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1 CONCEPT MULTIDIMENSIONEL DE LA DOULEUR F. BOUREAU Fac. Med. Saint-Antoine Capacité d'Evaluation et de Traitement.

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1 1 CONCEPT MULTIDIMENSIONEL DE LA DOULEUR F. BOUREAU Fac. Med. Saint-Antoine Capacité d'Evaluation et de Traitement de la Douleur.

2 2 DISTINGUER : NOCICEPTION DOULEUR SOUFFRANCE

3 3 NOCICEPTION Sherrington désigne –le système neurophysiologique –qui permet la détection des stimulations intenses –susceptibles de menacer l'intégrité de l'organisme.

4 4 NOCICEPTION STIMULATION INTENSE capable dendommager lorganisme SIGNAL DALARME: menace…

5 5 DOULEUR (I.A.S.P.) expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage.

6 6 DOULEUR PERCEPTION (et non stimulus) SENSATION et ÉMOTION

7 7 Les quatre composantes de la douleur Sensori-discriminative Affective-émotionnelle Cognitive Comportementale

8 8 COMPOSANTE SENSORI- DISCRIMINATIVE mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage –de la qualité (brûlure, décharges électriques, torsion, etc....), –de la durée (brève, continue,...), –de l'intensité –la localisation

9 9 COMPOSANTE AFFECTIVE- EMOTIONNELLE correspond à la tonalité –désagréable, –pénible, –insupportable.

10 10 COMPOSANTE COGNITIVE ensemble des processus mentaux susceptibles d'influencer la perception et les réactions comportementales qu'elle détermine: –processus d'attention (focalisation, détournement) –signification, interprétation –anticipation, attentes –Références à des expériences antérieures

11 11 COMPOSANTE COMPORTEMENTALE englobe l'ensemble des manifestations – verbales – non-verbales observables chez la personne (qui souffre de douleur).

12 12 MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR PATHOLOGIEPATHOLOGIE MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT NOCICEPTIF NEUROPATHIQUE PSYCHOGENE IDIOPATHIQUE SENSATION EMOTION COGNITION MOTEUR VERBAL FAMILIAL PROFESSIONNEL SOCIAL

13 13 Modèle de Waddell

14 14 CLASSIFICATION DES TYPES DE DOULEUR MECANISMES –Nociceptive –Neuropathique –Idiopathique –Psychogène AIGUES – CHRONIQUES INTENSITE-IMPACT SUR QUALITE DE VIE

15 15 DOULEURS NOCICEPTIVES: MECANISMES Lésion tissulaire (traumatisme, inflammation, infection…) Stimulation des voies de transmission Sensibilisation périphérique,centrale Hyperalgésie, Douleur référée Efficacité des analgésiques

16 16 DOULEURS NOCICEPTIVES : SEMIOLOGIE DESCRIPTION CLINIQUE ( pas de sémiologie spécifique) –Rythme mécanique –Rythme inflammatoire TOPOGRAPHIE –Régionale –Non-neurologique EXAMEN NEUROLOGIQUE : normal (hyperalgésie dans la zone de projection)

17 17 DOULEURS NEUROPATHIQUES : MECANISMES Ancienne terminologie: désafférentation neurogène Défaillance des contrôles inhibiteurs (défaut dinhibition) Facteurs périphériques –générateurs ectopiques Facteurs centraux –hyperactivité neuronale –décharges spontanées, épileptiformes

18 DOULEURS NEUROPATHIQUES : DIVERSITE DES MECANISMES Sémiologies variées ; mécanismes variés Distinguer : Compression(neuropathique nociceptif ?) Désafférentation ( anesthésie douloureuse) Névrome Composante sympathique (SDRC: Syndrome Douloureux Régional Complexe II)

19 19 DOULEURS NEUROPATHIQUES: SEMIOLOGIE DESCRIPTION CLINIQUE –Composante continue (brûlure) –Composante fulgurante (décharge électrique) –Dysesthésies (fourmillements, picotements) TOPOGRAPHIE Neurologique: tronc, racine... EXAMEN NEUROLOGIQUE –Hyposensibilité : hypo/anesthésie –Hypersensibilité : allodynie, hyperalgésie hyperpathie

20 20 Questionnaire DN4 Hetero questionnaire 4 questions, 10 items Cut-off of 4 /10 : –Patients correctement identifiés : 86.1% –Sensibilité : 82.9 –Specificité : 89.9

21 21 Question 1: La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques

22 22 Question 2: La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4 – Fourmillements 5 – Picotements 6 – Engourdissement 7 - Démangeaisons

23 23 Question 3: La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l'examen met en évidence? 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre

24 24 Question 4: La douleur est-elle provoquée ou augmentée par: 10 - Le frottement

25 25 TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ANALGESIQUES = 0 ANTIDEPRESSEURS –Laroxyl, Anafranil –Début 10 à 25 mg/24 –Augmentation progressive – mg ANTIEPILEPTIQUES

26 26 DOULEURS IDIOPATHIQUES/ PSYCHOGENES DOULEUR IDIOPATHIQUE –Glossodynie –Fibromyalgie –Céphalée de tension DOULEUR PSYCHOGENE –Arguments psy positifs FREQUENCE DES DOULEURS MIXTES COMMENT INTERPRÉTER ? –Sensibilisation centrale –Douleur mémorisée –Facteur émotionnel

27 27 FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990) Autres dénominations : fibrosite, polyenthésopathie, SPID... Douleurs diffuses, chroniques > 3 mois. Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2) Autres troubles fonctionnels : –fatigue (80%), –colopathie (30%), –troubles du sommeil (75%), –céphalées (53%)

28 28 FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990) Douleur diffuse –D et G –haut et bas –douleur axiale 11 / 18 points douloureux

29 29 POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952) Douleur spontanée : régionale, asymétrique: –lombalgie, dorsalgie, sciatalgie non-radiculaire, –cervico-brachialgie, cervicalgie, – algie faciale atypique, –douleur temporo-mandibulaire, –pseudo-névralgie d'Arnold... I.A.S.P. : point gâchette –cervical (IX-13) – thoracique (X13) – lombaire (XXVI-15).

30 30 POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952) Douleur spontanée, régionale –algie faciale atypique –céphalée tension –pseudo-névralgie d'Arnold. Point douloureux musculaire Douleur projetée à distance – reproduit douleur spontanée – point gâchette

31 31 DOULEURS IDIOPATHIQUES : PRISE EN CHARGE Les reconnaître pour éviter : attitudes activistes, iatrogènes... Donner représentation au malade –Ne pas confondre détresse psychologique et psychalgie –Nommer le trouble : arguments pour > contre Légitimation de la douleur Utilisation adaptée de l étiquette Susciter comportements adaptatifs (coping) Donner rôle actif dans sa prise en charge.

32 32 LE FACTEUR TEMPS % 8J3mois1 an épisodiqueaiguechronique

33 33 DEFINIR LA DOULEUR CHRONIQUE Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible daffecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne.

34 34 DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE Dans la littérature internationale, le terme de douleur chronique sans autre qualificatif sapplique à des douleurs non cancéreuses. En cas de pathologie maligne, on parle de douleur dorigine cancéreuse.

35 35 DOULEUR RECURRENTE EVA

36 36 DOULEUR AIGUE vs CHRONIQUE SYMPTOME vs SYNDROME

37 37 CHRONICITE DE LA DOULEUR Sensibilisation périphérique, centrale Mémorisation Apprentissage

38 38

39 39 APPRENTISSAGE REPONDANT (Pavlov) Etape 1 Stim nociceptif -> Comportement nociceptif Stimulus neutre (SN) Etape 2 Association Stim nociceptif + neutre Etape 3 Après apprentissage Le stimulus neutre évoque le comportement nociceptif Stim Conditionnée-> Réponse conditionnée

40 40 FACTEURS FACTEURS CERCLES ANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX Stress Insomnie Inactivité Inoccupation Contraction musculaire STADE AIGU STADE CHRONIQUE Nociception

41 41 MEMOIRE DE LA DOULEUR (I) : GONFLE BALLONNET DANS SINUS

42 42 MEMOIRE DE LA DOULEUR (II) : GONFLE BALLONNET DANS SINUS AG ALR

43 43 IL NY A PAS UNE MAIS DES DOULEURS

44 44 SOUFFRANCE vécu affectif, négatif en réponse à une menace de l'intégrité de la personne –physique, –psychique –ou sociale.

45 45 Lambiguité des termes SOUFFRANCE DOULEUR MORALE ou PSYCHIQUE DOULEUR TOTALE ( parler de souffrance) SOMATISATION

46 46 SOUFFRANCE TOTALE (OMS, Twycross, C. Saunders( ORIGINE SOMATIQUE DEPRESSION EXASPERATION ANXIETE DOULEUR TOTALE

47 47 SOUFFRANCE TOTALE ORIGINE SOMATIQUE –signes extrêmes de faiblesse –effets secondaires du traitement –pathologie non-cancéreuse –cancer –fatigue chronique et insomnie

48 48 SOUFFRANCE TOTALE DEPRESSION –perte de la position sociale –perte du prestige et du revenu professionnel –perte du rôle dans la famille –sensation dabandon –défiguration

49 49 SOUFFRANCE OU DOULEUR TOTALE EXASPERATION –tracasseries bureaucratiques –amis qui ne font pas de visites –retard dans le diagnostic –médecins inaccessibles –irritabilité –échec thérapeutique

50 50 SOUFFRANCE TOTALE ANXIETE –crainte de lhôpital –inquiétude au sujet de la famille –crainte de la mort –préoccupations spirituelles –crainte de la douleur –finances de la famille –perte de dignité et contrôle corporel –incertitude vis à vis de lavenir

51 51 IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (I) NOCICEPTION. –lésion physique ? DOULEUR : COMPOSANTE SENSORIELLE –topographie ? –qualité, type de la douleur ? –intensité ? –profil évolutif ?

52 52 IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (II) DOULEUR / COMPOSANTE AFFECTIVE. –niveau de détresse psychologique ? –niveau d'anxiété ? –niveau de dépression ? –tolérance à la douleur ? –gestion de la douleur (coping) ?

53 53 IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (III) DOULEUR / COMPOSANTE COGNITIVE –signification de la douleur ? –interprétation de la situation ? DOULEUR/ COMPOSANTE COMPORTEMENTALE –impact sur la vie quotidienne ? –comportement vis-à-vis de la situation ?

54 54 IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (IV) SOUFFRANCE –autres facteurs sources de détresse physique, psychologique sociale

55 55 Dans la pratique clinique, il est important de savoir distinguer douleur, nociception et souffrance trois concepts proches mais non superposables.


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