par Quartile BNP: % Mortalité des SCA par Quartile BNP: de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345. N=2525

32 Probabilité de Mortalité à un an N=6809 Non ST SCA

33 Intérêt clinique des PN Stratification systématique associé à lEP

34 S. Provencher et al.le clinicien Mars 2008 >500pg/ml >0.04µg/L

35 Intérêt des PN dans : Diagnostic dexclusion de lIC Diagnostic différentiel de dyspnée Pronostic dans le SCA Pronostic dans lEP Suivi thérapeutique : ? Dépistage dans lIC asymptomatique : ? BNP ou Nt ProBNP? Équivalence sur le plan clinique Équivalence sur le plan technique??? Interprétation tenir compte de : Probabilité pretest Seuils décisionnels Age sexe,IMC et Fonction rénale Conclusion Étroite collaboration cliniciens - Biologistes

36 Les biomarqueurs de la souffrance myocardique : Mise au point

37 Le marqueur idéal de « la souffrance myocardique » Sensibilité Grande quantité dans le myocarde Apparition rapide – Diagnostic précoce Normalisation lente – Diagnostic tardif Cardiospécificité Absent des autres tissus Non détectable chez le sujet sain Clinique Diagnostic Suivi Stratification du risque Dosage Simple, Rapide, Fiable Standardisé!!!

38 Les marqueurs de la SM Avant Les enzymes cardiaques: ASAT CPK CKMB LDH Les protéines du myocyte: Myoglobine Actuellement Les enzymes cardiaques : CKMB Les protéines du myocyte : Myoglobine Les Troponines CKMB massique Avenir MPO FABP Albumine cobalt métalloprotéinases vWF PAI 1 CD40 … Meilleure efficacité diagnostique

39 La cinétique de libération Les Troponines La myoglobine CKMB Montée Pic Retour Myoglobine 2-3 h 8-12 h h Troponines 3-6 h h 5-10 CK-MB 4-6 h h h

40 Les Troponines : Tc et Ic TnC TnI TnT Tropomyosine Actine Myofibrine Isoformes cardiaques des Tn : Ic et Tc : Cardiospécfiques Intérêt clinique Dosables Techniques non standardisées (Tic)

41 Les seuils des Troponines Le seuil analytique Les valeurs de référence :99 ème percentile Le seuil décisionnel : Sensibilité-Spécificité Seuil souffrance : TnT : ng/ml Seuil IDM : TnT>0.1 ng/ml les valeurs de référence des Tn sont quasiment nulles.

42 Intérêts cliniques Dans le SCA et IDM : Diagnostic (ECG non contributif) Aide à la prise de décision thérapeutique (angioplastie / médicaments) Surveillance de la thérapeutique (reperfusion myocardique) Stratification du risque Pronostic Intérêt pronostic dans : LEmbolie pulmonaire LInsuffisance Cardiaque Autres… Troponines = marqueurs de la souffrance myocardique


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