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Techniques actuelles en matière de désinfection des locaux : état des lieux, recommandations et réglementation Xavier VERDEIL Epidémiologie et Hygiène.

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1 Techniques actuelles en matière de désinfection des locaux : état des lieux, recommandations et réglementation Xavier VERDEIL Epidémiologie et Hygiène Hospitalière CHU Toulouse Purpan Réunion du réseau Poitou-Charentes 15 mai 2007

2 2 La désinfection des locaux en 2007 Une réflexion des pratiques hétérogènes à lorigine de procédures parfois inadaptées, faussement sécurisantes : utilisations de confort, inutiles ou inefficaces ? références bibliographiques : pas de consensus Un constat Enquêtes auprès détablissements de soins procédures utilisées et leurs indications Des évolutions en terme de réglementation de nouvelles techniques de recommandations

3 3 Lentretien des locaux « Nettoyage » Opération dentretien et de maintenance des locaux dont lobjectif est dassurer un aspect agréable (notion de confort) un niveau de propreté (notion dhygiène) Action chimique, action mécanique, température et temps daction « Nettoyage-désinfection » produit détergent-désinfectant « Bionettoyage » définition norme NF et dusage…(action de prévention contre la biocontamination des surfaces)

4 4 Techniques dentretien 1. Techniques de dépoussiérage Essuyage humide des surfaces autres que le sol Articles dessuyage (chiffonnettes, lavettes) Balayage humide du sol Balai trapèze + gazes à usage unique Nettoyage par aspiration 2. Techniques de lavage des sols Lavage manuel (balai de lavage à plat, avec ou sans réservoir) Lavage mécanisé (monobrosse, autolaveuse) 3. Technique dentretien par la vapeur Appareil à production de vapeur deau à haute pression Action détergente et désinfectante (activité bactéricide et lévuricide)

5 5 Désinfection des locaux Létape de désinfection des sols et des surfaces peut faire suite aux étapes de nettoyage dans certains secteurs hospitaliers Plusieurs techniques Désinfection « par voie aérienne » Désinfection par spray alcoolique Désinfection de contact (application)

6 6 Désinfection des locaux : Références bibliographiques Routine disinfection of patients environmental surfaces : myth or reality ? Dharan and Pittet J Hosp Infec 1999 Surface disinfection : should we do it ? Rutala and Weber J Hosp Infec 2001 Should we routinely disinfect floors ? Rüden and Daschner J Hosp Infec 2002

7 7 Does disinfection of environmental surfaces influence nosocomial infection rates ? Dettenkofer and Daschner Am J Infect Control 2004 (236 articles) Seules 4 références concernent des enquêtes de cohorte Aucune dentre elles ne met en évidence la supériorité de la désinfection systématique des locaux par rapport au nettoyage simple avec un détergent en terme de réduction du taux des infections nosocomiales

8 8 Techniques de désinfection des surfaces Dispersats non dirigés « Désinfection par voie aérienne » (DVA) Hors présence humaine stricte Aérosolisation/fumigation avec un appareil automatique Couple appareil/produit Dispersats dirigés Sprays alcooliques Présence humaine (opérateur) Pulvérisateur manuel, pneumatique et/ou électrique Appareil produit

9 9 Techniques de désinfection des surfaces Dispersats non dirigés Formaldéhyde Glutaraldéhyde Alcools Couple appareil/produit indissociable si teneur en aldéhyde formique > 3% Marquage CE Agrément ministériel Dispersats dirigés Alcools +++ Biguanides Ammoniums quaternaires Teneur en alcool 30% Marquage CE (produits revendiquant une utilisation sur les surfaces de dispositifs médicaux ) Liste positive désinfectants (SFHH)

10 10

11 11 Liste positive des désinfectants SFHH A. Produits détergents-désinfectants pour sols, surfaces et mobilier B. Dispersats dirigés pour la désinfection des surfaces (sprays) Nom commercial Fabricant ou distributeur Principes actifs de base (indications du fournisseur) Concentration dutilisation Spécificité (marquage CE) Présentation

12 12 Enquête concernant les procédures de désinfection des locaux Questionnaire adressé en mai-juin 2004 aux équipes d hygiène des CHU et CLCC 66 questionnaires envoyés 54 établissements répondeurs (82%)

13 13 Techniques de désinfection utilisées dans létablissement Désinfection par Voie Aérienne DVA dite « terminale » par fumigation de formaldéhyde (F) (couple appareil/produit agréé, indissociable si F > 3 %) Désinfection par Voie Aérienne dite « terminale » par fumigation de désinfectants autres que le formaldéhyde DVA F

14 14 Désinfection de Contact Désinfection des surfaces par dispersats dirigés(sprays) contenant des aldéhydes ne contenant pas des aldéhydes Désinfection par application d un désinfectant après nettoyage des surfaces Désinfection par application de détergent désinfectant seul sur les surfaces DC SPA DC D DC DD DC

15 15 Techniques de désinfection utilisées dans létablissement

16 16 Techniques de désinfection utilisées dans létablissement

17 17 Désinfection par voie aérienne (DVA) : Indications Indications systématiques 12 établissements (5 CHU, 7 CLCC) Indications exceptionnelles 12 établissements (9 CHU, CLCC)

18 18 DVA : Indications systématiques (12) Maladies à déclaration obligatoire (dont 7 tuberculose) Accueil dun patient immunodéprimé Bloc opératoire après chirurgie septique, avant prothèse Unité de greffe de moelle/flux laminaire Contamination de lenvironnement par Aspergillus Après travaux ou changement de filtres HEPA Salles propres et environnements maîtrisés (salle de préparation des nutritions parentérales) BMR ayant une survie prolongée dans lenvironnement Patient en isolement septique Patient porteur de BMR, de varicelle, de gale, de rotavirus, de spores (C. difficile)

19 19 DVA : indications exceptionnelles (12) Tuberculose bacillifère (4) non traitée ou traitement <72h Salles dirradiation (préparation à une greffe de moelle) Salle blanche (reconstitution centralisée des chimiothérapies) Travaux de maintenance sur CTA (filtres HEPA) Contamination de lenvironnement par Aspergillus (en hématologie) Maladies émergentes :SRAS, Ebola, variole Bioterrorisme « Il reste un appareil sur le CHU »

20 20 Abandon de la DVA 38 établissements sur 50 : 76% 79% des CHU, 69% des CLCC 26 établissements : abandon total 12 établissements : indications exceptionnelles Causes dabandon : Toxicité (formaldhéhyde) pour le personnel (et pour les patients)84% Cadre réglementaire non cohérent66% Absence dindication pour la maîtrise du risque infectieux58% Technique exigeant des contraintes pour la mise en œuvre53%

21 21 Année dabandon de la DVA connues pour 29 établissements/38 (76%) Avant De 1990 à De 1996 à Depuis Décision du CLIN dans 22 cas/38 (58%)

22 22 Désinfection des surfaces par dispersats dirigés (sprays) : DC SP 35 établissements sur 50 (70%) IndicationsN=35% En secteur dhospitalisation en cas disolement septique et/ou de patient porteur de BMR 2160 En bloc opératoire de façon systématique (fin de programme) 1543 En bloc opératoire après intervention septique et /ou avant pose de prothèse 1440 Dans des locaux spécifiques : salles propres-environnements maîtrisés et apparentés (secteurs équipés de flux laminaire, unités de brûlés, locaux de radiothérapie(TBI), unité de préparation des cytostatiques, stérilisation, biberonnerie) 1337 Autres : MDO, MCJ, contamination aspergillaire, SRAS, véhicules sanitaires, zones difficiles daccès à lapplication manuelle de DD 617

23 23 Désinfection des surfaces par dispersats dirigés (sprays) non utilisée : DC SP 15 établissements sur 50 (30%) 10 CHU, 5 CLCC 4 établissements ne lont jamais utilisée (4 CHU) 11 établissements (6 CHU, 5 CLCC) lont abandonnée pour 1.Toxicité pour le personnel et les patients : 9 2.Absence dindication pour la maîtrise du risque infectieux : 5 3.Contraintes de mise en œuvre : 3

24 24 Année dabandon de DC SP connue pour 8 /11 Avant Entre 1990 et Entre 1996 et Depuis Décision du CLIN dans 7 cas /9 Les 15 établissements non utilisateurs de DC SP citent, comme technique de « nettoyage-désinfection », lapplication de détergent-désinfectant seul sur les surfaces Lemploi de désinfectant de surface de type eau de Javel est cité par 4 CHU dont 2 indications précisées pour des locaux hébergeant des patients porteurs de Clostridium difficile

25 25 Evolution des pratiques (1) Enquête juin-août 2006 (28 CHU) 17 réponses au 05/09/06 (61 %) Q 1 : Evolution des pratiques depuis 2004 ? Oui dans 14 cas sur 17 Dans le sens : dun abandon de la DVA (6 fois) dun abandon (5 fois) ou dune diminution des indications de la DC SP (3 fois)

26 26 Evolution des pratiques (2) Q 2 : Nécessité dune étape complémentaire après application manuelle de produit détergent-désinfectant sur les surfaces ? Oui dans 12 cas sur 17 Procédures et indications : DC SP : 7 fois pour locaux spécifiques, cas groupés dinfections (BMR) ou travaux Eau de Javel : 11 fois pour Clostridium difficile Procédé vapeur : 6 fois dont 3 en cas de travaux Peroxyde dhydrogène : 3 fois dont 2 pour cas groupés dinfections à BMR (un épisode)

27 27 Evolution des pratiques (3) Non dans 4 cas sur 17 « faible rôle des surfaces dans la genèse des infections nosocomiales » « rôle modéré des surfaces et de lair dans la transmission des infections et pour la part qui leur revient on dispose de méthodes suffisantes pour régler les problèmes courants »

28 28 Publication de recommandations nationales Les 50 établissements sont favorables à une telle publication, en souhaitant prioritairement : Les indications des différentes techniques (25) La validation scientifique des techniques de DVA et DC SP (14) Lévolution de la réglementation, MDO notamment (6) Lutilisation des produits : dilutions, précautions demploi, toxicité (4) Les nouvelles techniques (vapeur) (3)

29 Recommandations DHOS/DGS CSHPF CTIN CCLIN AP/HP USDHHS CDC/MMWR IFIC

30 30 Guide « La désinfection des surfaces des locaux » CCLIN Paris-Nord, 1997 La désinfection des locaux est souhaitable : 1. Lorsquun malade Relève de mesures disolement septique respiratoire, cutané et entérique Est porteur de germes multirésistants 2. Avant ladmission dun malade immuno- déprimé bénéficiant dun isolement aseptique 3. La désinfection des locaux est en outre nécessaire Pour les secteurs à haut risque infectieux, tels que les blocs opératoires, les unités de réanimation Pour les secteurs protégés : hématologie, services de greffes, centres de traitement des grands brûlés

31 31 Guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux CSHPF-CTIN, 1998 « Les indications générales et lintérêt de la désinfection par voie aérienne sont très discutés et semblent tout à fait inadaptés aux situations décrites, en raison de létablissement dun lien artificiel entre la désinfection des locaux et la déclaration obligatoire dune maladie »

32 recommandations CTIN, 1999 Lhygiène générale de létablissement est envisagée par le CLIN avec le souci de proposer les techniques qui présentent le meilleur rapport coût-efficacité Entretien des locaux (sols et surfaces) : Elaboration dun cahier des charges définissant le type dentretien (technique, fréquence) adapté à chaque secteur hospitalier Établissement des fiches techniques dentretien

33 33 Avis du Conseil Supérieur dHygiène Publique de France sur la transmission de la tuberculose : « Aucune mesure de désinfection particulière des chambres nest nécessaire si les mesures de prévention sont respectées » : « Absence de mesures concernant la désinfection de lair (intérêt limité des UVC) »

34 34 Guide « Nettoyage-bionettoyage à lAP/HP » Guide de recommandations des bonnes pratiques, avril 2004 Désinfection par projection dun dispersat sur les surfaces : à létude, soumis à lavis du CLIN local Objectif : limiter le risque de contamination aspergillaire de lenvironnement avant laccueil dun patient neutropénique ou en aplasie

35 35 Guide technique dHygiène Hospitalière CCLIN Sud-Est, 2ème version mai 2004 Les procédés de désinfection par voie aérienne (dispersats non dirigés et sprays) nont pas montré de bénéfice par rapport à un nettoyage désinfectant classique « Un nettoyage désinfectant soigneux reste parfaitement suffisant dans toutes les situations »

36 36 Guide « Entretien des locaux des établissements de soins » CCLIN Sud-Ouest, avril 2005 « La désinfection des locaux peut faire suite aux techniques de nettoyage dans certains secteurs hospitaliers » Classification des locaux : Zone 1 Risques minimes Zone 2 Risques moyens Zone 3 Risques sévères Zone 4 Très hauts risques Nettoyage quotidien Nettoyage- désinfection quotidien Nettoyage- désinfection quotidien voire pluriquotidien Nettoyage- désinfection pluriquotidien et étape de désinfection

37 37 Guide « Recommandations pour lentretien des blocs opératoires » CCLIN Sud-Ouest, août 2006 « Sur la base des recommandations et de la bibliographie existantes, il ny a pas dargument permettant de préconiser une étape de désinfection (complémentaire) par voie aérienne (aérosol ou désinfection de contact par spray) Avant intervention, quelle que soit lintervention réalisée En cas dintervention de classe III ou IV En cas dintervention réalisée sur un patient porteur dune BMR En fin de programme opératoire À un rythme hebdomadaire

38 38 Infection Control : Basic Concepts and Training International Federation of Infection Control IFIC, 2003 « Floors and surfaces should be clean with water and detergents Routine use of disinfectants is unnecessary »

39 39 Maîtrise de linfection de pandémie grippale HHS Pandemic Influenza Plan US Department of Health an Human Services, november Nettoyage et désinfection de lenvironnement b) nettoyage et désinfection de la chambre après le sortie du patient ou son transfert - Nettoyer et désinfecter toutes les surfaces qui ont été en contact avec le patient ou qui ont pu être contaminées durant les soins au patient - Ne pas utiliser de spray ou de brouillard désinfectant dans une chambre occupée ou vide Il sagit là dune pratique potentiellement dangereuse qui na pas fait la preuve de son efficacité

40 40 CDC/ MMWR Recommandations and Reports, june 2003 Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities E. Keep housekeeping surface visibly clean Use a registered hospital détergent/disinfectant Categorie II F. Do not perform disinfectant fogging in patient- care areas Categorie IB G. Avoid large surface cleaning methods that produce mists and aerosols or disperse dust in patient-care areasCategorie IB

41 41 VI. Special Pathogens A. Use appropriate hand hygiene and isolation precautions during cleaning and disinfecting procedures Categorie IB B. Use standard cleaning and disinfection protocols to control environmental contaminationCategorie IB

42 Réglementation

43 43 Code de la Santé Publique (sans lien avec les établissements de santé) Art. L.14 : la désinfection est obligatoire pour tous les cas de maladies prévues à larticle L.11 Décret n° du 30 août 1967 et arrêté du 25 mars 1992 Relatifs aux conditions que doivent remplir les procédés, produits et appareils destinés à la désinfection obligatoire (agrément des procédés)

44 44 Arrêté du 25 mars 1992 La désinfection des surfaces par voie aérienne seffectue hors présence du malade au moyen de procédés suivants Catégorie 1 Couple indissociable appareil-produit : teneur en aldéhyde formique > 3% (poids/volume) Catégorie 2 Couple dissociable appareil-produit : principe actif hydrosoluble à base daldéhyde formique teneur < 3% (poids/volume)

45 45 Circulaire DGS/DHOS 382 du 30 juillet 2004 (1) Relative aux précautions à observer dans les services danatomie et cytologie pathologiques, les salles dautopsie, les chambres mortuaires et les laboratoires de biologie « spécialisés ATNC », vis-à-vis du risque de transmission des ATC et ATNC

46 46 Circulaire DGS/DHOS 382 du 30 juillet 2004 (2) Fiche 12 : entretien des locaux et des surfaces Le protocole standard comprend un nettoyage avec un produit détergent ou détergent- désinfectant suivi dun rinçage et dune exposition suffisante avec leau de Javel suivie dun deuxième rinçage La pulvérisation et la fumigation (désinfection par voie aérienne hors présence humaine) sont des pratiques à proscrire.

47 47 Bioterrorisme et mesures environnementales en milieu de soins Guide DGS/Département des situations durgences sanitaires, juin 2006 Fiche n°1 : Agents et toxines non identifiés Contexte qui doit amener à prendre, sur la base dhypothèses défavorables et protectrices, des mesures de protection : De type variole pour les risques de contamination inter-humaine en raison de sa forte contagiosité De type charbon pour les risques de contamination environnementale en raison de sa résistance très importante dans lenvironnement

48 48 3. Mesures environnementales 3.1. Locaux (sols, murs, plan de travail fixés) La procédure comporte les étapes suivantes : Lapplication dun détergent suivie impérativement dun rinçage Puis une désinfection de préférence à leau de Javel à la concentration de 0.5% de chlore actif. Si le matériau ne le permet pas, il est possible dutiliser un détergent- désinfectant en usage dans létablissement selon les procédures habituelles. Remarque : il est rappelé que la Désinfection par Voie Aérienne (DVA), à laide de produits à base de formaldéhyde, nest pas préconisée dans les établissements de santé.

49 49 Note DHOS/DGS 335 du 1 er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé « Les mesures de contrôle adaptées qui doivent être rapidement instituées reposent sur : Le bionettoyage à leau de Javel de lenvironnement du patient (sols et surfaces) »

50 « The important thing is not to stop questioning » Albert Einstein

51 Evolution depuis 2004

52 52 Perspectives : Réglementation Tout produit désinfectant est soumis à la réglementation européenne relative aux produits biocides (directive 98/8/CE du 16 février 1998) Biocide : « substance active destinée à détruire, repousser ou rendre inoffensifs les organismes nuisibles, à en prévenir laction ou à les combattre par une action chimique ou biologique »

53 53 Groupe 1 : désinfectants et produits biocides généraux Type de produits 2 (TP2): produits utilisés pour désinfecter lair, les surfaces, les matériaux, les équipements et le mobilier dans les lieux privés, publics et industriels y compris les hôpitaux

54 54 Un produit biocide ne peut être mis sur le marché français sil na été au préalable autorisé par le Ministère de l Ecologie et du Développement Durable (MEDD) A terme seuls les produits biocides contenant des substances inscrites sur des listes positives au niveau communautaire pourront être mis sur le marché Lautorisation des produits au niveau national ainsi que linscription des substances au niveau communautaire nintervient quaprès évaluation de leurs dangers, de leurs risques et de leur efficacité

55 55 Organismes impliqués MEDD AFSSET INERIS Ces agences se voient répartir lévaluation des dangers, des risques et de lefficacité selon leur domaine de compétence INRS AFSSA AFSSAPS

56 56 La France doit évaluer un certain nombre de substances dont Produits 2 : désinfectants de locaux hospitaliers (L ) Les dispositions de la directive 98/8/CE prévoient une reconnaissance mutuelle des AMM entre les états membres

57 57 Article L du code de la Santé Publique Suppression du lien existant entre la désinfection et les maladies dites à déclaration obligatoire « lorsquelle est nécessaire en raison soit du caractère transmissible des infections des personnes hébergées, soignées ou transportées, soit des facteurs de risque d acquisition des infections par les personnes admises dans ces locaux ou transportées dans ces véhicules, il doit être procédé à la désinfection par des produits biocides : …/…

58 58 Article L du CSP - des locaux ayant reçu ou hébergé des malades et de ceux ou sont donnés des soins médicaux, paramédicaux ou vétérinaires - des véhicules de transport sanitaire ou de transport de corps - des locaux ou véhicules exposés aux micro- organismes et toxines mentionnés à l article L Cette désinfection est réalisée selon des procédés ou avec des appareils agréés par lAFSSAPS »

59 59 Perspectives réglementaires La désinfection des locaux est prévue dans le cadre de lapplication des dispositions précisées dans larticle L du Code de la Santé Publique (Loi n° du 9 août 2004 relative à la politique de Santé Publique) A ce titre, « la désinfection des locaux est réalisée selon des procédés ou avec des appareils agréés par lAFSSAPS » Les arrêtés portant agrément pour des procédés de désinfection obligatoire (dernier arrêté en date du 4 mars 1997) et délivrant des agréments pour une durée de 10 ans, seront rapidement caduques (hors prolongation)

60 60 Décision du 14 mai 2004 portant modification de lorganisation générale de lAFSSAPS 3 – Mission évaluation des produits biocides « lAFSSAPS est chargé d évaluer, en vue de leur agrément, les procédés et appareils destinés à la désinfection des locaux ou véhicules de transport rendue nécessaire au regard des maladies transmissibles » Décision du 21 juin 2004 portant création à lAFSSAPS dun groupe dexperts sur lévaluation des risques et de lefficacité de substances et produits biocides

61 61 Groupe « Biocides » de l AFSSAPS Décision de réalisation d une enquête sur les appareils et les procédés de désinfection commercialisés : évaluation de l efficacité et de la sécurité des produits - Procédés automatiques de désinfection des surfaces par voie aérienne (dispersats non dirigés) Indications ?? - Procédés manuels de désinfection des surfaces (dispersats dirigés) Avantages de la dispersion versus application sur les surfaces?

62 62 Groupe « Biocides » de l AFSSAPS Surveillance du marché des désinfectants des locaux et véhicules Enquête de contrôle des appareils et procédés (AFSSAPS), durant une période transitoire avant la mise en place des AMM biocides Recevabilité des dossiers (DEPPCB) Contrôles en cours en 2007 pour les couples appareils/produits (pour anciens agréments DVA, les dispersats dirigés et peroxyde dhydrogène) Direction des Laboratoires et des Contrôles Site Montpellier – Vendargues Liste positive de substances actives autorisées ( )

63 63 Autorisation de Mise sur le Marché Délivrée par le Ministère de lenvironnement et du développement durable Dossier de demande dAMM (2009) Premières AMM délivrées en ? AMM biocide nationale (après évaluation de leurs dangers, de leurs risques et de leur efficacité)

64 64 Perspectives : Procédures techniques Mise à disposition de nouvelles techniques Désinfection par voie aérienne par des produits oxydants (peroxyde dhydrogène, acide peracétique) Indications spécifiques ? Repositionnement de la DVA ? Place du procédé « vapeur » : action nettoyante doublée dune action biocide : nettoyage-désinfection

65 65 Désinfection par Voie Aérienne (DVA) « nouvelle génération » Dispersats non dirigés Hors présence humaine Aérosolisation/brumisation avec un appareil automatique désinfection de toutes les surfaces (horizontales, verticales, masquées)

66 66 Taille des particulesMéthode μ 5 15 μ à 5 μ Pulvérisation Brumisation (brouillard) Vaporisation de type gazeux Influence de la taille des particules Diamètre30 μ3 μ3 μ0.3 μ Vitesse de chute25cm/s5cm/min0 Surface traitée510x5100x5

67 67 DVA Classique Aldéhydes Formaldéhyde Glutaraldéhyde Alcools Agents potentialisateurs DVA développement Produits oxydants Peroxyde dhydrogène Acide peracétique Dioxyde de chlore

68 68 DVA : applications extra- hospitalières Salles à atmosphère contrôlée Industrie pharmaceutique Industrie agro-alimentaire Laboratoires P3 P4 Biotechnologies Biodéfense/Bioterrorisme

69 69 La Vapeur de Peroxyde dHydrogène (VHP) Principe actif 2H 2 O 2 2H 2 O + O 2 Utilisé pour la désinfection, lantisepsie et la stérilisation. Spectre large Bactéricide, virucide, fongicide Sporicide : si concentration élevée (10 à 30 %), ou augmentation de température ou contact prolongé Lactivité est légèrement meilleure sur les Gram + que sur les Gram – Avantages Non corrosif, non toxique Liquide transparent, incolore Respectueux de lenvironnement pas de rinçage, pas dessuyage

70 70 Pulvérisation humide versus brumisation sèche Documentation de STERINIS®

71 71 Exemples de Couples appareil-produit commercialisés

72 72 Exemples de Couples appareil-produit commercialisés

73 73 DVA : applications hospitalières A discuter Absence dindication en milieu de soins ? Maîtrise de la diffusion des Bactéries MultiRésistantes (BMR) en cas : de cas groupés à bactérie à survie environnementale et échec des procédures de nettoyage-désinfection classique Contamination des surfaces par spores (Aspergillus) après travaux

74 74 Au XVIème siècle, suite aux épidémies de peste et de choléra, des médecins, des parfumeurs et des fumigateurs interviennent Après un nettoyage des pièces « avec un mélange deau, de lessive et de vinaigre » Le 1er jour, ils enfumaient les maisons à laide de foin arrosé de vinaigre ou de mauvais vin, puis aéraient le soir Le 2ème jour ils parfumaient en brûlant romarin, lavande et genièvre Le 3ème jour ils brûlaient des matières sulfureuses contenant mercure et arsenic Le 4ème jour on parfumait de nouveau avec genièvre, myrrhe et benzine MIKAILOFF N. les manières de propreté Ed Maloine 1990

75 75 genévrier lavande romarin


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