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Stratégie diagnostique d'une tumeur graisseuse O. Rouvière Service d'Imagerie Urinaire et Vasculaire Hôpital E. Herriot - Lyon.

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1 Stratégie diagnostique d'une tumeur graisseuse O. Rouvière Service d'Imagerie Urinaire et Vasculaire Hôpital E. Herriot - Lyon

2 Plan 1. Rappels sur l'AML – Histologie, épidémiologie, histoire naturelle, etc… 2. Aspect typique en imagerie 3. Questions pratiques – Une tumeur hyperéchogène est-elle toujours un AML ? – Quand faut-il pratiquer un scanner devant une tumeur hyper- échogène ? – L'absence de graisse élimine-t-elle l'AML ? – La présence de graisse élimine-t-elle une lésion maligne ?

3 1. Rappels sur l'angiomyolipome

4 Rappels histologiques Tumeur bénigne, membre de la famille de tumeurs dérivées de la "Perivascular Epithelioid Cell" (PEC) Famille complexe: – Tumeurs de type épithélial : tumeurs à cellules claires du poumon et du pancréas, AML épithélioïdes, PEComes viscéraux – Tumeurs de type mésenchymateux: AML, Lymphangioleiomyomatose pulmonaire, rhabdomyome cardiaque… Elément commun: expression de marqueurs mélanocytiques – HMB-45 – Melan A/Mart-1 – Microophtalmia transcription factor, etc… Eble JN et al, Semin Diagn Pathol 1998; 15: 21 Bonsib SM et al, Human Pathology 2009; 40: 374

5 Rappels histologiques Trois composants: – Adipocytes, typiquement normaux – Cellules musculaires lisses – Vaisseaux dysmorphiques: Parois épaisses mais faible contenu en élastine : plus fragiles Micro-anévrysmes Proportion et disposition variables des 3 composants – AML Mono, bi, ou triphasiques

6 Rappels histologiques Forme épithélioïde: – Exceptionnelle – Prédominance de cellules musculaires épithélioïdes – Potentiel malin mais comportement pas toujours très agressif – Explication des tumeurs du rein de la sclérose tubéreuse de Bourneville? (1) – Pas de définition histologique claire Proposition récente: Au moins 5% de composant épithélioïde (1) (1) Eble JN et al, Semin Diagn Pathol 1998; 15: 21 (2) Lane BR et al, J Urol 2008; 180: 836

7 Prévalence Série autopsique (1) : – 8501 autopsies – 27 patients avec AML (0.3%) – 2 hommes et 25 femmes Dépistage échographique (2) : – patients – 0.1% chez l'homme – 0.22% chez la femme (1)Hajdu et al, J Urol 1969; 102:396 (2)Fujii et al, Eur Urol 1995; 27:124

8 Formes cliniques Forme sporadique (80%): – Tumeur solitaire ou tumeurs peu nombreuses et plutôt unilatérales Forme associée à la Sclérose Tubéreuse de Bourneville ou à la LAM (20%): – Au moins 50% des patients des patients atteints de STB (1-4) Généralement multiples et bilatéraux – 32-88% des patientes atteintes de LAM (5,6,7) Distinction LAM sporadique / LAM STB – Two-hit hypothesis – Complications plus fréquentes: 44% vs 14% (8) (1) Cook JA et al, J Med Genet 1996; 33: (2) Webb DW et al, Br J Urol 1994; 74:151 (3) Rakowski SB et al, Kidney Int 2006; 70:1777 (4) O'Callaghan FJ et al, BJU Int 2004; 94:853 ( 5) Ryu JH et al, Am J Respi Crit Care Med 2006; 173:105 (6) Urban et al, Medicine 1999; 78:321 (7) Avila NA et al, Radiology 2000; 216:147 (8) Nelson et al, J Urol 2002; 168:1315

9 Formes cliniques European Respiratory Society (2009) – Chez les patients avec un angiomyolipome unilatéral, sans signes cliniques de STB et sans symptômes pulmonaires une recherche de LAM par scanner thoracique peut être réalisée – Chez les patients avec des angiomyolipomes bilatéraux, une recherche de STB et de LAM doit être pratiquée

10 Vitesse de croissance Diversement appréciée (1) – 0.37 cm / an (2) – < 0.5 cm sur 52 mois (3) – < 0.5 cm / an (fourchette: cm) (4) Croissance plus rapide en cas de STB: – 5% / an versus 18% / an (4) – Surtout chez les enfants et adolescents Jusqu'à plus de 4 cm en un an (5) – Plateau à l'âge adulte ? Rôle de la stimulation hormonale ? – Croissance pendant la grossesse Les taux de croissance des AML chevauchent ceux du cancer du rein ( cm/an) (6-8) (1) Patel U, Clin Radiol 2005; 60: 665 (2) Steiner MS, J Urol 1993; 150:1782 (3) Höbarth K et al, Eur Urol 1993; 24: 239 (4) Lemaitre L et al, Radiology 1995; 197: 598 (5) Ewalt DH et al, J Urol 1998; 160: 141 (6) Bosniak MA et al, Radiology 1995; 197: 589 (7) Volpe A et al, Cancer 2004; 100:738 (8) Kassouf W et al, J Urol 2004; 171: 111

11 Possibilité de métastases ? Possibilité de développement de: – Thrombus tumoral – Métastases ganglionnaires – Métastases viscérales (poumon, foie, pelvis) Rares AML épithélioïdes ? Très peu de récidives après chirurgie LAM: rôle de micro-métastases à partir des AML rénaux ?? (1) Nelson CP, J Urol 2002; 168: 1315 (2) Lane BR, J Urol 2008; 180: 836 (3) Christiano AP, J Urol 1999; 161: 1900

12 2. Aspect typique en imagerie

13 Echographie Tumeur rénale: – Hyperéchogène (>90%) – Homogène (>90%) – Atténuante (30%)

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15 Tomodensitométrie Tumeur hypervasculaire avec plages de densité graisseuse (-10 UH à -100 UH) Intérêt : – Diagnostique – Thérapeutique : Taille exacte Localisation Importance du contingent vasculaire Technique d'examen rigoureuse: – Minimiser les effets de volume partiel Coupes fines (millimétriques) Examen sans injection

16 Tomodensitométrie Meilleur seuil de densité ? – Simpson E & Patel U, Clin Radiol 2006; 61: AML prouvés histologiquement 3 seuils étudiés: 0 UH, -10 UH et -20 UH –0 UH Se: 77% ; Spe: 97% –-10 UH Se: 73% ; Spe: 100% –-20 UH Se: 50% ; Spe: 100%

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20

21 - 50 UH

22 Intérêt de l'IRM? Présence de graisse: – Hypersignal T1 disparaissant après saturation de graisse – Déplacement chimique : India Ink artifact Peu pratiquée en première intention – Grossesse – TDM non conclusive ?

23 Saturation de graisse

24 India Ink artifact Perte de signal linéaire à la jonction graisse /eau – A la jonction tumeur / parenchyme – Dans la tumeur entre les plages graisseuses et non graisseuses Israel GM et al, AJR 2005; 184:1808

25 India Ink Artifact Halpenny D et al, Clin Radiol 2010; 65:99

26 3. Questions pratiques 3.1. Une tumeur hyperéchogène est-elle toujours un AML ?

27 NON Environ 8% des adénocarcinomes à cellules claires seraient hyperéchogènes Siegel CL et al, Radiology 1996; 198:789 Hélénon O et al, Radiographics 1997; 17:129

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29 Tumeur hyperéchogène Indices de malignité – Hyperéchogénicité moins prononcée – Anneau périphérique hypo-échogène – Caractère très hétérogène ou micro-kystique – Calcifications – Croissance rapide ? Indices de bénignité – Homogénéité – Caractère atténuant Siegel CL et al, Radiology 1996; 198:789 Halpenny D et al Clin Radiol 2010; 65:99

30 3. Questions pratiques 3.2. Quand faut-il pratiquer un scanner devant une tumeur hyper-échogène ?

31 Exploration TDM des tumeurs hyper-échogènes Toujours surveiller Indication de TDM à nuancer en fonction de la taille (1) – Probabilité de trouver de la graisse – Incidence thérapeutique – Risque métastatique (1) Mindell HJ, AJR 1996; 167: 1590

32 Exploration TDM des tumeurs hyper-échogènes Notre pratique: – Nodule très hyperéchogène, homogène de moins de 8-10 mm Pas de TDM; surveillance écho Autres cas: TDM

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34 3. Questions pratiques 3.3. L'absence de graisse élimine-t-elle l'AML ?

35 AML sans graisse NON AML: histologie "surprise" dans 2.5% à 5% des tumorectomies / néphrectomies (1,2) Absence de graisse en TDM: – Contingent graisseux très minoritaire (AML "monophasiques") Souvent uniquement musculaires, peu vasculaires Graisse < 5% – Contingent graisseux intimement mêlé aux autres : pas de densité graisseuse en TDM (1) Milner J et al, J Urol 2006; 176: 905 (2) Lane B et al, J Urol 2008; 180: 836

36 Age, sexe, taille tumorale Age et sexe: – AML plus fréquent chez la femme jeune (< 40 ans) – Cancer: homme, plus âgé (> 50 ans) – Reste peu discriminant (1) – Attention à ne pas sous-estimer le diagnostic d'AML chez l'homme ! (2) Taille tumorale: – Taille moyenne des AML sans graisse mm (2-4) – Surtout un problème de "petites" masses (1) Kim JK et al, Radiology 2006; 239:174 (2) Berger J et al, Prog Urol (in press) (3) Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677 (4) Milner J et al, J Urol 2006; 176:905 (5) Catalano OA et al, Radiology 2008; 247:738

37 Echographie Peu contributive…. La plupart des AML sans graisse sont hypo- échogènes !!!

38 TDM: présence de calcifications Jamais dans les AML Très évocateur de cancer Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677 – 19 AMLs sans graisse, 62 cancers – Calcifications AML: 0% Cancer: 13%

39 TDM: hyperdense avant injection Quelques courtes séries (1-2) : – 100% des AML sans graisse étaient spontanément hyperdenses Série plus large (19 AMLs sans graisse, 62 cancers) (3) – 53% des AML sans graisse – 13 % des cancers (p = 0.04) (1) Jinzaki M et al, Radiology 1997; 205:497 (2) Hafron J et al, Urology 2005; 66:1155 (3) Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677

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41 TDM: Analyse de la densité individuelle des pixels Catalano OA et al, Radiology 2008; 247:738 – 22 AMLs sans graisse prouvés histologiquement – Coupes sans injection – ROI: au moins ¾ de la plus grande surface – Histogrammes : distribution de la densité des pixels – Pourcentage de pixels en dessous d'un certain seuil (-20 UH à +10 UH)

42 Pas de différence significative pour chaque seuil Analyse ROC: – Plus de pixels négatifs en faveur… d'un cancer!!! AML !! Cancer !!

43 TDM: Analyse de la densité individuelle des pixels Simpson E & Patel U, Clin Radiol 2006; 61:410 – 22 AML prouvés histologiquement (pas forcément sans graisse) – ROI de petite taille sur région la moins dense de la tumeur avant injection Mesure de la densité moyenne Carte des pixels

44 Ligne ou carré d'au moins 4 pixels contigus dont la densité est -10 UH: – Se: 86% ; Spe: 97% ROI avec densité moyenne -10 UH: – Se: 73% ; Spe: 100%

45 TDM: Profil de rehaussement Rehaussement homogène – 79% - 100% des AML sans graisse Non spécifique: – Carcinomes tubulo-papillaires et chromophobes – Surtout si petite taille (< 30 mm) (1) (1) Jinzaki M et al, Radiology 1997; 205:497 (2) Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677 (3) Kim JK et al, AJR 2002; 178:1499

46 TDM: Profil de rehaussement Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677 – 19 AMLs sans graisse, 62 cancers – 3 types de rehaussement SI 30 s s > 20UH Washout précoce Rehaussement graduel SI 30 s s > 20UH Rehaussement en plateau SI 30 s s ± 20UH

47 TDM: Profil de rehaussement Pic de rehaussement à la phase corticale: – Plus élevé pour les cancers – Meilleure valeur discriminante: 115 UH Rehaussement (cortical – sans inj) > 115 UH –50% des cancers (31/62) –5% des AML (1/19)

48 TDM: Profil de rehaussement Washout précocePlateauRehaussement graduel AML sans graisse6 (32%)11 (58%)2 (11%) Cancer53 (85%)6 (10%)3 (5%) p < 0.001

49 TDM: Profil de rehaussement Mais… – Rehaussement en plateau (ou graduel) retrouvé dans 60% des petits (< 35 mm) cancers tubulo-papillaires (1) Jinzaki M et al, JCAT 2000; 24: 835 (2) Jinzali M et al, Radiology 2005; 234: 311

50 TDM: cas des AML très vasculaires Très nombreux vaisseaux dysmorphiques – Washout précoce – Diagnostic: Contexte (STB, LAM) Micro-anévrysmes visibles en TDM

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53 IRM: Imagerie en opposition de phase Principe: – Imagerie en phase: Addition du signal des protons de l'eau et de la graisse – Imagerie en opposition de phase: Soustraction du signal des protons de l'eau et de la graisse – Si, dans le même voxel, contenu en graisse et en eau d'importance voisine : Chute massive du signal en opposition de phase – Utilisé pour la caractérisation des adénomes surrénaliens non sécrétants

54 IRM: Imagerie en opposition de phase Kim JK et al, Radiology 2006; 239:174 – 55 masses radiologiquement indéterminées: TDM: –Rehaussement homogène –Rehaussement graduel ou en plateau

55 IRM: Imagerie en opposition de phase Chute du signal: – AML: 42% ± 11 – Non-AML: 5% Chute du signal relatif (par rapport à la rate) – AML: -43% – Non AML: -4% p < 0.01 dans les deux cas

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57 En résumé… Portrait robot de l'AML sans graisse: – Echo: isoéchogène – TDM: Spontanément hyperdense Sans calcification Rehaussement homogène et en plateau – IRM: Chute du signal en opposition de phase –Si contingent graisseux pas trop faible !!! Diagnostic diff: Tubulo-papillaire !

58 Et la biopsie ? En cas de doute, peut trancher entre AML et tumeur maligne Si petite tumeur (< 3-4 cm) (1,2) – Echec technique: 21-37% – Lésion bénigne: 10-20% (1) Lechevallier E et al, Radiology 2000; 216:506 (2) Lebret T et al, J Urol 2007; 178:1184

59 Et en cas de STB et/ou LAM? 13-33% des AML associés à la STB et/ou à la LAM n'ont pas de graisse en TDM (1,2) Impensable de les biopsier tous : diagnostic de probabilité fait sur le contexte Critère de biopsie ? – Croissance > 0.5 cm/an (3) (1) Avila NA et al, Radiology 2000; 216:147 (2) Lane BR et al, J Urol 2008; 180:836 (3) Patel U et al, Clin Radiol 2005; 60:665

60 3. Questions pratiques 3.4. La présence de graisse élimine-t-elle une lésion maligne ?

61 Tumeurs malignes à contenu graisseux OUI… presque Quelques rares exceptions dans la littérature – Incorporation de graisse péri-rénale ou sinusale dans une volumineuse tumeur – Métaplasie osseuse avec éléments graisseux de moelle osseuse – Nécrose cholestérolique intra-tumorale (1) Hélénon O et al, Radiographics 1997; 17:129 (2) Henderson RJ et al, J Urol 1997; 157:1347 (3) Roy C et al, Br J Urol 1998; 71:977 (4) Schuster TG et al, AJR 2004; 183:1402

62 Tumeurs malignes à contenu graisseux Eléments diagnostiques: – Calcifications +++ – Large nécrose intra-tumorale avec petits foyers graisseux – Association avec ADP et thrombus tumoral non graisseux D'une manière générale, se méfier d'un "AML" à croissance rapide…

63 Hélénon O et al, Radiology 1993; 188:429

64 Hélénon O et al, Radiographics 1997; 17:129

65 Schuster TG et al, AJR 2004; 183:1402


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