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De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique... Faut-il opérer les patients diabétiques avec IMC < 35 kg/m² ? Patrice Darmon - CHU Sainte Marguerite,

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1 De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique... Faut-il opérer les patients diabétiques avec IMC < 35 kg/m² ? Patrice Darmon - CHU Sainte Marguerite, Marseille SOLFED 2014

2 Efficacité de la chirurgie bariatrique sur les co-morbidités

3 Chirurgie de l’obésité chez DT2 Toutes procédures Anneau ajustable Gastroplastie verticale By-pass Perte de l’excès de poids (%)55,9%46,2%55,5%59,7% Rémission DT2 (%)78,1%56,7%79,7%80,3% Rémission DT2, < 2 ans (%)80,3%55,0%81,4%81,6% Rémission DT2, > 2 ans (%)74,6%58,3%77,5%70,9% Buchwald H et al. Am J Med 2009;122: Quelle efficacité à long terme ? Quid chez les patients avec un DT2 ancien (insulinopénie) ? 80% de femmes, âge moyen 40 ans, IMC moyen 48 kg/m 2 Méta-analyse 19 études, patients, 4070 diabétiques Le diabète de type 2, une maladie opérable ?

4 Sjöstrom L. et al. N Engl J Med 2004;351: Swedish Obese Subjcts Study (SOS) : évolution pondérale - 25 % - 16 % - 14 %

5 Rémission du diabète de type 2 Echappement EASD D'après la présentation de L. Sjöstrom Suivi à long terme des 607 patients DT2 de l’étude SOS 72% 36% 30%

6 Incidence cumulée des complications* du diabète nécessitant un traitement à l’hôpital chez les DT2 du groupe ‘chirurgie’ et du groupe ‘contrôle’ Réduction du risque 54% * rétinopathie, néphropathie, neuropathie périphérique, artériopathie périphérique. Contrôle (81 événements) Chirurgie (58 événements) HR = 0,46 (0,33-0,64, p<0,0001) Contrôle Chirurgie EASD D'après la présentation de L. Sjöstrom Suivi à long terme des 607 patients DT2 de l’étude SOS

7 13 patients avec IMC entre 30 et 35 Dixon JB et al, JAMA 2008;299: n= 60, âge moyen 47 ans, ancienneté du DT2 < 2 ans, HbA1c 7,7%; IMC 37,1 kg/m 2

8 Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366: Etude randomisée, 60 DT2, ancienneté moyenne du DT2 6 ans, HbA1c 8,6%, IMC 45 kg/m²

9 Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366: Rémission 0% Rémission 75% Rémission 95% 60 DT2, ancienneté moyenne du diabète 6 ans, HbA1c 8,6%, IMC moyen 45 kg/m² Rémission GAJ < 100 mg/dl, HbA1c < 6,5% Age, sex, baseline BMI, duration of T2D and weight changes were not predictors of diabetes remission

10 Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366:

11 Schauer PR et al, N Engl J Med 2012; 366: Etude randomisée, n=150, âge moyen 48,5 ans, ancienneté du DT2 8,5 ans, IMC 36,5 kg/m 2 Suivi à un an

12 Schauer PR et al, N Engl J Med Mar 31. PMID:

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14 HbA1c

15 Schauer PR et al, N Engl J Med Mar 31. PMID: Diabetes medications

16 Schauer PR et al, N Engl J Med Mar 31. PMID:

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18 La rémission du diabète est d’autant plus difficile à obtenir - que la durée connue du DT2 est longue - que le taux d’HbA1c avant l’intervention est élevé - que le traitement antidiabétique de départ est complexe L’amélioration du contrôle glycémique - intervient de façon très précoce, bien avant la perte de poids - n’est pas prédite par l’IMC initial - n’est pas prédite par la perte de poids obtenue Le diabète de type 2, une maladie opérable ? De Flines J et al. Rev Med Suisse 2012

19 Scheen A et al. Rev Med Liège 2011 Rôle des modifications hormonales ?

20 Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506–2514 Rôle de la restriction calorique ?

21 Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506–2514 Glycémie à jeun Production hépatique de glucose Contenu hépatique en TG Contenu pancréatique en TG Réponse insulino-sécrétoire précoce

22 Scheen AJ et al. Rôle des modifications hormonales ?

23 By-pass : rôle de la néoglucogenèse intestinale ?

24 Rôle de la perte de poids ? 20 patients obèses non diabétiques (IMC 46 kg/m²) Perte de 20% du poids initial : LAGB 22 ±7 sem vs RYGB 16 ±2 sem

25 (HbA1c > 7.5%) DT2 avec IMC < 35 mg/m 2 ?

26 Il n’existe pas à ce jour d’études randomisées menées spécifiquement dans cette population

27 Li Q et al. Diabetes Obes Metab 2012;14: Méta-analyse de 13 études observationnelles incluant 357 patients (âge 28 à 66 ans, IMC moyen 29,7 kg/m2) Suivi 6 mois à 18 ans (médiane 26,8 mois) IMC -5,18 kg/m 2 (IC95% 3,79-6,57 mg/m 2, p<0,00001) GAJ -4,80 mmol/l (IC95% 3,88-5,71 mmol/l, p<0,00001) HbA1c -2,59% (IC95% 2,12-3,07%, p<0,00001) 80% des patients en rémission (HbA1c <7% sans traitement) Complications majeures précoces 3,2% - Réinterventions 0,87%

28 Lee WJ et al. Surgery 2010;6: A un an : 10 patients en rémission (50%)

29 Cohen RV et al. Diabetes Care 2012;35: patients DT2 IMC kg/m2 Ancienneté du diabète 12,5 ans HbA1c 9,7% Suivi 6 ans HbA1c < 6,5% sans trt Absence de corrélation entre perte de poids et amélioration de l’équilibre glycémique HbA1c moyenne 5,9%

30 Astiarraga B et al, J Clin Endocrinol Metab patients DT2 (âge moyen 55 ans, ancienneté 16 ans, IMC 28,3 kg/m 2, HbA1c 8,6%) et 15 contrôles non diabétiques appariés pour le sexe, l’âge, et l’IMC

31 Inclusion IMC kg/m 2 51 patients de moins de 35 kg/m 2 Schauer PR et al, N Engl J Med Mar 31. PMID:

32 IMC > 35 kg/m 2 vs IMC < 35 kg/m 2 ?

33 Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21): Intensive medical management = ‘LOOK-AHEAD’ protocol Inclusion IMC kg/m 2, 71 patients de moins de 35 kg/m 2, suivi 1 an

34 Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):

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36 Maggard-Gibbons M et al. JAMA. 2013;309(21):

37 Principaux risques opératoires Anneau gastrique  Complications aiguës : rares 0,5%  Rupture de l’estomac/plaie  Dysfonction du boitier/ Infection  EP  Complications chroniques : fréquentes  Sténose / Dilatation de la néopoche  Glissement de l’anneau 10%  Erosion gastrique / Migration transgastrique 1-3%  Anomalies cathéter / boîtier Sleeve gastrectomy  Fistule/lâchage sur la ligne d’agrafage  Sténose partie basse de l’estomac  EP By pass  Fistule, ulcère et perforation anastomotique 5%  Hémorragie et lésion hépatique  Syndrome occlusif (hernie interne, brides, adhérences)  EP Mortalité périopératoire 0,1 à 1% (selon expertise du centre, technique utilisée, état du patient) Morbidité à un an 5% (anneau) à 25% (DBP) (selon expertise du centre, technique, état du patient)

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39 Principaux risques à moyen ou long terme (hors risques liés à l’intervention) Dénutrition protéique Déficits en micronutriments Déminéralisation osseuse Troubles digestifs Dumping syndrome Hypoglycémies (iatrogènes, fonctionnelles, organiques ?) Lithiase vésiculaire Grossesse non désirée Retentissement psychologique, troubles du comportement alimentaire Perte de poids excessive/excessivement rapide (> 8 kg/mois ?) Stagnation précoce (<12 mois post-anneau, <18 mois post-BPG) Reprise pondérale (20%) environ 20-30% des patients

40 Impact sur la rétinopathie ? Thomas R et al. ADA 2013 Etude rétrospective sur 40 patients Examen ophtalmologique 11 mois avant et 14 mois après chirurgie bariatrique Apparition ou progression de la rétinopathie7/40 (17,5%)(GAJ -151 mg/dl) FO inchangé 28/40 (70%)(GAJ -29 mg/dl) Amélioration des lésions5/40 (12,5%)(GAJ -59 mg/dl) Avant l’interventionAprès l’intervention Absence de RTP n= 26  RTP background n= 4 RTP background n= 9  Aggravation n= 0 RTP modérée n= 1  Aggravation n= 1 RTP préproliférante n= 4  Aggravation n= 2

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43 Octobre 2012

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45 Manchon duodéno-jéjunal (Endobarrier®) Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09 Duodenum proximal EndoBarrier Manchon endoluminal duodéno-jéjunal

46 Efficacité de l’Endobarrier® chez des DT2 en surpoids ou obèses Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP DT2, IMC entre 25 et 35 kg/m 2, HbA 1c moyenne 8,6% sous MET IMC 52 sem *** ***p<0,001 *** IMC (kg/m 2 ) 12 sem Pre op A 52 semaines : HbA 1c : 7,5 ±0,4% (p<0,001) 62,5% des patients ont une HbA 1C < 7% HbA 1c ***p<0, sem *** HbA 1c (%) *** 12 sem Pre op 2 Sensibilité à l’insuline **p<0,01, ***p<0, Preop ** 1 sem ** 12 sem52 sem HOMA-IR ** *** 1 sem *** 12 sem 52 sem Index de Matsuda Preop Index d’insulinosécrétion inchangés


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