La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE de l’Insuffisance Cardiaque

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1 La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE de l’Insuffisance Cardiaque
Jean-Brieuc Bouhour - Nantes Beyrouth, décembre 2003

2 BUT Développer l’efficience d’une prise en charge personnalisée en:
coordonnant les actions des médecins pour optimiser le traitement alliant la « ville et l’hôpital » pour éviter les hospitalisations Éduquant le patient à auto-gérer sa maladie avec l’infirmière et la diététicienne

3 Etude Française randomisée Nantes, Lorient, La Roche sur Yon
J-N Trochu, H Lambert , H Guibert, S Baleynaud, M-P Tréguier, C Guillaume, G Mialet, F Chaigne, L, C Caillaud, L Campion, C Thomas, P Lombrail, O Stora P.H.R.C ASTRAZENECA

4 Population : critères d’inclusion
Insuffisants cardiaques selon les critères de Framingham, âgés de 65 ans ou plus, hospitalisés consécutivement pour, au moins une 2ème poussée d’insuffisance cardiaque, dont le 1er symptôme date de + de 6 mois, dont le lieu de vie est dans un rayon de 40 kms, qui n’ont pas de co-morbidité sévère, qui n’ont pas de cardiopathie susceptible de régresser ou d’être opérée.

5 Méthodologie I Consentement éclairé et randomisation
Groupe « Témoin » : pris en charge traditionnelle par le cardiologue et le généraliste. Groupe « Réseau » : chaque patient a 4 séances d’éducation personnalisée de 45 mn Insuffisance cardiaque Diététique Traitement Activités et suivi …

6 Méthodologie II Groupe «Réseau » : chaque patient
dispose d’un cahier de surveillance Plan thérapeutique Pesée journalière à la visite de l’infirmière coordinatrice à J + 15 à un appel téléphonique mensuel Les médecins se réunissent chaque semestre pour échange d’informations et formation.

7 Population: 195 pts Pas de différence entre centres
Témoins n = 100 Réseau n = 95 p Age (années) 77,0 (6,7) 77,6 (7,0) 0,55 Hommes (%) 64 67 0,37

8 I. C. avant randomisation
Témoins n = 100 Réseau n = 95 p N.Y.H.A. (%) II III et IV 23 77 28 72 0,77 Etiologie (%) Ischémie et HTA 56 65 0,18

9 I.C. systolique ou diastolique
Témoins n = 100 Réseau n = 95 p F.E. – de 45% 68 % 67 % 1,00 F.E. + de 45 % 32 % 33 %

10 Critères de jugement Critère principal :
Hospitalisations : délai, nombre et durée pour l’insuffisance cardiaque et toutes causes confondues Critères secondaires : Mortalité Qualité de vie Optimisation du traitement Acceptabilité Coûts médicaux directs

11 Critère principal Hospitalisations à 1 an pour I.C.
Témoins Réseau p Hospitalisations (n) 131 42 0,01 Journées (n) 1570 798 Journées/patient 15,7 8,4 - 0,01 Délai 1ère hosp. pour I.C. 124 jours 116 jours 0,72

12 Hospitalisations, toutes causes à 1 an
Témoins Réseau p Hospitalisations (n) 161 124 0,36 Journées (n) 1763 1207 Journées/patient 17,63 12,71 0,13

13 Critère secondaire Mortalité à 1 an (%)
Témoins Réseau p Mortalité globale 42 36 0,46 Mortalité par I.C. 37 33 0,55 I.C. mort subite/attendue 11/37 7/31 0,59

14 Qualité de vie à 1 an Pas de différence au bilan initial
Témoins n = 58 Réseau n = 60 p Minnesota (Score de 0 à 100) 31 (21) 17 (15) 0,001 Duke physique (Score de 100 à 0) 43 (22) 51 (23) 0,047

15 N.Y.H.A. et Comorbidité à 1 an (%)
Témoins n = 57 Réseau n = 58 p N.Y.H.A. III et IV 63 41 0,02 Créatinine + de 150 µmol/L Diabète Rhumatisme chronique Insuffisance respiratoire 23 26 21 7 29 12 16 14 0,34 0,09 0,57 0,20

16 Traitement Béta-bloquant (%)
à 1 an, si F.E. < 45% Béta-bloquants Témoins n = 35 Réseau n = 38 p Prescription % AMM pour IC % Dose max. testée % Non prescription justifiée % Traitement optimal % 26 17 6 23 50 37 34 68 0,03 0,7 0,01 0,005 0,0001

17 Perception du rôle de l’I. D. E
Perception du rôle de l’I.D.E. et du réseau par les médecinS Cotation sur 10 Médiocre Bonne Médecins Généralistes N = 53 40% 60% Cardiologues libéraux N = 34 18% 82%

18 Coût médical de l’I.C. sur 1 an Coût moyen/patient en euros
Témoins n = 93 Réseau p Hospitalisation 10.589 6.774 0,15 Soins ambulatoires Médicaments Actes médicaux Actes paramédicaux Biologie Transports 863 409 398 202 199 934 429 332 213 235 0,64 0,73 0,63 0,78 0,54 TOTAL 12.660 8.916 0,19

19 Coût médical global sur 1 an coût moyen/patient en euros
Témoins n = 93 Réseau p Hospitalisation 11.480 8.876 0,75 Soins ambulatoires Médicaments Actes médicaux Actes paramédicaux Biologie Transports 1.506 501 436 347 228 1506 527 756 291 321 TOTAL 14.498 12.277 0,88

20 CONCLUSIONS après 1 an de suivi
La prise en charge multidisciplinaire en réseau de soins avec éducation thérapeutique et coordination des soins : diminue les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, améliore la qualité de vie, augmente la prescription des béta-bloquants tend à diminuer les coûts médicaux directs de l’insuffisance cardiaque.

21 Respecti-Coeur Création d’ une association « Ville-Hôpital »
Dotation Réseaux - appel à projets 2003 Médecin Généraliste Cardiologue PATIENT ± sa famille Diététicienne Infirmière libérale Kinésithérapeute Infirmière éducatrice et Cardiologue Coordinateurs du réseau

22 Respecticoeur Association loi 1901
Assemblée constitutive le 6 mai 2003 C.A. élu à parité « ville- hôpital : 18 Comité de pilotage : 6 Avis favorable en octobre 2003 Budget 1ère année : euros 3ème année : euros Evaluation annuelle

23 Respecticoeur Coordination : 1 cardio; 2 IDE, 2,5 diét.,
1 secrét., 1 kiné., 0,5 psycho., 0,5 ASH. Fonctionnement : Généralistes : 4C inclusion; 5C suivi/an Cardiologues : 2CS inclusion IDE : Forfait: 50 €/pt/an + AMI 4 surv. Diététiciennes : 50 € 1h/éducation Frais déplacement : 0,35 €/km/si +10kms

24 Le réseau « Ville-Hôpital » débute le 1er janvier 2004
« RESPECTICOEUR » Le réseau « Ville-Hôpital » débute le 1er janvier 2004

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27 EDUCATION THERAPEUTIQUE
Basée sur un diagnostic éducatif Initiale, mais limitée par . Fatigue du patient . Degré d’acceptation de sa maladie . Complexité des connaissances à acquérir Continue, mais à la carte . Rôle du généraliste, infirmière, diététicienne, kinésithérapeute . Séances d’éducation par groupe

28 PERMANENCE D’UNE AIDE TÉLÉPHONIQUE
. Appels du patient : information, gestion de l’inquiétude, conseils d’hygiène de vie, aide à des choix . Urgence : améliorer le circuit de prise en charge

29 INDICATEURS MESURABLES
EVALUATION du RESEAU. INDICATEURS MESURABLES Questionnaire de qualité de vie du patient, Questionnaire des services rendus par le réseau Optimisation du traitement et hospitalisations Auto-prise en charge par l’éducation Coûts médicaux directs

30 FORMATION à l’ÉDUCATION et à la PRISE en CHARGE de L’IC
. Séminaires de formation pluridisciplinaire à l’IC . DIU de prise en charge de l’IC . DU d’éducation de la Santé ...

31 En bref, RETENIR Construire sur l’existant des réseaux « spontanés »
Être très pragmatique Chercher l’intérêt de chacun Penser à l’évaluation

32 0 « Il n ’y a aucun intérêt dans ma pratique, des coups de téléphone aux patients, des signatures à apposer… » 0 « Apporte sûrement une aide mais je ne m’en suis pas aperçu. » 1,32 « Son action n ’est pas inutile mais il n ’y a pas eu de problème à gérer pendant cette année de suivi. Bien entouré par sa famille. » 1,88 « Aucun, infirmière charmante, dévouée, compétente, sérieuse. Patient attentif. »

33 7,58. « Soutien moral du patient et de son épouse
7,58 « Soutien moral du patient et de son épouse. Encouragement et « x» explications pour faire adhérer et accepter le régime sans sel au quotidien. Les actions m ’ont semblé importantes pour mon patient. » 7,6 « Excellente acceptation du patient avec sensation sécuritaire.Totalement satisfait. » 8,7 « Bilan positif. » 8,83 « La présence auprès de ce malade a été très bien perçue, conviviale, très humaine. » 9 « Satisfaction maximale. »

34 3,4. « Avis de réconfort confondu avec objectif médical
3,4 « Avis de réconfort confondu avec objectif médical. Confort psychologique. Seule l ’infirmière est écoutée car une relation téléphonique n’a jamais été un élément objectif de soin médical. » 3,4 « Je me demande : 1) si une intensification de la formation continue des médecins généralistes ne produirait pas des effets positifs en matière de prise en charge ; 2) si l ’édition d ’un document remis par les cardiologues à leurs patients ne serait pas également un moyen d’aide à leur propre prise en charge. »

35 8 « Bilan globalement positif. »
8,8 « Le rôle de l ’infirmière a été très important et la malade en est reconnaissante. » 9 « Je pense qu ’il faudrait impliquer les médecins traitants un peu plus. » 9,3 « La coopération a été très fructueuse à tout point de vue. » 10 « L ’infirmière spécialisée a effectivement joué à la perfection son rôle d’éducation et surtout de coordination. »

36 EXPERIENCES en COURS Etude “avant-après”: RESICARD à Paris
Education : Amiens, Toulouse … Unités d’I.C. : Pontoise, Nice … Réseaux : Lorient, Grenoble ...

37 INCLUSIONS / CAUSES D ’EXCLUSIONS
202 patients sur 624 patients consécutifs (32 %) Risque vital < 1 an ou path. invalidante Confusion - Démence Refus Infarctus < 6 mois Eloignement géographique Chiffres à vérifier Demander à Mme Chesneau comment restaurer le 1er chiffre 112 et le sigle prothèse valvulaire Prothèses valvulaires Logistique Inclus autres études 112 80 74 50 38 16 14 31

38 Traitement diurétique
à 1 an si F.E.< 45% : Témoins (n = 35) Réseau (n = 38) P Diurétique de l’anse % 100 97 0,33 Anti-aldostérone % 34 37 0,75 Sels de Potassium % 29 21 0,50

39 Traitement par I.E.C. à 1 an si F.E. – de 45 %
Témoins (n = 35) Réseau (n = 38) p Prescription % AMM pour IC % Dose max. testée % Non prescription justifiée % Traitement optimal % 86 71 57 6 63 74 55 18 0,20 0,80 0,36 0,018 0,45

40 ETUDES RANDOMISEES USA Rich : 282/1036 pts, 79 ans, résultats + à 3 mois N. Engl. J. Med. 1995, 333, 1190 AUSTRALIE Stewart : 97/760 pts, 75 ans, résultats + à 6 mois Arch. Int. Med. 1998, 158, 1067 SUÈDE Cline et Erhardt : 135 pts, 76 ans, résultats + à 1 an Heart 1998, 80, 442 HOLLANDE Jaarsma : 179/644 pts, 73 ans, résultats ± à 9 mois Eur. Heart J. 1999, 20, 673 ECOSSE Blue : 165/801 pts, 75 ans, résultats + à 1 an Br. Med. J. 2001, 323, 715 USA Jasper : 200/976 pts, 63,5 ans, résultats + à 6 mois JACC 2002, 39, 471

41 Hospitalisation pour I.C. avant randomisation
Témoins n = 100 Réseau n = 95 p Durée I.C. (en mois) 51,7 46,2 0,42 Causes de l’Hospitalisation (n) 0,64 Non compliance 8 12 Tt inadéquat 10 Ischémie myocardique 9 14 Arythmie 13 HTA > 160/90 mm Hg 2 1 Divers 24 21 Sans causes précises 36 28

42 Comorbidité non exclusive (%)
Témoins Réseau p Créatinine: µmol/L 30 36 0,32 Diabète simple 26 20 0,94 Insuffisance respiratoire 8 16 0,09 Rhumatisme chronique 7 2 0,10 HTA + de 160/90 mm Hg 4