LOGES DU PETIT BASSIN ORGANES URINAIRES FEMININS LIGAMENT LARGE

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1 LOGES DU PETIT BASSIN ORGANES URINAIRES FEMININS LIGAMENT LARGE
Anatomie – 22 septembre 2008 Christine Lautridou CHU Caen

2 Loges du petit bassin

3 Loges du petit bassin Généralités: Espace pelvi-sous-péritonéal
Pelvis est limité à la périphérie par des parois musculaires En haut par le péritoine qui le sépare de la cavité abdominale Espace pelvi-sous-péritonéal Entre les parois osseuses et musculaires latérales et inférieures d’une part et la paroi supérieure péritonéale d’autre part Sur la ligne médiane: viscères pelviens Sur les parties latérales: vaisseaux et nerfs du pelvis Contient un tissu cellulo-graisseux

4 Loges du petit bassin Cloisonnement pelvi-sous-péritonéal :
Par des formations cellulo-fibreuses, développées au dépend des vaisseaux = tente vasculaire Au nombre de 5 2 sagittales : lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes de Delbet (art. hypogastriques et brche, du sacrum au pubis) 3 transversales : comprenant d’avant en arrière - aponévrose ombilico-prévésicale (art. ombilico-vésicale) - tente de l’artère génitale ( art vésico-déférentielle ou art. utérine) - tente de l’hémorroïdale moyenne

5 Loges du petit bassin Cloisonnement pelvi-sous-péritonéal :
Lames sagittales 3 loges viscérales crééés par lames transversales

6 Loges du petit bassin Subdivisions de l’espace pelvi-sous-péritonéal :
Les cloisons divisent l’espace en LOGES Les lames sagittales divisent l’espace en 3 régions - une région impaire et médiane: = région viscérale fermée en avant par l’aponévrose ombilico-prévésicale fermée en arrière par le feuillet rétro-rectal - 2 régions latérales: de la face externe des lames à la paroi région des vaisseaux et des nerfs du pelvis

7 Loges du petit bassin Cloisonnement pelvi-sous-péritonéal :
Lames sagittales 3 loges viscérales crééés par lames transversales

8 Loges du petit bassin Divisions des 2 régions par des formations transversales : La région viscérale médiane est Fermée en avant par l’aponévrose ombilico-prévésicale En arr par le feuillet rétro-rectal 3 loges: vésicale en avant génitale moyenne rectale en arrière La région latérale est divisée en plusieurs régions Espace prévésical ou espace de Retzius Espace rétro-rectal Espace pelvi-sous-peritonéal Chez la femme: le ligament large

9 Loges du petit bassin Cloisonnement pelvi-sous-péritonéal : Vessie
Loge génitale Art. iliaque interne Rectum et loge rectale Loges latéro-viscérales Les 3 loges viscérales

10 Loges du petit bassin Espace pelvi-viscéral sous-péritonéal :
Les 2 loges latérales: latéro-viscérales Limites en DH: paroi pelvienne latérale en DD: aponévrose sacro-recto-génito-pubienne de Delbet (tissu cellulo-graisseux et vaisseaux) en ARR: espace pelvi-rectal supérieur en AVT: espace latéro-vésical au milieu: espace latéro-génital chez H: fente entre releveur de l’anus et vésicules séminales chez F: ligament large

11 Loges du petit bassin Espace pelvi-viscéral sous-péritonéal :
Les 2 loges latérales: latéro-viscérales Contenu vaisseaux iliaques internes longé en avant par l’uretère pelvien un segment pelvien et un segment pariétal chez H: contact des vaisseaux iliaques internes chez F: en arr du ligament large longé en arrière par les plexus sacré et honteux

12 Loges du petit bassin La loge postérieure: rétro-rectale :
Limites en ARR: face ant du sacro-coccyx entre les trous sacrés droit et gauche en AVT: face post de l’ampoule rectale LAT: partie post de l’aponévrose sacro-recto-génito-pubienne en BAS: ms releveur de l’anus en HT: non fermée, communication avec rétro-péritoine

13 Loges du petit bassin La loge postérieure: rétro-rectale : Contenu
les pédicules vasculaires: vaisseaux sacrés moyens et latéraux Le syst. nerveux sympathique

14 Loges du petit bassin Loge viscérale : la loge rectale Limites
Occupe la partie la plus postérieure du compartiment viscéral médian du pelvis Limites Paroi postérieure Feuillet fibreux: le fascia rétro-rectal, va du mésosigmoïde en haut, au plancher pelvien en bas constitué par l’accolement du cul-de-sac péritonéal rétro-rectal primitif et par la tente de l’artère hémorroïdale moyenne

15 Loges du petit bassin Loge viscérale : la loge rectale Limites
Occupe la partie la plus postérieure du compartiment viscéral médian du pelvis Limites Paroi antérieure Partie supérieure: formée par le péritoine pelvien 2/3 sup du rectum forme le cul-de sac de Douglas Partie inférieure (sous péritonéale) H: aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers F: cloison recto-vaginale

16 Loges du petit bassin Loge viscérale : la loge rectale Limites
Occupe la partie la plus postérieure du compartiment viscéral médian du pelvis Limites Parois latérales Partie supérieure:gouttières latéro-rectales par le péritoine Partie inférieure formé par la partie postérieure des lames sacro-recto-génito-pubienne Morphologie générale Tube fibreux, fixé en bas au plancher pelvien Fermé en haut par le péritoine Contient le rectum pelvien, ses vaisseaux et ses nerfs

17 Loges du petit bassin Loge viscérale : la loge génitale
Occupe la partie moyenne du compartiment viscéral médian du pelvis Limites en ARR: en bas, espace celluleux =cloison recto-vaginale en haut, péritoine =cul-de-sac de Douglas en AVT: fascia vésico-vaginal (fascia de Halban) en bas plus haut, le péritoine = cul-de-sac vésico-utérin LAT: lames sacro-recto-génito-pubienne en BAS: formé par le plancher pelvien, constitué par les releveurs de l’anus en HT: péritoine, qui recouvre les OGI

18 Loges du petit bassin Loge viscérale : la loge vésicale
Occupe la partie la plus antérieure du compartiment viscéral médian du pelvis Limites en ARR: F: cloison vésico-vaginale H: aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers en AVT: aponévrose ombilico-prévésicale LAT: partie antérieure des lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes en BAS: le plancher pelvien en HT: péritoine

19 Loges du petit bassin Loge viscérale : la loge vésicale Limites
Occupe la partie la plus antérieure du compartiment viscéral médian du pelvis Limites Paroi inférieure Chez H: en avt: lig pubo-vésicaux, oblique d’avt en arr et de bas en haut en arr: lamelle fibreuse inter-vésico-prostatique et encore plus en arr: aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers Chez F: cloison vésico-vaginale = lame de tissu conjonctif provenant des tentes vasculaires des branches de l’iliaque interne

20 Loges du petit bassin Loge viscérale : la loge vésicale Limites
Occupe la partie la plus antérieure du compartiment viscéral médian du pelvis Limites Paroi antérieure Aponévrose ombilico-vésicale = lame cellulo-fibreuse, qui adhère en bas aux ligaments pubo-vésicaux, à l’aponévrose pelvienne et aux lames sacro-recto-génito-pubiennes Parois latérales En bas, formé par partie sup des lames sacro-recto-génito-pubiennes En haut, formé par partie post de l’aponévrose ombilico-prévésicale

21 Loges du petit bassin Loge viscérale : la loge vésicale Limites
Occupe la partie la plus antérieure du compartiment viscéral médian du pelvis Limites Paroi supérieure Péritoine Vessie vide: descend à la face postérieure de la vessie Vessie pleine: elle soulève le péritoine et forme un cul de sac antérieur pré-vésical Contenus La vessie, ses vaisseaux et ses nerfs Partie terminale de l’uretère Chez F: urètre pelvien

22 Organes urinaires féminins vessie urètre

23 Organogénèse vessie et urètre
Est commune à celle du rectum et des OG = malformations 5ème semaine: naissance du septum uro-rectal qui descend dans le cloaque en avant, présence du canal vésico-urétral, qui présente sur la face dorsale, la terminaison des vaisseaux et uretères 7ème semaine: le septum a atteint le cloaque; sinus uro-génital en avant, rectum en arrière

24 Organogénèse vessie et urètre
Est commune à celle du rectum et des OG = malformations Évolution du sinus uro-génital: au final, il comprend 3 parties vésicale: l’ouraque, les conduits mésonéphriques à la face dorsale, qui se séparent des uretères, formation du trigone vésical pelvienne: devient l’urètre pelvien chez la femme phallique: le sillon urétral forme le vestibule urinaire 8. Partie vésicale 9. Partie pelvienne 10. Partie phallique

25 La vessie chez la femme Généralités: Situation: dans la loge vésicale,
Réservoir musculo-membraneux pour l’accumulation des urines Généralités: Situation: dans la loge vésicale, partie antérieure et médiane de la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne et du pubis, en avant de l’utérus et du vagin, au dessus du diaphragme pelvien. Forme = configuration extérieure: piriforme. corps globuleux ou plat, 1 face sup et 2 faces inféro-latérales apex antérieur fundus postérieur col

26 La vessie chez la femme Généralités: Capacité: physiologique: 300 ml
anatomique: 3 litres Dimensions: 6 cm de longueur 5 cm de largeur Structure: 3 tuniques externe: (1) adventice ou fascia; couche conjonctive séreuse: dépendante du péritoine pelvien moyenne: musculeuse: (2) (ou détrusor), constitué de myocytes formée de 3 couches. Profonde ou plexiforme, moyenne de fibres circulaires, et une couche superficielle de fibres longitudinales muqueuse: (4) urothélium(épithélium polymorphe) col vésical: (7) syst constricteur et syst dilatateur vide

27 La vessie chez la femme Moyens de fixité:
Le fascia vésical: recouvre les faces inféro-latérales et le fundus. l’uretère terminal est contenu dans le fascia rétro-vésical (13) Le fascia ombilico-prévésical: (1) en arr, il fusionne avec le fsc vésical (4) en bas, se continue avec le fsc sup du diaphragme uro-génital Les ligaments: ombilical médian (2) vésicaux antérieurs: pubo-vésical (6) vésicaux latéraux génitaux-sacraux vésico-utérin Le diaphragme pelvien et périnée

28 La vessie chez la femme Rapports: Le corps vésical:
Face supérieure: recouverte par le péritoine, pli vésical transverse anses intestinales, grêle appendice colon sigmoïde +/- corps utérin: face antérieure péritoine entre paroi pelvienne et vessie : fosses paravésicales (cul-de-sac vésico-utérin) Face inféro-latérale: recouverte du fascia ombilico-prévésical espace rétro-pubien en avant et paravésical latéralement face inf à 2 cm de la face post de la symphyse face latérales: ms élévateur de l’anus et obturateur, recouvert par fascia pelvien pariétal où chemine nerfs et vaisseaux obturateurs.

29 La vessie chez la femme péritoine apex corps fundus trigone col

30 La vessie chez la femme Rapports: Le fundus vésical: (ou base)
Recouvert par le fascia rétrovésical Marqué par l’abouchement des uretères qui délimitent en haut l’espace rétrotrigonal en haut: répond à la partie supra-vaginale du col utérin par le septum vésico-utérin et trigonale en bas: répond à la paroi vaginale antérieure L’apex: se prolonge par le ligament ombilical médian Le col vésical: répond au ms pubo-vaginal à 20 ou 30 mm de la symphyse pubienne se continue par l’urètre

31 La vessie chez la femme Configuration interne:
Muqueuse lisse chez le jeune, alvéolaire chez le sujet âgé Saillie= colonnes Dépressions= cellules Le trigone vésical: (ou base) forme d’un triangle, délimité par les ostiums urétéraux et urétral Les ostiums urétéraux: post et latéraux, réunis par un bourrelet transversal ( bourrelet inter-urétéral) fentes rouges à 2.5 cm l’un de l’autre 2 à 3 cm en arr de l’ostium urétral L’ostium urétral interne: en avant et en bas La fosse rétro-trigonale: en arr du bourrelet inter-urétéral Le dôme vésical

32 La vessie chez la femme Vascularisation: Les artères:
Les artères vésicales supérieures: (3) 1 à 4 naissent de l’artère ombilicale parois sup et latérales du corps de la V L’artère utérine: (21)par les branches vésico-vaginales et cervico-vaginales partie sup du fundus et du corps Les artères pudendales interne, obturatrice et vaginales: (25, 20, 23) partie inf de la vessie

33 La vessie chez la femme Vascularisation: Les veines:
Le réseau veineux sous-muqueux: fundus forme un plexus trigonal Les veines des parois vésicales: plexus rétro-pubien: en avant, se draine dans les veines pudendale, interne et obturatrice plexus vésicaux: se draine par les veines vésicales dans les veines iliaques internes

34 La vessie chez la femme Vascularisation: Les lymphatiques:
lymphonoeuds paravésicaux, latéro-vésicaux et rétro-vésicaux se drainent dans les lymphonoeuds iliaques externe médiaux, obturateurs, iliaques internes et inter-iliaques Innervation: nerfs proviennent du plexus hypogastrique inférieur et des 3ème et 4ème nerfs sacrés contiennent des neurofibres sympathiques et parasympathiques

35 L’ urètre féminin Généralités:
Conduit musculo-membraneux, situé entre la symphyse pubienne et le vagin Dimensions: 41 mm de longueur 7 mm de diamètre Trajet et direction: du col à la vulve s’ouvre au niveau de la vulve par l’ostium externe de l’urètre, au milieu de la papille urétrale oblique en bas et en avant concave en avant forme un angle de 100° avec la base de la vessie (angle urétro-vésical postérieur) Configuration interne: plis longitudinaux ; la crête urétrale est le pli longitudinal médian et postérieur

36 L’ urètre féminin Rapports et moyens de fixité:
Partie supra-diaphragmatique: prolonge le col en avant: plexus veineux rétro-pubien (2) de chaque côté: ms pubo-vaginal en arr: paroi vaginale postérieure (13) Partie diaphragmatique: en avant et latéral: ms sphincter de l’urètre(6) plus en avant: lig transverse du périnée (6) plus lat: art dorsale Partie infra-diaphragmatique: en avant: plexus veineux de chaque côté: glande para-urétrale en arr: paroi vaginale postérieur

37 L’ urètre féminin Vascularisation-innervation:
Les artères: art vaginales pour urètre supra-diapragmatique art pudendale pour urètre périnéal Les veines: dans les plexus veineux rétro-pubien, vaginal et veines bulbaires Les lymphatiques: lymphonoeuds iliaques externes et internes Les nerfs: plexus hypogastriques inférieur et nerf pudendal

38 L’ urètre féminin Structure et sphincter:
La paroi urétrale: 3 tuniques Muqueuse: épithélium stratifié prismatique (2) Musculaire: fibres longitudinales interne (4) et fibres circulaires externes (5) Adventice: tissu conjonctif lâche (8) Les glandes para-urétrales: (1) au nombre de 2 Le sphincter de l’urètre: Muscle urétro-vaginal Muscle compresseur de l’urètre

39 Le ligament large

40 Le ligament large Généralités : Constitution anatomique :
Cloison fibreuse constituée par 2 feuillets péritonéaux, à la face ant et post de l’utérus En continuité l’un avec l’autre Qui s’adossent l’un à l’autre au niveau des bords latéraux de l’utérus Se dirige vers la paroi latérale du pelvis et deviennent péritoine pariétal pelvien En bas, les 2 feuillets s’écartent l’un de l’autre pour devenir le péritoine pelvien du fond pelvien

41 Le ligament large Morphologie : = Cloison transversale, inclinée en bas, concave en arr Bord interne: fixé sur le bord latéral de l’utérus Bord externe: fixé sur le bord lat de la paroi pelv Bord inférieur: repose sur le plancher pelvien Bord supérieur: libre, sous tendu par la trompe Face antérieure: incliné en bas et en avant Face postérieure: PARTIE INFERIEURE: épaisse, fixe, solidaire de la paroi pelvienne et de la région cervico-isthmique = PARAMETRE PARTIE SUPERIEURE: mince, souple, mobile = MESOMETRE et qui comprend 3 ailerons

42 Le ligament large Mésomètre ou zone des ailerons : Au nombre de 3
De forme triangulaire À base pariétale et à sommet utérin En haut: aileron tubaire ou méso-salpynx contient la trompe, le ligament rond, des reliquats embryologiques, les vaisseaux tubaires, et les nerfs En avant: aileron antérieur ou aileron funiculaire contient le ligament rond, l’artère du lig. Rond, branche de l’artère épigastrique et des lymphatiques En arrière: aileron postérieur ou mésovarium, sous-tendu de DD en DH par le ligament utéro-ovarien, par l’ovaire, par le lig. lombo-ovarien

43 Le ligament large Mésomètre ou zone des ailerons : Rapports
En avant: la vessie, la région obturatrice de la paroi pelvienne, l’orifice profond du canal inguinal En haut: à droite: caecum, appendice à gauche: colon sigmoïde En arrière: cul-de-sac de Douglas En bas: partie inférieur du ligament large En dedans: corps utérin et cul-de-sac vaginal En dehors: paroi pelvienne

44 Le ligament large Paramètre et paravagin: Contenu du paramètre :
Tissu cellulaire L’uretère pelvien (12) L’artère utérine (13) L’artère vaginale longue (10) Les veines du paramètre Les lymphatiques Les nerfs du paramètre

45 Le ligament large Paramètre et paravagin: Rapports
En bas: plancher pelvien, releveur En arrière: ligament utéro-sacré, partie basse du cul-de-sac de Douglas et ampoule rectale En avant: la base vésicale, la face profonde du trou obturateur de la paroi pelvienne En haut: aileron du ligament large En dehors: aponévrose pelvienne et obturateur interne En dedans: isthme utérin et cul-de-sac vaginal

46 Le ligament large Trompe Mésosalpynx Lig rond A et nf obturateur
Vessie Ms piriforme Plexus sacral A rectale moyenne Ovaire A vaginale Mésovarium Uretère pelvien A utérine Espace sous-péritonéal pelvien A ombilicale