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La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE de lInsuffisance Cardiaque Jean-Brieuc Bouhour - Nantes Beyrouth, décembre 2003.

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1 La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE de lInsuffisance Cardiaque Jean-Brieuc Bouhour - Nantes Beyrouth, décembre 2003

2 BUT Développer lefficience dune prise en charge personnalisée en: –coordonnant les actions des médecins pour optimiser le traitement –alliant la « ville et lhôpital » pour éviter les hospitalisations –Éduquant le patient à auto-gérer sa maladie avec linfirmière et la diététicienne

3 Etude Française randomisée Nantes, Lorient, La Roche sur Yon J-N Trochu, H Lambert, H Guibert, S Baleynaud, M-P Tréguier, C Guillaume, G Mialet, F Chaigne, L, C Caillaud, L Campion, C Thomas, P Lombrail, O Stora P.H.R.C. 1998 + ASTRAZENECA

4 Population : critères dinclusion Insuffisants cardiaques selon les critères de Framingham, âgés de 65 ans ou plus, hospitalisés consécutivement pour, au moins une 2ème poussée dinsuffisance cardiaque, dont le 1er symptôme date de + de 6 mois, dont le lieu de vie est dans un rayon de 40 kms, qui nont pas de co-morbidité sévère, qui nont pas de cardiopathie susceptible de régresser ou dêtre opérée.

5 Méthodologie I Consentement éclairé et randomisation Groupe « Témoin » : pris en charge traditionnelle par le cardiologue et le généraliste. Groupe « Réseau » : chaque patient a 4 séances déducation personnalisée de 45 mn –Insuffisance cardiaque –Diététique –Traitement –Activités et suivi …

6 Méthodologie II Groupe «Réseau » : chaque patient – dispose dun cahier de surveillance Plan thérapeutique Pesée journalière –à la visite de linfirmière coordinatrice à J + 15 –à un appel téléphonique mensuel Les médecins se réunissent chaque semestre pour échange dinformations et formation.

7 Population: 195 pts Pas de différence entre centres Témoins n = 100 Réseau n = 95 p Age (années) 77,0 (6,7) 77,6 (7,0) 0,55 Hommes (%) 64 67 0,37

8 I. C. avant randomisation Témoins n = 100 Réseau n = 95 p N.Y.H.A. (%) II III et IV 23 77 28 72 0,77 Etiologie (%) Ischémie et HTA 56 65 0,18

9 I.C. systolique ou diastolique Témoins n = 100 Réseau n = 95 p F.E. – de 45% 68 % 67 % 1,00 F.E. + de 45 % 32 % 33 % 1,00

10 Critères de jugement Critère principal : Hospitalisations : délai, nombre et durée pour linsuffisance cardiaque et toutes causes confondues Critères secondaires : -Mortalité -Qualité de vie -Optimisation du traitement -Acceptabilité -Coûts médicaux directs

11 Critère principal Hospitalisations à 1 an pour I.C. TémoinsRéseaup Hospitalisations (n) 131 420,01 Journées (n) 1570 798 Journées/patient 15,7 8,4- 0,01 Délai 1ère hosp. pour I.C.124 jours116 jours0,72

12 Hospitalisations, toutes causes à 1 an Témoins Réseaup Hospitalisations (n) 161 124 0,36 Journées (n) 1763 1207 Journées/patient 17,63 12,71 0,13

13 Critère secondaire Mortalité à 1 an (%) TémoinsRéseaup Mortalité globale 42 360,46 Mortalité par I.C. 37 330,55 I.C. mort subite/attendue 11/37 7/310,59

14 Qualité de vie à 1 an Pas de différence au bilan initial Témoins n = 58 Réseau n = 60 p Minnesota (Score de 0 à 100) 31 (21) 17 (15)0,001 Duke physique (Score de 100 à 0) 43 (22) 51 (23)0,047

15 N.Y.H.A. et Comorbidité à 1 an (%) Témoins n = 57 Réseau n = 58 p N.Y.H.A. III et IV 63 410,02 Créatinine + de 150 µmol/L Diabète Rhumatisme chronique Insuffisance respiratoire 23 26 21 7 29 12 16 14 0,34 0,09 0,57 0,20

16 Traitement Béta-bloquant (%) à 1 an, si F.E. < 45% Béta-bloquants Témoins n = 35 Réseau n = 38 p Prescription % AMM pour IC % Dose max. testée % Non prescription justifiée % Traitement optimal % 26 17 6 17 23 50 37 34 68 0,03 0,7 0,01 0,005 0,0001

17 Perception du rôle de lI.D.E. et du réseau par les médecinS Cotation sur 10 Médiocre Bonne Médecins Généralistes N = 53 40% 60% Cardiologues libéraux N = 34 18% 82%

18 Coût médical de lI.C. sur 1 an Coût moyen/patient en euros Témoins n = 93 Réseau n = 93 p Hospitalisation 10.589 6.774 0,15 Soins ambulatoires Médicaments Actes médicaux Actes paramédicaux Biologie Transports 863 409 398 202 199 934 429 332 213 235 0,64 0,73 0,63 0,78 0,54 TOTAL 12.660 8.9160,19

19 Coût médical global sur 1 an coût moyen/patient en euros Témoins n = 93 Réseau n = 93 p Hospitalisation11.4808.8760,75 Soins ambulatoires Médicaments Actes médicaux Actes paramédicaux Biologie Transports 1.506 501 436 347 228 1506 527 756 291 321 TOTAL14.49812.2770,88

20 CONCLUSIONS après 1 an de suivi La prise en charge multidisciplinaire en réseau de soins avec éducation thérapeutique et coordination des soins : 1.diminue les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, 2. améliore la qualité de vie, 3.augmente la prescription des béta-bloquants 4.tend à diminuer les coûts médicaux directs de linsuffisance cardiaque.

21 Respecti-Coeur Création d une association « Ville-Hôpital » Dotation Réseaux - appel à projets 2003 MédecinGénéraliste Infirmière libérale Cardiologue PATIENT ± sa famille Infirmière éducatrice et Cardiologue Coordinateurs du réseau Coordinateurs du réseau Diététicienne Kinésithérapeute Kinésithérapeute

22 Respecticoeur Association loi 1901 Assemblée constitutive le 6 mai 2003 C.A. élu à parité « ville- hôpital : 18 Comité de pilotage : 6 Avis favorable en octobre 2003 Budget 1ère année : 252.700 euros 3ème année : 480.000 euros Evaluation annuelle

23 Respecticoeur Coordination : 1 cardio; 2 IDE, 2,5 diét., 1 secrét., 1 kiné., 0,5 psycho., 0,5 ASH. Fonctionnement : Généralistes : 4C inclusion; 5C suivi/an Cardiologues : 2CS inclusion IDE : Forfait: 50 /pt/an + AMI 4 surv. Diététiciennes : 50 1h/éducation Frais déplacement : 0,35 /km/si +10kms

24 « RESPECTICOEUR » Le réseau « Ville- Hôpital » débute le 1er janvier 2004

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27 EDUCATION THERAPEUTIQUE Basée sur un diagnostic éducatif Initiale, mais limitée par. Fatigue du patient. Degré dacceptation de sa maladie. Complexité des connaissances à acquérir Continue, mais à la carte. Rôle du généraliste, infirmière, diététicienne, kinésithérapeute. Séances déducation par groupe

28 PERMANENCE DUNE AIDE TÉLÉPHONIQUE. Appels du patient : information, gestion de linquiétude, conseils dhygiène de vie, aide à des choix. Urgence : améliorer le circuit de prise en charge

29 EVALUATION du RESEAU. INDICATEURS MESURABLES Questionnaire de qualité de vie du patient, Questionnaire des services rendus par le réseau Optimisation du traitement et hospitalisations Auto-prise en charge par léducation Coûts médicaux directs

30 FORMATION à lÉDUCATION et à la PRISE en CHARGE de LIC. Séminaires de formation pluridisciplinaire à lIC. DIU de prise en charge de lIC. DU déducation de la Santé...

31 En bref, RETENIR Construire sur lexistant des réseaux « spontanés » Être très pragmatique Chercher lintérêt de chacun Penser à lévaluation

32 0« Il n y a aucun intérêt dans ma pratique, des coups de téléphone aux patients, des signatures à apposer… » 0« Apporte sûrement une aide mais je ne men suis pas aperçu. » 1,32 « Son action n est pas inutile mais il n y a pas eu de problème à gérer pendant cette année de suivi. Bien entouré par sa famille. » 1,88« Aucun, infirmière charmante, dévouée, compétente, sérieuse. Patient attentif. »

33 7,58« Soutien moral du patient et de son épouse. Encouragement et « x» explications pour faire adhérer et accepter le régime sans sel au quotidien. Les actions m ont semblé importantes pour mon patient. » 7,6« Excellente acceptation du patient avec sensation sécuritaire.Totalement satisfait. » 8,7« Bilan positif. » 8,83 « La présence auprès de ce malade a été très bien perçue, conviviale, très humaine. » 9« Satisfaction maximale. »

34 3,4« Avis de réconfort confondu avec objectif médical. Confort psychologique. Seule l infirmière est écoutée car une relation téléphonique na jamais été un élément objectif de soin médical. » 3,4« Je me demande :1) si une intensification de la formation continue des médecins généralistes ne produirait pas des effets positifs en matière de prise en charge ; 2) si l édition d un document remis par les cardiologues à leurs patients ne serait pas également un moyen daide à leur propre prise en charge. »

35 8« Bilan globalement positif. » 8,8« Le rôle de l infirmière a été très important et la malade en est reconnaissante. » 9« Je pense qu il faudrait impliquer les médecins traitants un peu plus. » 9,3« La coopération a été très fructueuse à tout point de vue. » 10« L infirmière spécialisée a effectivement joué à la perfection son rôle déducation et surtout de coordination. »

36 EXPERIENCES en COURS Etude avant-après: RESICARD à Paris Education : Amiens, Toulouse … Unités dI.C. : Pontoise, Nice … Réseaux : Lorient, Grenoble...

37 INCLUSIONS / CAUSES D EXCLUSIONS 202 patients sur 624 patients consécutifs (32 %) Risque vital < 1 an ou path. invalidante Confusion - Démence Refus Infarctus < 6 mois Eloignement géographique Inclus autres études Logistique Prothèses valvulaires 11280745038161431

38 Traitement diurétique à 1 an si F.E.< 45% : Témoins (n = 35) Réseau (n = 38) P Diurétique de lanse % 100 97 0,33 Anti-aldostérone % 34 37 0,75 Sels de Potassium % 29 21 0,50

39 Traitement par I.E.C. à 1 an si F.E. – de 45 % Traitement par I.E.C. à 1 an si F.E. – de 45 % I.E.C. Témoins (n = 35) Réseau (n = 38) p Prescription % AMM pour IC % Dose max. testée % Non prescription justifiée % Traitement optimal % 86 71 57 6 63 74 63 55 18 74 0,20 0,80 0,36 0,018 0,45

40 ETUDES RANDOMISEES USA Rich : 282/1036 pts, 79 ans, résultats + à 3 mois N. Engl. J. Med. 1995, 333, 1190 AUSTRALIE Stewart : 97/760 pts, 75 ans, résultats + à 6 mois Arch. Int. Med. 1998, 158, 1067 SUÈDE Cline et Erhardt : 135 pts, 76 ans, résultats + à 1 an Heart 1998, 80, 442 HOLLANDE Jaarsma : 179/644 pts, 73 ans, résultats ± à 9 mois Eur. Heart J. 1999, 20, 673 ECOSSE Blue : 165/801 pts, 75 ans, résultats + à 1 an Br. Med. J. 2001, 323, 715 USA Jasper : 200/976 pts, 63,5 ans, résultats + à 6 mois JACC 2002, 39, 471

41 Hospitalisation pour I.C. avant randomisation Témoins n = 100 Réseau n = 95 p Durée I.C. (en mois) 51,7 46,2 0,42 Causes de lHospitalisation (n) 0,64 Non compliance 8 12 Tt inadéquat 8 10 Ischémie myocardique 9 14 Arythmie 13 9 HTA > 160/90 mm Hg 2 1 Divers 24 21 Sans causes précises 36 28

42 Comorbidité non exclusive (%) TémoinsRéseau p Créatinine: 150-300 µmol/L 30 360,32 Diabète simple 26 200,94 Insuffisance respiratoire 8 160,09 Rhumatisme chronique 7 20,10 HTA + de 160/90 mm Hg 4 40,94


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