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1 Cœur et polyarthrite rhumatoïde Dr France LECOQ DANDRÉ Mme Sophie MARCHAL Pr Jacques MOREL.

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1 1 Cœur et polyarthrite rhumatoïde Dr France LECOQ DANDRÉ Mme Sophie MARCHAL Pr Jacques MOREL

2 Quelle est votre catégorie professionnelle ? 18 Cœur et polyarthrite rhumatoïde. (taper le chiffre correspondant) ATELIER A 1 - Médecin rhumatologue hospitalier 2 - Médecin rhumatologue libéral 3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 4 - Infirmière 5 - Cadre infirmier 6 - Autre

3 ATELIER A 1 - Médecin rhumatologue hospitalier 28% 2 - Médecin rhumatologue libéral 11% 3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 0% 4 - Infirmière 44% 5 - Cadre infirmier 11% 6 - Autre 6% Quelle est votre catégorie professionnelle ? Cœur et polyarthrite rhumatoïde.

4 4 Cas clinique M.Arthur R, 50 ans, enseignant PR évoluant depuis 10 ans, DAS 28=6,2 (NAG=10); HAQ : 1,25 malgré lassociation methotrexate, anti-TNF (2 ème ) Fume depuis lâge de 18 ans 10 cigarettes/j mais a arrêté depuis 6 mois après que son frère de 58 ans ait fait un IDM VS= 66mm et CRP=60mg/l FR= 530 UI, anti-CCP>250 UI. Vous avez introduit du methotrexate, du tocilizumab et de la prednisone 10 mg/j avec un DAS28=2,3. Le bilan lipique que vous lui avez prescrit est le suivant : Cholestérol total=3g/l; LDL=2,5 g/l; HDL=0,5g/l; TG normaux. Il est inquiet par les étoiles en regard des valeurs de son bilan lipidique.

5 5 Risque cardiovasculaire et PR Ce nest pas votre problème car sa PR est contrôlée Le risque dinfarctus du myocarde est multiplié par 2 dans la PR Le risque dévènement cardiovasculaire augmente avec lancienneté de la PR Le risque cardiovasculaire est comparable à celui du diabète de type II Le sur-risque CV lié à la PR précède la survenue de la maladie La présence danti-CCP est associée à un sur-risque de cardiopathie ischémique

6 4 PR et morbidité coronarienne Nurse Health Study (Boston) femmes (30-55 ans) PR : 527 patientes RR IDM :2,00 (1,23-3,29) RR AVC :1,48 (0,7-3,12) PR évoluant depuis 10 ans RR IDM :3,10 (1,64-5,87) Solomon DH. Circulation 2003;107: Le risque cardiovasculaire est augmenté dans la polyarthrite rhumatoïde. Il sagit dune cohorte prospective de femmes, suivies de 1976 à Au cours du suivi, 537 patientes ont développé une polyarthrite rhumatoïde. Leur risque de faire un infarctus du myocarde est multiplié par deux par rapport à celui de patientes nayant pas développé une polyarthrite rhumatoïde. Les patientes qui ont une polyarthrite évoluant depuis plus de 10 ans ont un risque dinfarctus du myocarde multiplié par trois.

7 7 Quel est le risque cardiovasculaire de la PR vs diabète? Étude hollandaise comparant 3 populations : Cohorte CARRE : 294 PR avec glycémie normale ont eu un suivi cardio- vasculaire sur 3 ans. Comparaison avec 294 témoins appariés de la cohorte HOORN (étude sur le risque métabolique) et 194 patients atteints de diabète de type 2. Évaluation du risque dévénements cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, AVC, décès dorigine cardio-vasculaire, artériopathie périphérique) Van Halm V P et al., Ann Rheum Dis 2009;68;

8 8 *Ajusté sur lâge, le sexe, la tension artérielle, le taux de cholestérol, le tabagisme, lutilisation dantihypertenseurs, de statines ou daspirine, créatinine, tour de taille Le risque cardio-vasculaire observé au cours de la PR est au moins comparable à celui lié au diabète de type 2 (diabète de la maturité). OR ajusté* (IC 95 )p Témoins non diabétiques Diabète de type 2 PR sans diabète 1,0 2,01 (0,9-4,5) 2,70 (1,24-5,86) 0,09 0,012 Van Halm V P et al. Ann Rheum Dis 2009;68; Quel est le risque cardiovasculaire de la PR vs diabète?

9 9 Van Halm V P et al., Ann Rheum Dis 2009;68; Survie sans événements cardio-vasculaires Témoins non diabétiques (réf.) PR : HR 2,2 (p = 0,002) Diabète : HR 2,0 (p = 0,02) Patients (%) La PR est un facteur de risque cardio-vasculaire au même titre que le diabète Quel est le risque cardiovasculaire de la PR vs diabète?

10 10 PR et risque cardiovasculaire Étude dans la population générale de 2 cohortes (EIRA) : PR incidentes (18 à 70 ans) recrutées entre 1996 et 2005 versus témoins Recueil des antécédents cardio-vasculaires au début de la PR Cas/ témoins OR brut (IC 95% )OR ajusté* (IC 95% ) Cardiopathie ischémique Tous patients46/601,1 (0,7 - 1,6)1,1 (0,7 - 1,7) ACPA +23/600,9 (0,6 - 1,5)1,0 (0,6 - 1,7) ACPA -23/601,2 (0,7 - 2,1)0,9 (0,6 - 1,6) Infarctus du myocarde Tous patients25/351,0 (0,6 - 1,6)1,0 (0,6 - 1,8) ACPA +16/351,2 (0,6 - 2,1)1,1 (0,6 - 2,2) ACPA -9/350,9 (0,4 - 2,0)1,0 (0,5 - 2,3) * Ajusté sur lâge, le sexe, lIMC, le tabagisme et le diabète Le sur-risque cardiovasculaire observé au cours de la PR ne précède pas linstallation de la maladie. ACR Daprès Gunnarsson (690)

11 11 Anti-CCP et athérome Lopez-longo Arthritis Rheum 2009;61: PR : 937 patients Anti-CCP positifs : 672 (71,7%) patients Suivi : Anti-CCP et facteurs de risque traditionnels : absence dassociation Anti-CCP associés avec Cardiopathie ischémique (6,5% vs 2,5%) Augmentation de la VS Présence de facteurs rhumatoïdes Traitements par MTX, anti-TNF, corticoides Après ajustement OR, cardiopathie ischémique : 2,58 (1,17-5,65)

12 12 Manifestations extra-articulaires et risque cardiovasculaire Turesson C Ann Rheum Dis 2007;66:70-75 Etude de 1964 à 2002 Risque de survenue dun premier évènement CV 84 PR sévère avec manifestations extra- articulaires – Péricardite, pleurésie, felty, neuropathie, sclérite,glomérulonéphrite, vascularite 184 PR contrôles – Absence de manifestations extra articulaires et de nodules Risque de 1 er accident coronarien – Ajusté âge, sexe, tabac 3,16 (1,58-6,33) – Ajusté âge, sexe, tabac, FR, érosion 3,25 (1,59-6,64) Premier évènement cardiovasculaire IDM, angor, AVC, artériopathie

13 13 Facteur rhumatoïde et mortalité L'étude de la cohorte de Norfolk montre une augmentation de la mortalité globale et une augmentation de la mortalité cardiovasculaire. Cette augmentation de la mortalité cardiovasculaire est observée dès les 5 premières années de suivi et est toujours retrouvée avec un suivi de 10 ans. La mortalité cardiovasculaire est plus élevée chez les patients dont la polyarthrite a débuté avant lâge de 55 ans NOAR : 1098 patients ayant un rhumatisme inflammatoire débutant Inclusion : ; Suivi : 2004 ; 224 décès Mortalité globaleMortalité CV Suivi 5 ans FR positifs FR négatifs 1,39 (0,96-1,95) 0,79 (0,57-1,07) 1,93 (1,08-3,19) 0,90 (0,51-1,46) Suivi 10 ans FR positifs Début < 55 ans Début > 55 ans FR négatifs 1,28 (0,98-1,64) 2,51 (O,64-,63) 1,06 (1,01-1,66) 0,83 (0,67-1,01) 2,00 (1,37-2,80) 5,58 (2,34-11,50) 1,75 (1,19-2,48) 0,82 (0,56-1,15) NAZ SM Arthritis Rheum, 2008;58:985

14 14 Recommandations EULAR Peters, ARD on line La PR, comme le diabète, est une pathologie à haut risque cardiovasculaire Ce fait sapplique également à la SA et au Rh Pso La gestion du risque cardiovasculaire nécessite un contrôle adéquat de la PR Lévaluation du risque cardiovasculaire est nécessaire au cours des RI Tous les ans et lors des modifications du traitement de fond Lanalyse du profil de risque doit suivre les recommandations nationales Dans les scores de risque, un facteur multiplicatif de 1,5 doit être utilisé quand la PR a 2 des 3 critères suivants : Evolue depuis plus de 10 ans Est positive pour le FR ou les anti-CCP est associée à des manifestations extra-articulaires

15 Sélectionnez la ou les bonnes propositions 21 Cœur et polyarthrite rhumatoïde. 1 - Ce nest pas votre problème car sa PR est contrôlée 2 - Le risque dinfarctus du myocarde est multiplié par 2 dans la PR 3 - Le risque dévènement cardiovasculaire augmente avec lancienneté de la PR 4 - Le risque cardiovasculaire est comparable à celui du diabète de type II 5 - Le sur-risque CV lié à la PR précède la survenue de la maladie 6 - La présence danti-CCP est associée à un sur-risque de cardiopathie ischémique ATELIER A

16 1 - Ce nest pas votre problème car sa PR est contrôlée 10% 2 - Le risque dinfarctus du myocarde est multiplié par 2 dans la PR 76% 3 - Le risque dévènement cardiovasculaire augmente avec lancienneté de la PR 67% 4 - Le risque cardiovasculaire est comparable à celui du diabète de type II 57% 5 - Le sur-risque CV lié à la PR précède la survenue de la maladie 14% 6 - La présence danti-CCP est associée à un sur-risque de cardiopathie ischémique 52% ATELIER A Sélectionnez la ou les bonnes propositions Cœur et polyarthrite rhumatoïde.

17 17 Cas clinique Vous revoyez votre patient trois mois plus tard avec un contrôle du bilan lipidique : Cholestérol total = 2,8 g/l; LDL=2,0 g/l; HDL=0,6g/l. Il est toujours en rémission de sa PR, les corticoïdes ont été diminués à 4mg/j. La TA est mesurée à 160/ 85.

18 18 Risque cardiovasculaire et PR La TA doit être mesurée en condition de vie quotidienne avant de conclure à une HTA et être considérée parmi les FDR cardiovaculaires Le nombre de facteurs de risque CV est >2 si lHTA est confirmée Lobjectif est datteindre un taux de LDL< 1g/l Lobjectif est datteindre un taux de LDL< 1,3 g/l Un traitement hypolipéminant par statine est à proposer La levure de riz rouge est une alternative pour les patients intolérants ou refusant les statines

19 19 Evaluation des co-morbidités chez les patients souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques FACTEURS DE RISQUEcompter +1 Age homme de 50 ans ou plus femme de 60 ans ou plus Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce Infarctus du myocarde ou mort subite avant lâge de 55 ans chez le père ou chez un parent de premier degré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite avant lâge de 65 ans chez la mère ou chez un parent de premier degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans Hypertension artérielle permanente traitée ou non Diabète de type 2 traité ou non HDL-cholestérol <0,4 g/L (mmol/L) Polyarthrite rhumatoïde (facteur de risque additionnel selon recommandations françaises FACTEURS PROTECTEURS HDL cholestérol > 0,60 g/L (1,5 mmol/L Déduire - 1 Nombre de facteurs de risque CV total Évaluer le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire

20 20 Facteurs de risqueLDL cholestérol g/lmmol/l 0 < 2,25,7 1< 1,9 4,9 2< 1,6 4,1 > 2< 1,3 3,4 Patient à haut risque CV : - ATDC de maladie CV - Diabète à haut risque - Risque CV à 10 ans > 20 % < 1 2,6 Seuil dintervention thérapeutique : LDC-c Evaluation des co-morbidités chez les patients souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques

21 21 Le riz rouge : alternative aux statines Etude monocentrique randomisée : Anti-CC Riz rouge 600 mg x 2/j vs placebo associé à un programme nutritionnel, exercices physiques Evaluation à 12 et 24 semaines du LDL et CT Becker DJ et al., Ann Intern Med 2009;150;

22 22 Le riz rouge diminue de 21% le taux de CT et LDLc avec une bonne tolérance musculaire Becker DJ et al., Ann Intern Med 2009;150; Selon les dernières recommandations de la Haute Autorité de la Santé, lobjectif tensionnel sied à un patient hypertendu diabétique et lobtention dune pression artérielle < 130/80 mmHg. Il est à noter quil est souvent nécessaire dutiliser une plurithérapie. En présence dune microalbuminurie, il est préférable dutiliser un IEC ou un anti-angio II en première intention. Le riz rouge : alternative aux statines

23 23 Selon les dernières recommandations de la Haute Autorité de la Santé, lobjectif tensionnel sied à un patient hypertendu diabétique et lobtention dune pression artérielle < 130/80 mmHg. Il est à noter quil est souvent nécessaire dutiliser une plurithérapie. En présence dune microalbuminurie, il est préférable dutiliser un IEC ou un anti-angio II en première intention. Monacoline K= lovastatine Le riz rouge : alternative aux statines

24 Cœur et polyarthrite rhumatoïde. Sélectionnez la ou les bonnes propositions La TA doit être mesurée en condition de vie quotidienne avant de conclure à une HTA et être considérée parmi les FDR cardiovaculaires 2 - Le nombre de facteurs de risque CV est de 5 si lHTA est confirmée 3 - Lobjectif est datteindre un taux de LDL< 1g/l 4 - Lobjectif est datteindre un taux de LDL< 1,3 g/l 5 - Un traitement hypolipéminant par statine est à proposer 6 - La levure de riz rouge est une alternative pour les patients intolérants ou refusant les statines ATELIER A

25 1 - La TA doit être mesurée en condition de vie quotidienne avant de conclure à une HTA et être considérée parmi les FDR cardiovaculaires 94% 2 - Le nombre de facteurs de risque CV est de 5 si lHTA est confirmée 38% 3 - Lobjectif est datteindre un taux de LDL< 1g/l 63% 4 - Lobjectif est datteindre un taux de LDL< 1,3 g/l 44% 5 - Un traitement hypolipéminant par statine est à proposer 88% 6 - La levure de riz rouge est une alternative pour les patients intolérants ou refusant les statines 94% Cœur et polyarthrite rhumatoïde.

26 Le rôle éducatif de linfirmière Sophie MARCHAL (IDE, Hôpital Lapeyronie, MONTPELLIER) 26

27 27 Linfirmière a un rôle important à accomplir dans le domaine de la prévention. Il passe par léducation à la santé. Cette éducation correspond à lacquisition dun savoir, dun savoir faire. Le rôle éducatif de linfirmière

28 28 La compréhension et ladhésion du patient sont indispensables à la réussite de celui-ci. Linfirmière est à lécoute de ses besoins et répond à toutes les questions afin de le rassurer et le mettre en confiance. Un patient bien informé est mieux armé pour lutter contre sa maladie Le rôle éducatif de linfirmière

29 29 Comment prévenir les risques CV chez les patients atteints de PR ? Le patients atteint de PR est une personne fragilisé aux risques cardiovasculaires. Linfirmière a pour rôle de l informer et l éduquer. afin de lui apprendre à mieux gérer les risques. Linfirmière utilisera des outils : Simples Validés Disponibles Accessibles

30 30 Comment aider Mr Arthur R. ? Le patient doit être conscient du danger de ses propres facteurs de risques liés à : Son âge Son sexe Ses antécédents familiaux Ses conditions et hygiène de vie

31 31 1 – Les maladies cardio-vasculaires sont des maladies qui touchent le cœur et les vaisseaux. Vrai Faux 2 – Les maladies cardio-vasculaires regroupent plusieurs pathologies. Vrai Faux 3 – La PR est un facteur de risque cardio-vasculaire. Vrai Faux 4 – Les traitements de la PR augmentent le risque cardio-vasculaire. Vrai Faux 5 – J'ai beaucoup de bon cholestérol et pas d'hypertension, ma polyarthrite est équilibrée ; je n'ai pas à m'inquiéter. Vrai Faux 6 – Les femmes ne sont pas touchées par les maladies cardio-vasculaires. Vrai Faux 7 – J'ai peur des anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) car j'ai déjà du cholestérol et une PR ; il serait judicieux d'arrêter de les prendre. Vrai Faux 8 – J'ai plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire, mon médecin me conseille de reprendre une activité physique mais je pense que des médicaments seraient plus efficaces. Vrai Faux Je vérifie mes connaissances sur la PR et les risques cardiovasculaires

32 32 Le patient doit connaître les risques liés à sa maladie : Hypertension Hypercholestérolémie Comment aider Mr Arthur R. ?

33 33 Lhypertension artérielle En prévention : Mesure de la tension artérielle à chaque consultation (LHTA est un mal silencieux) Si celle-ci est anormale, conseiller au patient de la refaire vérifier auprès de son médecin. Utilité de la mesure de la tension artérielle en condition de vie quotidienne. (elle permet de passer outre le phénomène de lhypertension blouse blanche).

34 34 Lautomesure tensionnelle Linfirmière devra savoir enseigner au patient les modalités pratiques de lutilisation de lautomesure afin den assurer la qualité. Enseigner, ce nest pas montrer, cest faire faire, corriger les erreurs et faire faire à nouveau. Jécoute Joublie Je vois Je me souviens Je fais Japprends

35 35 5 points sont à connaître : Utiliser un appareil validé par lAFSSAPS Faire la mesure en bonne position Respecter les horaires de mesure (règles des 3) Ni trop souvent, ni pas assez Restituer correctement les résultats Lautomesure tensionnelle

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37 37 Lhypercholestérolémie En prévention : Dépistage : un examen sanguin sera un bon indicateur (à jeun depuis 12h, sans repas arrosé la veille). Savoir lire ses résultats afin déviter des inquiétudes devant les « étoiles » en regard des valeurs du bilan lipidique. Connaître « le bon et le mauvais cholestérol ». Connaître les raisons et les conséquences dun excès de cholestérol.

38 38 Linfirmière aidera le patient : En lui apportant toutes les informations nécessaires sur le cholestérol, les facteurs de risque (outil du réseau HTA du Nord-Pas de Calais) En lui rappelant les règles de base dune alimentation équilibrée Si le patient a besoin dun régime, il devra consulter une diététicienne ou un médecin nutritionniste. En vérifiant la bonne observance du traitement prescrit. Lhypercholestérolémie

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40 40 Conseils dhygiène de vie Activités physiques adaptées : Des exercices appropriés peuvent protéger des maladies cardiovasculaires, préserver lautonomie et maintenir le capital musculaire. Linfirmière pourra diriger le patient vers le kinésithérapeute du service pour des conseils adaptés à son état Une alimentation équilibrée : BIEN MANGER POUR MIEUX SE PORTER

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42 42 Conseils à donner à Mr Arthur R. Afin de réduire les risques cardiovasculaires liés à sa polyarthrite rhumatoïde: Il appréciera ses facteurs de risque Il connaîtra son taux de cholestérol Il surveillera sa tension Il fera régulièrement de lexercice Il variera son alimentation

43 43 Conclusion Le patient peut acquérir des compétences : dans le cadre de séance collective déducation en pluridisciplinarité avec les rhumatologues, les kinésithérapeutes, les diététiciennes. lors de séances individuelles.

44 44 Évaluation standardisée du risque cardiovasculaire de la PR en consultation de rhumatologie. Une étude RHEVER (Réseau Ville et Hôpital En Rhumatologie)

45 45 Etat des lieux Risque cardiovasculaire : accru dans la PR. Le dépistage devrait être fait tous les ans ! (recommandations EULAR) Par le généraliste ? Par le rhumatologue ? Par linfirmière spécialisée qui transmet lalerte. ETUDE RHEVER ( février 2010).

46 46 Projet RHEVER - objectifs Objectif principal : évaluer dans la PR La faisabilité en consultation de rhumatologie lintérêt (rentabilité) du dépistage cardiovasculaire Y a-t-il un intérêt à un tel dépistage ou est-il déjà fait par le médecin traitant ? Objectifs secondaires : Se familiariser avec les outils du dépistage évaluer la fréquence des co-morbidités au sein des patients du réseau.

47 47 Design et inclusion Étude observationnelle multi centrique au sein du réseau 100 patients nombre minimal : chaque rhumatologue doit inclure 5 patients. Critères dinclusion : Homme ou femme de plus de 40 ans et de moins de 80 ans. Polyarthrite rhumatoïde certaine. Évolution de la polyarthrite rhumatoïde depuis au moins 2 ans. Consentement oral. PAS de SELECTION : premier patient de la consultation / de la semaine répondant aux critères.

48 48 Organisation pratique A une consultation ou au téléphone, patient informé. Effectuer une prise de sang : glycémie à jeun, cholestérol total, LDL et HDL, triglycérides, VS (FR et CCP si inconnus). Une consultation spécifique ou temps supplémentaire sur une consultation prévue pour la PR.

49 49 Données collectées Données générales PR (une page) Facteurs de risque cardiovasculaire : y compris : 1.Surpoids (mesure du périmètre abdominal) 2.TA 3.Diabète 4.Hyperlipidémie (facteurs de risque), 5.Calcul du risque de mortalité CV (Framingham), Temps mis et satisfaction / utilité du médecin. CRF complet : 3 pages.

50 Annexe : Nouveau modèle de Framingham (femmes) Systoliq ue non traitée traitée < Etape 6 : Pression artérielle (mmHg) AnsPoints g/lPoints <1,600 1,60 - 1,99 1 2,00 - 2,39 3 2,40 - 2,79 4 2,85 g/lPoints <0,352 0,35 – 0,44 1 0,45 – 0,49 0 0,50 – 0, , Etape 2 : CT Etape 1 : âge Etape 3 : HDL-c Points NON0 OUI3 Etape 4 : Tabac OUI si fumeur régulier 1 cigarette/j actuel ou arrêté depuis moins dun an Points NON0 OUI4 Etape 5 : Diabète OUI si insuline ou hypoglycémiant oral ou glycémie à jeun > 7 mmol/l (1.26 g/l) ou glycémie post- prandiale > 11 mol.l (1.98 g/l) Femmes pointsRisque % -2< >30 DAgostino RB et al Circulation 2008;117:743-53

51 Hypercholestérolémie : seuil dintervention Nombre de facteurs de risque CV Seuil dintervention LDL-cholestérol g/lmmol/l 0< 2,25,7 1< 1,94,9 2< 1,64,1 2< 1,33,4 Patient à haut risque CV : - ATCD de maladie CV - Diabète type 2 « à haut risque » - Risque CV à 10 ans > 20% < 1,02,6

52 52 Critères de jugement Critères de jugement principaux : Faisabilité : taux de données manquantes, temps nécessaire, satisfaction du médecin. Rentabilité du dépistage : nombre de fois où le dépistage permet de découvrir une co-morbidité ou un défaut de surveillance / dépistage, non connu auparavant.

53 Rentabilité du dépistage (sur 110 patients) Consultation utile si lun des suivants au moins : Découverte dune HTA ou HTA déséquilibrée nécessitant cs, Découverte dun diabète, Consultation conseillé pour risque CV élevé avec risque >20%, Découverte dune hypercholestérolémie / déséquilibre nécessitant cs.

54 Consultation utile si lun des suivants au moins : Découverte dune HTA ou HTA déséquilibrée nécessitant cs, Découverte dun diabète, Consultation conseillé pour risque CV élevé avec risque >20%, Découverte dune hypercholestérolémie / déséquilibre nécessitant cs. Rentabilité du dépistage (sur 33 patients)

55 55 Faisabilité Durée ? Médiane 15 minutes Utilité ? Médiane 7/10 Faisabilité ? Médiane 6/10 Durée ? Médiane 15 minutes Utilité ? Médiane 7/10 Faisabilité ? Médiane 6/10

56 ETUDE RHEVER Les résultats définitifs seront présentés à la SFR en communication orale le 30 novembre 2010 à 14h35 (salle Apollinaire).


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