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Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire Christian JAYR Institut Gustave Roussy, VILLEJUIF

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Présentation au sujet: "Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire Christian JAYR Institut Gustave Roussy, VILLEJUIF"— Transcription de la présentation:

1 Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire Christian JAYR Institut Gustave Roussy, VILLEJUIF

2 Conséquences physiopathologiques de la douleur l Amplification du message douloureux l Réponse neuro-endocrine au stress l Respiratoire l Cardiovasculaire l Gastro-intestinal/urinaire l Muscles lisses l Neurologique

3 FRC = Capacité résiduelle fonctionnelle; V/Q = rapport ventilation/perfusion Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491. Douleur postopératoire et fonction pulmonaire Infection/pneumopathie Mobilité Volume courant Capacité vitale CRF Ventilation alvéolaire Atélectasies V/Q inégal Douleur aiguë Hypoxémie Suppression de la toux Collapsus alvéolaire

4 En fait, cest difficile!!

5 Problèmes méthodologiques l Population étudiée –Incidence du risque –Patients - Type de chirurgie

6 Facteurs de risque des complications postopératoires Terrain l Antécédents respiratoires l Tabagisme l Troubles métaboliques l Age l Obésité l Malnutrition l Autres antécédents Chirurgie, Anesthésie l Urgence l Durée, saignement l Incision l Type danesthésie l Analgésie postopératoire l Traitements postopératoires

7 Problèmes méthodologiques l Morbidité –Définition –Variables mesurées :. intermédiaires. morbidité. marqueurs globaux

8 Clinique Radiologique Spirométrique Gazométrique Symptomatologie des complications respiratoires Critère intermédiaire ou véritable complication?

9 Problèmes méthodologiques l TRAITEMENT ANTALGIQUE –Puissance de lanalgésie –Effets associés :. bénéfiques (AL, AINS). délétères

10 QUALITE DE LANALGESIE

11 Qualité d analgésie après chirurgie thoracique Brian M. Block, Méta-analysis. JAMA 2003; 290: ?

12 Qualité d analgésie après chirurgie abdominale Brian M. Block, Méta-analysis JAMA 2003; 290:

13 Qualité de l analgésie Méta-analyse: 21 études sur la qualité d analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après chirurgie abdominale l Morphinique péridural = Analgésie systémique l Morphinique péridural = AL péridural l AL + M péridural > tout type d analgésie (- 15 mm) Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3

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16 QUALITE DE LANALGESIE PERI (AL ± M) > PERI M > IV (M)

17 Les études cliniques l QUALITÉ DE LÉTUDE – Niveau I + rigueur méthodologique –Nombre de patients –Contrôles des facteurs de risque

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19 Anesthesiology 1993

20 Spirométrie à J1 post thoracotomie selon l analgésie (40 études) Péridurale AL + M Paravertébral Blocs intercostaux Stimulation nerveuse Cryothérapie VEMS CVF Péridurale AL Péridurale M Intrapleurale % de la valeur préop. Richardson J. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40: (Niveau II)

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22 Spirométrie chez l obèse après laparotomie: Péri vs IV Von Ungern-Sternberg BS. British Journal of Anaesthesia (1):

23 Epidural with local anesthetics Comparison of postop. PaO2 AuthorsNo ofParenteralEpidural patientsPaO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) Mumeyuki ± 383 ± 3 Spence ± 3*82 ± 3 Pflug ± 273 ± 4 Miller ± 16*80 ± 14 Hendolin ± 13*87 ± 11 Jayr ± 15*80 ± 13 Mankikian Before 64 ± 3 After 67 ± 2

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26 Epidural vs parenteral analgesia Non BPD patients BPD patients n = 123 n = 30 EP group GA group EP group GA groupe n = 62 n = 61 n = 16 n = 14 Respiratory complications Clinical 23% 30% 44% 36% Radiologic 42% 51% 63% 57% PaO2 RR (mmHg) 83 ± ± 16* 69 ± 1173± 15 * p<0.05 Anesthesiology 1993

27 Morphine péridurale versus parentérale l l 33 articles l Meilleure analgésie par voie péridurale l Pas d amélioration de la fonction respiratoire Heart lung 1992; 21:125-40

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30 Analgésie et complications pulmonaires Chirurgie abdominale et thoracique (vs analgésie parentérale) l Péridurale M atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148) l Péridurale AL PaO 2 (n=612) infection pulmonaire (n=215) complications pulmonaires (n=247) l Péridurale AL + M (Logas 1987, Jayr 1993) Pas de différence (n=206) Ballantyne. Anesth Analg 1998

31 Reduction of postopérative mortality and morbidity with épidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. Anthony Rodgers et al. BMJ 2000 l 141 études, 9559 patients, l Réduction de la mortalité de 1/3 dans le groupe "péri/rachi" l Dans le groupe "péri/rachi", l'incidence des: thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale est diminuée.

32 Résultats de la méta-analyse Rodgers BMJ 2000 *p<0,05 Dans le groupe "péri/rachi": AG associée dans 44% des études Pas d'analgésie postopératoire "péri/rachi" dans 46% des études

33 Rodgers BMJ 2000

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36 Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postop. après chirurgie majeure l Étude prospective randomisée multicentrique (25 hôpitaux, 6 pays) l 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou abdominale majeure l Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis l La péridurale réduit l incidence des complications respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02 Rigg JRA, Lancet 2002; 359:

37 Effets délétères de l analgésie

38 La dépression respiratoire l Incidence: 0,1 à 3,1% l Souvent précédée d une somnolence l Survient avec tous les morphiniques l Dose dépendante l Quelle que soit la voie d administration l Plus ou moins retardée l Entraîne une hypoxémie l Importante chez les personnes âgées et l insuffisant respiratoire

39 Analgésie morphinique et hypoxémie Catley Anesthesiology1985 Chirurgie: hanche et vésicule

40 Bloc péridural l Risque de bloc moteur l Le plus souvent sur les muscles expirateurs –abdominaux –T 7 jusqu à L1 l Peu de retentissement chez le sujet sain l Risque faible chez le BPCO grave –activité du diaphragme diminuée –atteinte des muscles inspirateurs au cours des blocs étendus

41 0.2% Ropivacaine With or Without Fentanyl for Patient Controlled Epidural Analgesia (T8-T10) After Major abdominal Surgery: A Double-Blind Study M.Berti. J Clin Anaesth 2000; 12: Même analgésie, même incidence de bloc moteur et hypo TA 11% reduction des doses dans le Groupe R+F (PCEA) SpO2: plus basse dans le Groupe R+F 16 patients dans chaque groupe:

42 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056. l Réduit les doses l Réduit les effets secondaires l Améliore lanalgésie Analgésie multimodale Potentialisation Morphine AINS, co-analagésique Blocs nerveux

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44 Réhabilitation précoce

45 l Préparation préopératoire l Anesthésie optimale et réversible l Chirurgie peu invasive et normothermique l Eviter les drains dont la SNG l Traiter les NVPO l Analgésie postopératoire multimodale l Kinesi., déambulation et nutrition précoces l Réduire lhospitalisation DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

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47 Fonction digestive après analgésie péridurale Méta-analyse: 21 études sur la qualité d analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après chirurgie abdominale l Reprise du transit (gaz ou selles) –Péri AL > Analgésie systémique: -37 heures (17-56) –Péri AL > Péri M: -24 heures (10-39) –Péri AL = Péri AL + M l Motilité gastrique (Test au paracétamol): Péri M allonge le temps de vidange gastrique l Transit du grêle (Barium): Péri AL diminue le transit Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3

48 Réhabilitation précoce DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

49 Réhabilitation précoce DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

50 Analgésie et durée dhospitalisation AuteursAnnéen Durée dhospitalisation (jours) Péridurale Parentérale Pflüg ,8 ± 0,27,8 ± 0,6* Miller ,2 ± 1,811,2 ± 5,4 Rawal ,1 ± 1,29,0 ± 2,3* Yeager ,4 ± 4,615,8 ± 12,3 Baron ,5 ± 4,016,0 ± 4,0 Jayr ,0 ± 7,016,0 ± 6,0 Liu ,0 ± 0,55,1 ± 0,3* Mann ,5 (8-16)10,5 (8,5-15) Valeurs moyennes ± SD ou médianes (25 th -75 th ), *p < 0,05

51 Analgésie et durée dhospitalisation PériduralePCA Morphine + BupivacaïneIntraveineuse(heures) Durée théorique67 ± 8*96 ± 7 Durée réelle96 ± 12*122 ± 9 moyenne ± SD, * p < 0.05 Economie: $ 1200/patient, $ 750 millions/an Liu Anesthesiology 1995

52 Effets de lanalgésie ComplicationsCritèresMorbidité intermédiaires Stress chirurgical (AL) Cardiaque Thrombo-embolique (AL)± Respiratoire Transit intestinal Neurologique Durée dhospitalisation Mortalité±

53 Bénéfices de l analgésie péridurale Niveaux de preuve

54 Mortalité l Étude de Rodgers BMJ 2000 l Fleisher (in press) –base de données d assurance médicale –résection pulmonaire –3501 patients –Mortalité à 7 jours: Péri = 14, Parentérale: = 38 –Mortalité à 30 jours: Péri = 54, Parentérale: = 101

55 Chirurgie colo-rectale: Réhabilitation précoce sans analgésie péridurale l Arch Intern Med 1997;157: –Programme: 10,5 vs 14,2 jours* l J Am Coll Surg 1998; 186:501-6 –6 vs 5 jours* (Péri et PCA dans les 2 groupes) l Br J Surg 2001;88: –« Fast track »: 4,6 vs 3,5 jours* l Annals of Surgical Oncology 2001; 10: –Le seul facteur d échec de la nutrition précoce était la transfusion peropératoire (analyse multivariée)

56 Conclusion l L analgésie est nécessaire mais non suffisante pour améliorer la fonction respiratoire postopératoire l Malgré tout, le bénéfice reste modéré: –Spirométrique –Clinique l Des études manquent sur les patients à grand risque respiratoire l La prise en charge doit être globale et suivie sur des indicateurs généraux

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