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Comprendre et gérer une rupture coronaire après ROTABLATOR* Dr G. ROBERT Clinique St Pierre Perpignan 1.

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1 Comprendre et gérer une rupture coronaire après ROTABLATOR* Dr G. ROBERT Clinique St Pierre Perpignan 1

2 Comprendre la perforation: Quel type? Pour qui? Pourquoi? Quand? Cas clinique Comment la prévenir? Gestion de la complication 2

3 Classification des perforations coronariennes  ELLIS  Type I : Cratère extraluminal sans extravasation  Type II : Blush péricardique ou myocardique sans extravasation de jet de contraste  Type III : Extravasation / jet de contraste à travers une perforation ( ≥ 1mm ) ou bien opacification d’une cavité anatomique ( ventricule, espace péricardique… )  FUKUTOMI  Type I : Tatouage épicardique sans extravasation de contraste  Type II : Extravasation avec jet de contraste visible  KINI  Type I : Fukutomi type I  Type II : Ellis type III 3

4 Perforation coronaire: pour qui? 4

5 Incidence, Predictors, Management, Immediate and Long-Term Outcomes Following Grade III Coronary Perforation R. Al Lamee, A. Ielasi, A. Latib, C. Godino, M. Ferraro, M. Mussardo, F. Arioli, M. Carlino, M. Montorfano, A. Chieffo and Antonio Colombo J. Am. Coll. Cardiol. Intv ; 4 ;

6 Caractéristiques cliniques ( % ) Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv v v v pts / 56 perforations type 3

7 Caractéristiques des lésions traitées Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv v v 7 v

8 Causes et actions principales Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv ( % ) v 8 v

9 Facteurs prédictifs de perforations OR 95% CI for OR p Value Type B2 / C lesions ,47 – 9,60 0,006 Coronary occlusion ,02 – 3,60 0,045 Rotablator 3,47 1,57 – 7,58 0,002 IVUS guided procedure 5,36 3,10 – 9,25 < 0,001 Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv

10 Résultats immédiats Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv

11 Résultats à long terme Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv ( % ) n = 11

12 Perforation coronaire: pour quoi? le ou les coupables(s) potentiel(s)  Le guide 0,09  La fraise  Le ballon après « fraisage »  La sonde de stimulation  … l’opérateur? 12

13 Perforation coronaire: quand? Procédure à chaud ou à froid 13  Procédure à chaud:  Pb de la lésion résistante ou non franchissable / angulation / petit vaisseau  Fraise de petit calibre en 1 ière intention  Procédure à froid:  Pb d’indication >>> pb technique

14 Perforation coronaire: quand? Immédiate ou retardée 14  Immédiate  Retardée car non vue d’emblée:  Echo si instabilité clinique et/ou hémo  Contrôle CORO  Surveillance USIC

15 Comprendre la perforation: Pour qui? Pourquoi? Où? Quand? Cas clinique Comment la prévenir? Gestion de la complication 15

16 CAS CLINIQUE « Mieux vaut un raccommodage qu’un trou » proverbe éthiopien JC MACIA Département de Cardiologie MONTPELLIER

17 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm

18 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm

19 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse AL1 6F, guide BHW, ballons C et NC de 3mm Echec de pose de stent MICRODRIVER 2.5*8 ->ROTABLATOR

20 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal ->ROTABLATOR Porteuse AL1, guide BHW, ballon Maverick OTW 2.5*9 mm, guide Rota wire Extra support, Rotalink 1.5 mm: -progression sur 4 passages dans les angulations, -difficultés sur CD2, -retrait partiel du guide proche de la partie floppy, -fraisage en relative desaxation par rapport à la lumière, -retrait « accidentel » de la totalité du matériel en DYNAGLIDE, -passage d’un guide Whisper« à la volée » après une injection « test »…..

21 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal 2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)

22 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal 2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)

23 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

24 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

25 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Standard » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

26 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

27 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

28 Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal RESULTAT ! EVOLUTION : Troponine 1.5, retrait du drain J1, FA paroxystique, Sortie J6 post procédure, DCD à 84 ans d’un adénocarcinome colique

29 Comprendre la perforation: Pour qui? Pourquoi? Où? Quand? Cas clinique Comment la prévenir? Gestion de la complication 29

30 Prévention  Respect des CI  Evaluation du rapport B/R  Expérience au service de la technique 30

31 Prévention: Evaluation du rapport B/R  Pt non éligible pour une éventuelle chir  Lésions complexe 3T avec mauvais VG  TC complexe non protégé  Lésion angulée > 45°, surtout Cx  Lésion > 30 mm, surtout petit vx 31

32 Prévention: Expérience au service de la technique  Guiding coaxial 6 ou 7F  Intérêt IVUS / OCT + imagerie de qualité  Contrôle permanent distalité guide  Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6  Résultat guide en place en > 2 incidences  Ne pas retarder la technique et … Savoir s’arrêter … 32

33 Gestion de la perforation: Travail d’équipe / Centre expérimenté  Cardio interventionnel:  maintenir guide + gonfler un ballon  décider au + vite correction  drainage péricarde + manœuvres d’assistance si nécessaire  2 ième Cardio en salle: écho en salle + réa  Anesthésiste/Réanimateur :  Maintien état hémod  Sédation +/- VA  Contrôle permanent distalité guide  Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6  Résultat guide en place en 2 incidences ou +  Savoir s’arrêter … 33

34 Gestion de la perforation type 3: les moyens  Toujours une longue inflation avec ballon occlusif  Stent couvert  Stent conventionnel ou superposition de stents  Ballon de perfusion + chir en urgence dans les cas extrêmes 34

35 Perforation coronarienne de type 3 Stratégie thérapeutique Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv

36 Symposium Boston Scientific 25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride ! L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer. Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules) Tips & Tricks - Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen) - Technique de fraisage P. Brunel (Nantes) - Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest) Comprendre et gérer les complications - Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan) - La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse) - La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var) Conclusions


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